經皮內鏡腰椎間盤髓核摘除術對男性腰椎間盤突出癥患者勃起功能恢復的研究

文 偉龍 游張元豐楊小軍

黎 舵1程嘉豪1葛成國1徐光勇1張唯力1*

1. 重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科（重慶 400010）；2. 重慶醫科大學附屬第二醫院骨科

經皮內鏡腰椎間盤髓核摘除術對男性腰椎間盤突出癥患者勃起功能恢復的研究

文 偉1龍 游2張元豐1楊小軍1

黎 舵1程嘉豪1葛成國1徐光勇1張唯力1*

1. 重慶醫科大學附屬第二醫院泌尿外科（重慶 400010）；2. 重慶醫科大學附屬第二醫院骨科

目的 研究男性腰椎間盤突出癥勃起功能障礙患者能否通過手術治療改善其陰莖勃起功能。方法 將2014年9月至2015年9月期間在我院骨科病區行椎間盤突出手術治療的男性患者按照納入與排除標準進行篩選，再將篩選后的患者按其年齡進行分組，分為青年組（＜40歲）、中年組（40~59歲）以及老年組（≥60歲），再將3組患者分別進行編號，每組分別通過隨機序列發生器抽取20例患者進行問卷調查隨訪。問卷使用腰椎功能JOA評分表、國際勃起功能簡化量表（IIEF-5）、疼痛視覺模擬評分法評價量表（VAS）、焦慮和抑郁自評量表（SAS/ SDS)，記錄和評價患者手術前后各項指標的變化情況，并進行統計學分析。結果 60例患者均得到問卷調查隨訪，隨訪時間為12~15個月，平均（13.4±1.4）月，整個隨訪期間患者無相同節段椎間盤突出復發及其他嚴重并發癥的出現。3組患者術后JOA評分均較術前升高（P均＜0.05），腰椎功能優良率亦較術前提升（P均＜0.05）。3組患者術后12個月勃起功能均得到改善，ED患病率均較術前明顯降低（P均＜0.05），IIEF-5評分分別由術前的 （15.23±1.32）、（12.55±2.24）、（11.15±2.13）上升至術后12個月的（23.43±2.07）、（20.32±3.23）、（18.41±3.19），且差異均具有統計學意義（P＜0.05）。其中以青年組勃起功能改善最為顯著，優于其余兩組。但在老年組，術后6個月時，其IIEF-5及ED患病率均與術前無明顯差異（P均＞0.05），而焦慮抑郁評分和患病率卻較術前增高（P均＜0.05）。輔以心理治療后，在術后12個月，老年組患者焦慮抑郁評分和患病率均較術后6個月下降（P均＜0.05），ED患病率也開始較術前下降（P＜0.05）。結論 椎間盤突出癥與男性陰莖勃起功能障礙關系密切，針對病因的減壓手術治療對男性患者（特別是青年男性患者）勃起功能的改善意義重大。術后的焦慮抑郁等情緒影響患者勃起功能的恢復，術后通過心理治療可緩解患者的焦慮和抑郁情況，幫助患者性功能盡快恢復。

勃起功能障礙; 椎間盤移位; 腹腔鏡檢查

如今，腰椎間盤突出癥（lumber intervertebral disc herniation，LDH）是成年男性多見和常發病[1]，而臨床工作中醫師關注的重點多為患者的腰腿疼痛程度及下肢運動感覺功能障礙，對于男性患者腰椎間盤突出癥引起的陰莖勃起功能障礙多作為臨床伴隨癥狀未得到充分關注，而據研究表明腰椎間盤突出癥男性患者多有不同程度的勃起功能障礙[2]，患者精神上為此感到焦慮、緊張。為研究針對病因的椎間盤突出手術治療能否改善男性患者的陰莖勃起功能障礙，我們于2014年9月至2015年9月期間，將在我院骨科病區行經皮內鏡腰椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）治療的男性患者進行篩選，隨機選取了其中60例進行研究。該手術通過微創的方式摘除突（脫）出或游離的椎間盤組織以達到神經根充分減壓[3]。主要采取問卷調查的方式對其術前、術后的腰椎功能、勃起功能等相關指標進行評估和對比研究，現報告如下。

