以結腸多發潰瘍為表現的腸病型T細胞淋巴瘤1例報道

王彪猛， 張久聰， 劉德科， 陳嘉嶼

蘭州軍區蘭州總醫院消化科，甘肅 蘭州 730050

個案報道

以結腸多發潰瘍為表現的腸病型T細胞淋巴瘤1例報道

王彪猛， 張久聰， 劉德科， 陳嘉嶼

蘭州軍區蘭州總醫院消化科，甘肅 蘭州 730050

腸病型T細胞淋巴瘤(enteropathy associated T-cell lymphoma，EATL)是一種原發于腸道的可能來源于腸道上皮內T淋巴細胞的結外T細胞淋巴瘤，臨床少見，在歐美和亞洲的報道中均僅占全部非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)的不足1%。臨床上該病診斷較為困難，內鏡下表現與腸結核、克羅恩病、腸型白塞病、結腸癌等病變難以區分，臨床上具有較高的誤診、誤治率。近期收治1例EATL患者，通過對該病例診治過程的分析討論，以期提高醫務工作者對該病的重視及認識，避免臨床誤診、誤治。

T細胞淋巴瘤；腸病型；多發潰瘍；結腸

病例 患者，男，29歲。半年前因腹痛、便血就診當地醫院，結腸鏡檢查見結腸多發潰瘍，病檢示(回盲部)：形態學支持潰瘍，邊界見非干酪樣壞死性肉芽組織，診斷“克羅恩病”，給予“柳氮磺吡啶”治療無效。入院4 d前出現高熱，以“克羅恩病”收住我科。查體患者重度營養不良。全身淺表淋巴結未觸及。心肺功能未見異常。腹壁稍緊張，右下腹壓痛，肝脾無腫大，移動性濁音可疑陽性。入院后相關檢查，血常規：WBC 4.26×109/L、N 77%、RBC 2.42×1012/L、HGB 45 g/L、PLT 187×109/L；臨化全項：AST 102 IU/L、ALT 47 IU/L、TP 46.2 g/L、ALB 25.4 g/L、A/G 1.2、ALP 289 IU/L、GGT 113 IU/L、K 3.1 mmol/L、Na 128.5 mmol/L、CL 94.1 mmol/L、CRE 22.6 μmol/L、OSM 249.51 mOSM/L，凝血機制：APTT 41.1 s、PT% 68.9%，ESR 18 mm/h，CRP 3.4 mg/dl，大便隱血(+)，PCT 9.540 ng/ml，IL-6 21 pg/ml，結核抗體、自身抗體系列未見異常。全腹MRI示：(1)肝實質內多發異常信號，考慮膿腫可能性較大(見圖1)；(2)回盲部腸管形態、信號異常，結合病史考慮為炎癥性腸病可能性較大(見圖2)；(3)腹水。給予糖皮質激素、抗感染、止血、輸血、營養支持等治療無效，后發生下消化道大出血，急診結腸鏡檢查見回腸末端黏膜光滑，回盲瓣變形，呈開放狀態，升結腸近回盲部見一巨大深潰瘍，潰瘍邊界黏膜增生明顯，余結腸多發大小不等不規則深潰瘍，部分潰瘍邊界黏膜增生明顯，潰瘍間可見正常黏膜(見圖3～4)。患者轉外科手術，術中見全結腸擴張明顯，回盲部與側腹壁及大網膜粘連，升結腸近回盲部有一巨大潰瘍，大小約6 cm×5 cm，色灰白，質僵硬，侵及漿膜層，結腸旁及腸系膜見腫大淋巴結(見圖5)。肝臟見彌漫性灰白色結節，質硬，無波動感。行右半結腸切除術、肝臟病變活檢術。術后患者因多臟器衰竭病故。術后送檢組織免疫組化：CD68陽性、CK陰性、CD3陽性、CD45RO陽性、CD20陰性、CD79a陰性、GZB陽性。術后病檢：腸病型T細胞淋巴瘤，侵及肝組織(見圖6)。最后診斷：腸病型T細胞淋巴瘤并肝轉移。

圖1 肝臟MRI；圖2 全腹MRI；圖3 回盲瓣；圖4 盲腸；圖5 手術切除標本；圖6 病變組織病理切片 (100×)

