血清腹水白蛋白梯度的臨床應用進展

鄧 念，申 昊，鐘 立，茍菊花，張秉強

重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶 400016

血清腹水白蛋白梯度的臨床應用進展

鄧 念，申 昊，鐘 立，茍菊花，張秉強

重慶醫科大學附屬第一醫院消化內科，重慶 400016

血清腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)是血清白蛋白與同日內測得的腹水白蛋白之間的差值，是間接反映門靜脈壓力的指標。以SAAG≥11 g/L和SAAG<11 g/L將腹水分為門脈高壓性和非門脈高壓性，可用于腹水的病因診斷。近年來研究表明，SAAG在預測食管靜脈曲張和肝性腦病的嚴重程度方面有一定的價值。

血清腹水白蛋白梯度；腹水；食管靜脈曲張；肝性腦病

腹水是臨床常見的病理現象，因其病因多樣，臨床診斷相對困難。我國腹水的常見病因為肝硬化、惡性腫瘤和結核性腹膜炎，其中肝硬化居首位[1]。傳統上根據腹水總蛋白(AFTP)將腹水分為滲出性和漏出性兩大類。但由于AFTP受多因素影響，對腹水病因診斷有一定的局限性。因此對腹水診斷有幫助的新的指標血清腹水白蛋白梯度(serum ascites albumin gradient，SAAG)被提出。

1 血清腹水白蛋白概念的提出

Hoefs[2]于1978年首先提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內測得的AFTP之間的差值，認為該指標能夠較真實的反映門靜脈壓力，提高腹水診斷的準確性。其理論基礎是Starling理論：血漿與腹水膠體滲透壓之差等于門脈毛細血管壓與腹腔流體靜壓之差。由于白蛋白是維持膠體滲透壓的主要因素，故血管內外的SAAG可以間接反映靜水壓差(即門脈壓力)。

SAAG與門靜脈壓力呈正相關，而與血清球蛋白濃度呈負相關，且只有當血清球蛋白在30～50 g/L時，SAAG才能較為準確地反映門靜脈壓力，因此當SAAG在9～14 g/L時，而球蛋白不在30～50 g/L時則需要使用經球蛋白校正的SAAG才能正確反映門靜脈壓。公式為：校正SAAG=0.16×[血清球蛋白濃度(g/dl)+2.5]×SAAG[3]。后續研究也通過直接測定門靜脈壓力的血流動力學指標證實了SAAG與門靜脈壓力呈線性相關[4]。同一患者的門脈壓力相對穩定，已有文獻報道SAAG在患者攝入鹽、輸注白蛋白、使用利尿劑及治療性腹腔穿刺前后沒有或僅有細微的變化[3，5]。

通過對15例門脈高壓性腹水患者行經頸靜脈肝內靜脈分流術(TIPS)前后的SAAG水平及門靜脈壓力對比，門體壓力梯度(portosystemic gradients，PSG)術前為(21±9.2)mmHg，術后為(11±6.3)mmHg，SAAG術前為(19±5)g/L，術后6 h、24 h分別為(17±5)g/L、(14±4)g/L，進一步證實了SAAG與門靜脈壓力的關系[6]。

宿冬遠[5]的研究建議用SAAG≥11 g/L和<11 g/L將腹水分為高梯度性和低梯度性，即門脈高壓性和非門脈高壓性，其對腹水病因診斷的準確率為98%，遠遠高于由AFTP定義的滲、漏出概念診斷的準確率。也明顯高于腹水乳酸脫氫酶、腹水血清總蛋白比值、腹水血清膽紅素比值、腹水血清乳酸脫氫酶比值等其他指標對腹水病因診斷的準確性。

SAAG的測定須注意：(1)血清標本和腹水標本最好在同天或同時取樣檢測；(2)低血壓時由于門脈壓降低測定不一定精確；(3)當SAAG在11 g/L左右時，需反復測定。

2 SAAG的臨床應用

2.1 腹水的病因診斷

2.1.1 診斷門脈高壓：門脈高壓是指門靜脈血流受阻和(或)血流量增加，致門靜脈及其分支血管內壓力升高，門脈高壓時，血管內與腹腔流體靜壓差增大使液體從毛細血管進入腹腔建立新的平衡，血漿與腹水膠體滲透壓之差增大，導致高SAAG腹水。