對象與方法

一、一般資料

將2014年9月至2015年9月期間在我院骨科病區行椎間盤突出手術治療的男性患者按照納入與排除標準進行篩選后，按年齡分組并隨機選取了其中的60例患者，年齡20~73歲，平均年齡約為（47.1±10.5）歲，隨訪時間為12~15個月，平均（13.4±1.4）個月。

1. 納入標準：有固定性伴侶及患LDH后有6個月及以上的性生活史，患者IIEF-5評分均有不同程度的下降；性激素水平處于正常范圍內；無糖尿病或有糖尿病但無周圍神經病變；美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級≤Ⅱ級；無高血壓或血壓控制良好者；無精神病史及精神病家族史；無會陰部神經損傷史；近期未服用對勃起功能有明顯影響的藥物；陰莖及睪丸發育正常。

2. 排除標準：既往頸腰椎手術史者；有盆腔自主神經叢損傷患者；壓迫馬尾神經出現肛門會陰區感覺異常者；術后出現嚴重并發癥者；不愿意配合試驗者；手術前3~6個月內無性生活史者；喪偶或無固定性伴侶者；生殖系統畸形；患嚴重的心腦疾患者。

二、方法

（一）臨床分組

將所有符合要求的患者按年齡分組，分為青年組（＜40歲）、中年組（40~59歲）以及老年組（≥60歲），再將3組患者分別進行編號，每組分別通過隨機序列發生器抽取20例患者。

（二）問卷調查

選取手術前、術后6個月及術后12個月這3個時間點對所選患者進行問卷調查（門診或電話隨訪），通過日本骨科協會腰椎評估治療分數（腰椎JOA評分表）及視覺模擬評分法（VAS）的疼痛評分量表了解患者術后腰椎間盤功能恢復情況及腰腿疼痛改善情況，通過國際勃起功能簡化量表（IIEF-5）評估患者陰莖勃起功能的變化，通過焦慮和抑郁自評量表（SAS/SDS）了解患者心理狀態的改變。此間，由骨科和泌尿外科醫生共同協作完成對量表的解釋和統計工作，患者不知道其最后的得分情況。

（三）心功能分級及問卷評分標準說明

1. NYHA心功能分級：Ⅰ級 患者的體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級 患者的體力活動輕度受限制。休息時無癥狀，一般體力活動引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級 患者體力活動明顯受限制。休息時無癥狀，但小于一般體力活動即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級 患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰癥狀，體力活動后加重。

2. JOA評分：主要包括患者的主觀癥狀評分（腰背部及腿部疼痛評分，步態評分，共9分），臨床癥狀評分（感覺及運動障礙評分，直腿抬高試驗情況評分，共9分），日常生活受限度評分（日常生活中行走、坐位、平臥翻身等情況評分，共14分），膀胱功能評分（膀胱排尿情況，-6~0分）。滿分29分，差：＜10分；中度：10~15分；良好：16~24分；優：25~29分。

3. IIEF-5評分：根據患者術前6個月內及術后的性生活的情況進行評分，主要包含勃起的自信程度、勃起后陰莖能插入陰道的次數、陰莖插入陰道維持勃起的情況、維持勃起直到完成性交的次數、得到性滿足的次數，每項0~5分。總分25分，無ED：≥22分；輕度：12分~21分；中度：8分~11分；重度：5分~7分。

4. VAS評分：疼痛視覺模擬評分，共10分。無痛：0分；有輕微的疼痛，患者能忍受：0~3分；患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受：4~6分；患者有漸強烈的疼痛，不能忍受：7~10分。