討論 1937年O’Farrelly等[1]首次報道了腸道淋巴瘤梗阻所引起的吸收不良。1978年Isaacson等[2]對18例小腸淋巴瘤患者進行研究，發現腫瘤附近的小腸黏膜有絨毛萎縮和濾泡增生，最初認為是“腸道惡性組織細胞增生癥”，后根據T細胞抗原受體基因的重排和T細胞亞型的標記物，得知腫瘤細胞由T細胞衍生而來，故將該腫瘤稱為腸病型T細胞淋巴瘤(enteropathy-associated T cell lymphoma，EATL)[3-4]。EATL屬于非霍奇金淋巴瘤的一個亞型，即結外淋巴瘤，該病最常發生在空腸、回腸，極少見于胃、十二指腸、結腸及消化道以外的部位，可呈節段性分布，表現為多灶性不規則潰瘍。該病致病因素未完全闡明，目前認為和染色體異常、感染、免疫系統異常及其他理化學因素有關。該病臨床表現呈侵襲性，以腹痛、發熱多見，可伴有腹瀉、便血、營養不良，少數見腹塊、消化道梗阻、肝脾腫大和全血細胞減少等。吳斌等[5]研究顯示該病以腹痛、體質量下降、發熱、腹塊、便血和大便習慣改變為主要臨床表現，尤以腸道多發潰瘍伴發熱對診斷有提示作用。本病預后差，Delabie等[6]研究顯示本病中位生存期僅10個月，而在本例中患者在發病后6個月內死亡。

診斷方面，無特異性臨床表現。CT/MRI可顯示病變腸管增厚、狹窄，并可評價病變浸潤范圍和周圍臟器受累情況。18-氟脫氧葡萄糖PET成像在惡性淋巴瘤診斷方面具有較好的臨床應用價值，應韶旭等[7]報道其敏感性為89.7%、特異性為95.5%。內鏡檢查病變多位于回腸末端和盲腸，其次為右半結腸，多呈局限性分布。形態學上表現為息肉型、潰瘍型及彌漫型等形態，但其確診必須依靠病理檢查。由于瘤細胞常在黏膜深層或黏膜下層浸潤性生長，內鏡下活檢常因取材表淺只能觀看到黏膜層的炎性壞死組織而誤診為非特異性炎癥。有時在內鏡下高度懷疑為惡性病變，活檢時只能發現異型性不明顯的瘤細胞，與炎癥反應中增生的淋巴細胞難以鑒別，導致診斷上的困難。免疫組化鑒定增生細胞是否為單克隆起源而確定是否為淋巴瘤。T細胞標記物主要有CD2、CD3、CD7、CD45RO、CD43。PCR技術檢測基因重排以其靈敏、快速等優點受到臨床重視，但由于PCR敏感性過高，容易出現假陽性結果[8]。故在臨床診斷中，強調PCR檢測結果分析與光鏡下組織學改變、免疫組化相結合進行診斷。

鑒別診斷方面，EATL需與下列疾病相鑒別[9-10]：(1)腸黏膜相關淋巴瘤：起源于B細胞，腫瘤性淋巴細胞多沿黏膜下浸潤性生長而致腸壁增厚，黏膜出現不規則隆起，致病變腸段呈彌漫性增厚或息肉樣改變，病變早期黏膜相對完整，晚期因腫瘤浸潤可致黏膜缺血而出現黏膜糜爛、脫落導致潰瘍形成。免疫組化標記為B細胞型低度惡性淋巴瘤；(2)腸白塞病：臨床常伴口腔、外生殖器潰瘍及虹膜炎。病變多發生于回腸末端和盲腸，多表現為多發圓形深潰瘍，潰瘍底部一般不附有白苔，大多<2 cm，但也有直徑2～3 cm。病檢其基本病變為纖維素性壞死性小血管炎與血栓性靜脈炎及周圍炎；(3)腸結核：病變主要位于回盲部和右側結腸，少部分可有直腸、乙狀結腸受累。內鏡主要表現為潰瘍及增殖性改變，伴腸管狹窄和假憩室形成。病變可呈跳躍式表現，兩病灶之間可間隔正常腸黏膜。病變腸黏膜充血、水腫、環形潰瘍，潰瘍邊界呈鼠咬征。活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結核菌可確診；(4)結腸癌：以左半結腸，尤以直腸和乙狀結腸多見。鏡下可表現為隆起型、潰瘍型、浸潤潰瘍型、浸潤型和膠樣型5種類型。活檢找到癌細胞可確診；(5)克羅恩病：病變特點為胃腸道節段性分布的潰瘍性病變。發生于結腸者，病變多位于右半結腸，以回盲部多見。病變腸管腸壁高度水腫，黏膜呈鵝卵石狀外觀，常有裂隙樣潰瘍。組織病理學檢查為非特異性慢性炎癥和非干酪樣壞死性肉芽腫。

本例患者發病初期，根據結腸鏡及病理檢查均考慮診斷為“克羅恩病”，入院后全腹MRI也考慮為炎癥性腸病合并肝膿腫，但給予抗感染、抗炎等藥物治療無效，后因發生下消化道大出血而急診手術，最終根據術后病理檢查結果才確診EATL。可見，臨床EATL與克羅恩病鑒別相當困難[11-12]。

通過該病例的診治過程，我們認為：(1)EATL發病率低，易被忽視，內鏡下病變形態無特征性，與腸結核、克羅恩病、腸型白塞病、結腸癌等病變常難以鑒別，臨床極易誤診、誤治；(2)腸鏡下發現腸道多發潰瘍性病變，需警惕EATL可能，反復、多點、深挖取材病檢，并結合免疫組化及PCR技術有助于明確診斷；(3)鑒于活檢取材組織學檢查不容易確診，往往需結合臨床表現及手術標本進行全面檢查才能診斷，故一旦內鏡結果與病理結果不符時應警惕本病可能，手術是積極而有效的診斷、治療方法。

[1]O’Farrelly C, Feighery C, O’Briain DS, et al. Humoral response to wheat protein in patients with coeliac disease and enteropathy associated T cell lymphoma [J]. Br Med J (Clin Res Ed), 1986, 293(6552): 908-910.