高SAAG腹水見于肝硬化、酒精性肝炎、心源性腹水、布-加綜合征、爆發性肝衰竭、門靜脈血栓、肝廣泛轉移性癌、靜脈閉塞性疾病、妊娠脂肪肝、黏液性水腫等。最常見于肝硬化，以SAAG≥11 g/L診斷門靜脈高壓性腹水的敏感性為97%，特異性95%，總體準確率96%[7]。

2.1.2 診斷非門靜脈高壓性腹水：非門靜脈高壓性腹水見于腹腔惡性腫瘤、結核性腹水、膽源性腹水、胰源性腹水、腎病綜合征、結締組織疾病所致的漿膜炎等。低SAAG腹水最常見的原因為腹腔惡性腫瘤及結核性腹膜炎。

診斷惡性腫瘤性腹水：惡性腫瘤性腹水由于腫瘤細胞轉移或種植于腹膜或腹腔，使腹膜的微血管通透性增高及腫塊壓迫使蛋白質等大分子滲出增多，AFTP含量增多，致低SAAG。原發性肝癌是在乙肝后肝硬化基礎上發生的，雖然屬惡性腫瘤，仍為高SAAG性腹水。以SAAG<11 g/L診斷非肝癌腹腔惡性腫瘤性腹水的敏感性為62.1%～88%，特異性為84%～98.9%，準確性為86%～90.2%[8]。腹腔惡性腫瘤患者出現高SAAG的另一種可能就是合并慢性肝病。故SAAG鑒別肝硬化與原發性肝癌或肝轉移癌無價值。近年來腹水膽固醇作為支持惡性腹水的診斷指標也受到關注，以腹水膽固醇>70 mg/dl診斷惡性腹水特異性100%，有效性94%，被認為是優于SAAG診斷惡性腹水的指標[8]。

診斷結核性腹膜炎：結核性腹水的形成是結核病灶的炎性滲出。故存在高腹水總蛋白和低SAAG，對所有不合并慢性肝病的結核性腹膜炎患者均有SAAG<11 g/L，以SAAG<11 g/L為界值診斷結核性腹膜炎的敏感性為92%～96.6%，但特異性較低為65.5%～74.4%，準確率為69.9%～89.4%[9]。因結核性腹膜炎腹水中蛋白濃度增高，當合并慢性肝病時SAAG值可≥11 g/L，易使診斷困難。

2.1.3 少見病因所致腹水SAAG值：甲狀腺功能低下：甲減產生腹水在甲減患者中發生率<4%[10]，個別病例漿膜腔積液可能是首發或唯一癥狀。甲減產生腹水的確切機理未明。通過對1932年-1982年21篇報道甲減所致腹水的文獻回顧分析，其平均SAAG為17 g/L，平均腹水總蛋白為38 g/L[11]。故建議甲減腹水為高SAAG(≥11 g/L)，高腹水總蛋白(>25 g/L)。通過文獻回顧對11個黏液水腫性腹水病例分析發現，SAAG范圍為8～23 g/L,平均為15 g/L[12]。因此對于臨床所見高SAAG腹水，在排除其他病因后，需想到甲狀腺功能低下所致腹水。

腎源性腹水：腎源性腹水發病機制尚不明確，腎源性腹水可見于糖尿病、高血壓、系統性紅斑狼瘡、鏈球菌感染等原因所致的腎臟損害，Han等[13]對16例腎源性腹水患者的分析平均SAAG為9.9 g/L(5～20 g/L)，及對1970年-1987年140例腎源性腹水的回顧可見平均SAAG為9 g/L(2～12 g/L)，故建議腎源性表現為低SAAG(<11 g/L)。

心源性腹水：腹水病因中約3%由心臟疾病引起，即心源性腹水。心源性腹水是體循環回流障礙的表現之一，靜脈內靜水壓力的增高，是導致水分向組織間液遷移、引起隱性浮腫(體質量增加)、低垂部位可凹性浮腫、體腔積液的主要原因。因其存在門脈高壓，通常表現為高SAAG(≥11 g/L)[5]。