5. SAS評分：通過對患者焦慮心理狀態及焦慮可能引起的軀體癥狀進行評分，共20項問題，總分80分。無焦慮：＜50分，輕度：50~59分；中度：60~69分，重度：≥70分。

6. SDS評分：通過對患者抑郁心理的狀況及抑郁可能引起的軀體癥狀和行為進行評分。共20項問題，總分80分。無抑郁：＜53分，輕度：53~62分；中度：63~72分，重度：＞72分。

（四）手術方式及術后指導

60例患者的手術方式均為PELD，術后囑患者臥床休息，在佩戴腰圍保護脊柱的情況下開始逐漸下床活動，手術后3個月患者逐漸開始進行性生活。術后6個月進行問卷調查時，根據患者的SAS/SDS評分來評估其焦慮和抑郁情況，對其中部分焦慮和抑郁患者予以心理疏導，引導患者了解疾病的性質，消除患者的疑惑，樹立健康生活的信心，消除因性交失敗而產生的心理恐懼與焦慮。

三、統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析，分別將患者術后6個月及術后12個月的各項指標與術前進行比較，其中計量資料的前后對比采取配對t檢驗，計數資料的前后對比采取卡方檢驗，將P＜0.05定義為差異具有統計學意義。

結 果

60例病例全部取得隨訪，平均隨訪時間（13.4±1.4）個月，整個隨訪過程中患者無血管、神經損傷，椎間盤突出癥復發及其他嚴重并發癥的出現。

一、基線資料的比較

3組患者基線資料（包括年齡、體質量、病程等）見表1，除年齡的差異具有統計學意義（P＜0.05）外，其余基線資料比較差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1 3組患者的基線資料

二、問卷評分比較

3組患者的各項評分情況：由表2可見，3組患者術后的JOA評分均較術前明顯升高，且差異均有統計學意義（P均＜0.05）。青年組及中年組術后的IIEF-5評分均高于術前，且差異均有統計學意義（P均＜0.05）；而老年組則是術后6個月的IIEF-5評分稍低于術前，但差異無統計學意義（P均＞0.05），術后12個月的IIEF-5評分明顯高于術前，差異具有統計學意義（P＜0.05）。青年組及中年組術后的SAS、SDS評分低于術前，且差異均有統計學意義（P均＜0.05）；而老年組則是術后6個月的SAS、SDS評分較術前明顯升高，且差異有統計學意義（P＜0.05），其術后12個月的SAS、SDS評分又較術前稍降低，但此差異并沒有統計學意義（P＞0.05）。3組患者術后的VAS評分均明顯低于術前，且差異均具有統計學意義（P均＜0.05）。

表2 手術前后患者JOA、IIEF-5、SAS-SDS和VAS評分情況（±s，分）

表2 手術前后患者JOA、IIEF-5、SAS-SDS和VAS評分情況（±s，分）

與術前比較，*：P＜0.05

分組 評分項目 術前 術后6個月 12個月青年組 JOA 11.02±2.24 24.42±3.17*26.40±3.47*中年組 10.33±1.75 21.69±2.29*23.17±2.15*老年組 10.17±2.17 20.42±3.14*21.34±2.87*青年組 IIEF-5 15.23±1.32 22.61±1.93*23.43±2.07*中年組 12.55±2.24 19.34±3.51*20.32±3.23*老年組 11.15±2.13 10.13±1.72 18.41±3.19*青年組 SAS 53.31±4.14 41.27±3.77*40.12±3.57*中年組 57.88±5.61 43.13±4.66*41.14±4.57*老年組 53.12±4.27 64.43±6.24*52.54±4.41青年組 SDS 57.42±3.31 48.12±3.45*46.14±4.57*中年組 57.34±5.15 51.33±4.97*50.11±4.58*老年組 54.45±3.55 66.15±5.67*53.09±5.38青年組 VAS 6.33±2.07 2.12±0.91*1.24±0.81*中年組 6.13±3.01 3.15±1.12*1.68±0.88*老年組 5.61±2.15 3.34±1.14*1.74±0.72*