[2]Isaacson P, Wright DH. Intestinal lymphoma associated with malabsorption [J]. Lancet, 1978, 1(8055): 67-70.

[3]V G, Kudva R, Amprayil AJ. Enteropathy associated T cell lymphoma-a case report of an uncommon extranodal T cell lymphoma [J]. J Clin Diagn Res, 2014, 8(10): FD10-FD12.

[4]Pun AH, Kasmeridis H, Rieger N, et al. Enteropathy associated T-cell lymphoma presenting with multiple episodes of small bowel haemorrhage and perforation [J]. J Surg Case Rep, 2014, 2014(3). pii: rju013.

[5]Wu B, Wen W, He HC, et al. Primary colorectal malignant lymphoma: a report on clinical, endoscopic and pathologic features [J]. Chin J Dig Endosc, 2000, 17(1): 11-14. 吳斌, 溫文, 何懷純, 等. 原發性大腸惡性淋巴瘤臨床、內鏡與病理特點[J]. 中華消化內鏡雜志, 2000, 17(1): 11-14.

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[7]Ying SX, Lin GW, Guan YH, et al. Utility of 18F-DG PET in diagnosis and staging of lymphoma [J]. Shanghai Med J, 2002, 25(3): 146-149. 應韶旭, 林果為, 管一暉, 等. 18F-DG PET顯像在惡性淋巴瘤診斷和分期中的價值[J]. 上海醫學雜志, 2002, 25(3): 146-149.

[8]Guan B, Zhou XJ. The strategy of immunohistochemisty antibodies in the pathological diagnosis of lymphoma [J]. Chin J Clin Exp Pathol, 2011, 27(1): 1-9. 官兵, 周曉軍. 淋巴瘤病理診斷常用免疫組化抗體的選擇策略[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2011, 27(1): 1-9.

[9]Isaacson PG. Coeliac disease and malignancy [J]. Lancet, 1983, 1(8330): 938.

[10]Isaacson PG, O’Connor NT, Spencer J, et al. Malignant histiocytosis of the intestine: a T-cell lymphoma [J]. Lancet, 1985, 2(8457): 688-691.

[11]Jiao G, Zheng Z, Jiang K, et al. Enteropathy-associated T-cell lymphoma presenting with gastrointestinal tract symptoms: a report of two cases and review of diagnostic challenges and clinicopathological correlation [J]. Oncol Lett, 2014, 8(1): 91-94.

[12]Kikuma K, Yamada K, Nakamura S, et al. Detailed clinicopathological characteristics and possible lymphomagenesis of type II intestinal enteropathy-associated T-cell lymphoma in Japan [J]. Hum Pathol, 2014, 45(6): 1276-1284.

(責任編輯：李 健)

Enteropathy associated T-cell lymphoma presenting with multi ulcers in colon: one case report

WANG Biaomeng, ZHANG Jiucong, LIU Deke, CHEN Jiayu

Department of Gastroenterology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China

Enteropathy associated T-cell lymphoma (EATL) is an extranodal T cell lymphoma which may be originated from intestinal intraepithelial T lymphocytes. EATL is rarely seen in clinical practice, the incidence rate only accounts for less than 1% of all non Hodgkin’s lymphoma (NHL) in Europe, United States and Asia. The disease is difficult to diagnose because of the clinical manifestations and the endoscopic performances are difficult to distinguish from intestinal tuberculosis, Crohn’s disease, intestinal Behcet’s disease and colon cancer, which lead to high rates of misdiagnosis. A patient with EATL was treated in this article to improve the understanding of the disease, to avoid the clinical misdiagnosis through the analysis of the process of diagnosis and treatment.

T-cell lymphoma; Enteropathy associated; Multi ulcers; Colon

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.012

國家自然科學基金(81500454)；蘭州軍區醫藥衛生科研項目(CLZ15JA02)

王彪猛，主治醫師，研究方向：重癥消化道疾病的診治。E-mail：wangbm1972@163.com

陳嘉嶼，碩士，主任醫師，研究方向：消化性疾病基礎與臨床研究。E-mail：chenjiayu65@163.com

R574.62

B

1006-5709(2016)01-0050-03

2015-01-20