2.2 預測食管-胃底靜脈曲張破裂出血食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化最常見的并發癥之一，可見于50%的肝硬化患者，其引起出血的年發生率為5%～15%[14]。門脈高壓是肝硬化患者發生食管胃靜脈曲張的直接原因，臨床上常通過測量肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)來反映門靜脈壓力，HVPG>10 mmHg對發生食管靜脈曲張有強預測價值[15]。決定食管胃靜脈曲張發生破裂出血的主要因素是曲張靜脈的管壁張力，管壁張力主要與血管管徑和HVPG有關[14]。

SAAG值反映門靜脈壓力的高低，則可能預測食管胃靜脈曲張嚴重程度，國內外已有研究顯示其對食管靜脈曲張的出血風險具有較好的預測價值，Demirel等[16]的研究提示SAAG>20 g/L的肝硬化患者均出現食管靜脈曲張。國內也有研究表明當SAAG取值為20.5 g/L時是診斷中重度食管靜脈曲張的最佳界值，此時敏感度為87.1%，特異度為83.3%[17]。

2.3 與肝功能的關系及對肝性腦病嚴重程度的預測肝性腦病的誘因較多，其中肝功能受損嚴重程度與肝性腦病的發生及預后密切相關。張汝建等[18]研究根據Child-Pugh改良計分法對65例肝硬化腹水患者進行A、B、C分級，測量其SAAG隨Child-Pugh肝功能評分的增加逐漸升高，提示肝硬化腹水患者SAAG升高的程度與Child-Pugh改良計分法獲得的肝功能減退程度密切相關。

近年來有研究表明肝硬化失代償期的患者中，發生Ⅱ級肝性腦病患者的SAAG較Ⅰ級肝性腦病的明顯升高，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。發生Ⅲ級以上肝性腦病患者的SAAG較Ⅱ級肝性腦病的又有明顯升高，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。提示SAAG的升高與肝功能的障礙及肝性腦病的程度有密切關系。高SAAG常預示患者肝性腦病的程度較重，尤其是SAAG>20 g/L以上，更要注意嚴重的肝性腦病發生及較差的預后[19]。

2.4 與門脈高壓性胃病的關系門脈高壓性胃病是肝硬化的重要并發癥之一，大多數學者認為，門靜脈高壓引起血流動力學改變是其主要原因[20]，因此有研究表明[21]SAAG值升高時門脈高壓性胃病的發病率增加，其病情也加重，以SAAG>18.57 g/L為界值可預測門脈高壓性胃病的發生。

綜上所述，在判斷腹水的病因上，根據SAAG將腹水分為高梯度性或低梯度性，即門脈高壓性或非門脈高壓性，也有助于提示其相應的病因。SAAG在門脈高壓性腹水的診斷中較其他指標更合理和準確，但在結核性及惡性腹水的診斷中，需與其他腹水相關指標共同使用，以最大限度提高診斷的準確率[5]。近年來有學者提出以12.5 g/L作為閾值區分門脈高壓，可獲得更高的敏感性99.2%，特異性95.1%及準確率97.65%[21]，其價值還需長期臨床實踐證實。

因SAAG能較準確地反映門脈壓力，可作為簡易的方法，預測食管靜脈曲張程度和評估曲張靜脈破裂風險，在肝性腦病嚴重程度和門脈高壓性胃病的預測中也有一定的價值。

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(責任編輯：王全楚)

Clinical application of serum ascites albumin gradient

DENG Nian, SHEN Hao, ZHONG Li, GOU Juhua, ZHANG Bingqiang

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China

Serum ascites albumin gradient (SAAG) was defined as the difference between serum ascites albumin and ascetic fluid albumin on the same day. It is an indirect parameter which reflected the portal vein pressure. SAAG≥11 g/L and SAAG<11 g/L were used to distinguish portal-hypertension-related ascites and non-portal-hypertension-related ascites. Studies in recent years show that SAAG is valuable in predicting the degree of esophageal varices and hepatic encephalopathy.

Serum ascites albumin gradient; Ascites; Esophageal varices; Hepatic encephalapathy

重慶市自然科學基金(CSTC，2011BB5123)

鄧念，碩士，研究方向：腹水的診斷。E-mail：dengnian6426@sina.com

張秉強，博士，副教授，研究生導師，研究方向：乙肝病毒基因治療、肝癌發病機制、肝干細胞分化調控和Wnt信號通路等，擅長內鏡下的各種手術治療，特別是胰腺疾病的ERCP術。E-mail：zhbingqiang@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.01.032

R57

A

1006-5709(2016)01-0115-03

2014-12-10