三、改善情況的比較

由表3可見不同年齡組患者術后改善程度。腰椎功能的改善程度，將腰椎功能評級為優及良的患者人數（所占百分比）定義為優良數（率），并分別將術后6個月及12個月的情況與術前作對比。將術后6個月與術前比較，3組患者優良率均明顯高于術前，且差異具有統計學意義（P均＜0.05）。術后12個月與術前比較，3組患者優良率均明顯高于術前，且差異具有統計學意義（P均＜0.05）。

由表4可見不同年齡組患者術前及術后ED程度的比較。將無ED患者人數（所占百分比）定義為無病數（率），其余定義為患病數（率），并將術后6個月及12個月的情況與術前作對比。在術后6個月時，青年組和中年組患病率明顯較術前減少，且差異具有統計學意義（P均＜0.05），而老年組患病率與術前并無明顯變化，且差異無統計學意義（P＞0.05）。而在術后12個月，3組患者患病率均明顯低于術前，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

表3 術前術后腰椎功能改善程度n(%)

表4 術前術后ED程度n(%)

由表5可見不同年齡組患者術前及術后焦慮及抑郁程度的比較。將無焦慮及抑郁人數定義為無病數（率），其余定義為患病數（率），分別將術后6個月及12個月的情況與術前作對比。術后6個月時，青年組和中年組焦慮及抑郁患病率明顯較術前減少，且差異具有統計學意義（P均＜0.05），而老年組患病率較術前明顯增多，且差異有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月時，青年組和中年組患病率仍明顯較術前減少，且差異具有統計學意義（P均＜0.05），而老年組患病率較術前無明顯變化，差異無統計學意義（P＞0.05）。 再將老年組術后12個月的患病率與術后6個月作比較，發現術后12個月的患病率均明顯較術后6個月減少，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。

討 論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的疾病，我們在臨床上觀察到許多腰椎間盤突出癥的男性患者常同時伴有不同程度的勃起功能障礙，嚴重影響了其生活質量[4]。隨著現代醫療水平的不斷發展，針對病因的減壓手術治療已成為目前LDH最主要的治療手段[5]。其中，PELD是目前在臨床上廣泛使用的手術方式之一[6]，與傳統的開放手術比較，PELD手術具有手術創傷小，患者對手術耐受性好，并且不會影響到腰椎重要的骨關節及韌帶結構，在解除壓迫癥狀的同時保持了腰椎的穩定性[7]。我們在研究60例患者中發現，青年組及中年組患者術后的IIEF-5評分均高于術前，ED患病率均低于術前，且均具有統計學差異（P＜0.05），說明了中青年組的患者術后勃起功能均較術前得到明顯改善，其中以青年組改善程度最為顯著（見表2及表4）。而老年組術后6個月的IIEF-5評分及ED患病率較術前比較無明顯改變（P均＞0.05），而到術后12個月開始的IIEF-5評分較術前明顯升高，患病率也較術前下降，且差異均具有統計學意義（P＜0.05），針對上述情況，我們從術后脊柱功能情況、術后疼痛、性交體位的受限、術后心理狀態的改變以及勃起的解剖基礎等方面作出了如下分析。

表5 術前術后焦慮和抑郁的程度n(%)

慢性腰背疼痛和脊柱活動受限是LDH患者最主要的臨床癥狀，患者入院行手術治療的最主要目的即緩解疼痛和活動受限[8]。通過研究發現，大多數LDH患者無法完成常見的性交姿勢（如男上位勢、側位勢、女坐位勢、男站位勢、女站位勢等），少數僅能通過側位勢勉強進行性生活[9]。在性生活過程中同時還伴有腰背疼痛的加重，使患者對性生活產生恐懼。我們通過對患者的問卷調查發現，術前患者的SAS/SDS評分均較高，許多患者對疼痛帶給他們生活和工作的困擾，表現出了不同程度的焦慮和抑郁，從研究調查的60名患者術后6個月與12個月的各項評分分別較術前對比，術后JOA評分升高，同時疼痛評分（VAS）評分下降（P均＜0.05）（見表2），而且3組患者術后6個月及12個月腰椎功能優良率也明顯高于術前（P均＜0.05）（見表3）。表明了通過PELD手術治療，3組患者的脊柱功能和腰背疼痛均得到了明顯的改善，而伴隨著性生活體位不受限和疼痛的改善，青年組和中年組的術后焦慮和抑郁評分以及患病率較術前均出現明顯下降（P均＜0.05）（見表2及表5），IIEF-5評分同時也得到明顯上升，ED患病率也較術前下降（P均＜0.05）（見表2及表4），表明了焦慮和抑郁等不良心理情緒與心理性ED有著密不可分的關系。在我們的研究中，通過對表2和表4的數據分析，還發現老年組患者術后6個月的IIEF-5評分及ED患病率與術前進行對比并無明顯改變，差異均無統計學意義（P均＞0.05），對表2和表5的統計分析，發現同時其SAS/SDS評分在術后6個月較術前有顯著升高，差異具有統計學意義（P均＜0.05）。我們通過調查發現老年組患者較多擔心手術后遺癥及手術費用對其產生的經濟壓力，從而出現不同程度的焦慮和抑郁，而患者的焦慮和抑郁情緒能導致勃起功能下降[10]，又使患者在面對性生活時失去自信，加重患者抑郁焦慮情況，造成惡性循環[11]，妨礙了患者勃起功能的恢復，我們術后6個月隨訪時對這部分患者給予心理輔導干預后，在術后12個月的問卷調查中，其SAS/SDS評分明顯及患病率較術前無明顯差別（P均＞0.05），均低于術后6月（P＜0.05），表明了患者焦慮及抑郁情況得到了改善。同時，其術后12個月IIEF-5評分得到了明顯升高，ED患病率也較術前降低，差異均具有統計學意義（P均＜0.05），表明了患者焦慮抑郁情況改善后，ED情況也隨之改善，這也進一步證實了心理因素妨礙了老年組男性勃起功能的恢復[12]。

脊髓的S2~S4 段傳出的副交感神經在盆腔參與構成盆神經叢，并伴隨陰莖動脈進入海綿體，為陰莖海綿體組織勃起神經[13]。在視、聽、嗅、觸和幻覺的刺激下，中樞神經系統發出性沖動，脊髓的S2~S4 段傳出的副交感神經通過釋放的神經遞質乙酰膽堿，一方面抑制去甲腎上腺素的釋放來降低交感神經興奮性，另一方面促使陰莖血管內皮系統釋放內皮源性松弛因子等物質促進血管平滑肌松弛，大量血液流入陰莖動脈及海綿體，從而促使陰莖勃起[14]。當椎間盤突出引起椎管內容積下降時，壓迫脊髓神經，進而造成男性勃起功能的神經解剖基礎受損，導致陰莖勃起的反射弧發生傳導障礙[15]。通過對腰椎間盤突出癥患者進行PELD手術，可以緩解或阻止對椎間盤突出導致脊髓神經的局部壓迫，并重建椎間關節的穩定性[16]。從本研究調查的60名患者術后12個月的各項評分來看，術后JOA評分和IIEF-5評分均得到明顯上升，腰椎功能優良率較術前明顯上升，同時ED患病率與疼痛評分（VAS）評分明顯下降（見表2、表3及表4），差異均具有統計學意義（P均＜0.05）。這表明了通過手術治療，解除了LDH患者的脊髓神經壓迫，使其脊柱功能及腰背疼痛情況得到了明顯改善的同時，勃起功能亦得到提升。

通過該研究表明男性椎間盤突出癥患者陰莖勃起功能均受到不同程度的影響，通過PELD手術治療有助于陰莖勃起功能的恢復[17]，但術后患者的焦慮及抑郁情緒可阻礙勃起功能的恢復，提示臨床醫師不可忽視腰椎間盤突出癥作為男性性功能障礙的病因之一，以及對于術后部分焦慮和抑郁病人的心理輔導。另外，本研究對象數量較少且來源單一，并未對不同的手術方式和不同平面的椎間盤突出進行相關的對比研究，后期仍需進行更深入的、多中心大樣本調查研究，并從基礎研究方面了解其作用機制，從而為臨床治療提供更有效的證據和方法。

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（2016-11-08收稿）

The influence of percutaneous endoscopic Iumbar discectomy on penile erectile function of patients with Iumber intervertebral disc herniation

Wen Wei1, Long You2, Zhang Yuanfeng1, Yang Xiaojun1, Li Duo1, Cheng Jiahao1, Ge Chengguo1,Xu Guangyong1, Zhang Weili1
1. Department of Urology, The Second Hospital Affliated to Chongqing Medical University, Chongqing 400010, China; 2. Department of Orthopaedics,The Second Hospital Affliated to Chongqing Medical University Corresponding author: Zhang Weili, E-mail: 66zwl@sina.com

Objective To explore whether the surgery can improve the penile erectile function of male patients with lumber intervertebral disc herniation. Methods Male patients with lumber intervertebral disc herniation(LDH) who underwent Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy from September 2014 to September 2015, were divided into young group(20 cases, 20 to 39 years old) , middle age group(20 cases, 40 to 59 years old), elderly group(20 cases, 60 yearsold and above). Then we surveyed the lumbar function and the sexual function using the Japanese orthopaedic association scores for assessment of myelopathy(JOA), the 5-item version of the international index of erectile function questionnaire (IIEF-5), anxiety and depression self rating scale (SAS/SDS), visual analogue scale (VAS) preoperative and postoperative 6 and 12 months. The relationship between the surgery and the male sexual function was analyzed. Results A total of 60 cases accomplished the follow-up. Follow-ups lasted 12~15 months, an average of (13.4±1.4) months. During the period of follow-up, the recurrent LDH of the same segment and other related complications had not happened. Compare with the preoperative level, all patients had an arisen in scores of JOA and the rate of excellent and good level's lumbar function(P<0.05). The patients in three groups all had an obvious improvement in sexual function 12 months after surgery. All three groups' patients had a lower level than preoperative in the rate of the patient with ED (P<0.05). Scores of IIEF-5 in young group improved from 15.23±1.32 to 23.43±2.07, middle age group improved from 12.55±2.24 to 20.32±3.23, elderly group improved from 11.15±2.13 to 18.41±3.19. There is signifcant difference of all above changes. Furthermore, the young group showed the most obvious change in sexual function. The scores of IIEF-5 and the rate of the patient with ED were not signifcantly different to preoperative level in the elderly group (P>0.05). Comparing with preoperative level, its scores of SDS/SAS had obvious increase (P<0.05). Through the psychological therapy, rates of patient with anxiety and depression and scores of SDS/SAS in elderly group patients were declined in 12 months after surgery compared with 6 months after surgery (P<0.05). Comparing with preoperative level, the rate of the patient with ED was decreased (P<0.05). Conclusion LDH was negatively correlated with penile erectile function in male patients. Early decompression surgery according to different etiological factors is very important for penile erectile function recovery in male patients with LDH. Anxiety and depression had infuenced the erectile function. Psychological therapy for anxiety and depression was highly recommended to help men with sexual function restored as soon as possible.

erectile dysfunction; intervertebral disk displacement; laparoscopy

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.002

R 698.1; R 681.533.1

*通訊作者，E-mail: 66zwl@sina.com