192例男性因素不孕患者不同來源精子ICSI后臨床結(jié)局分析*

王 巍梁國耀 李美玲 程金玲 吳福敢 胡肖玲

廣西桂平市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣西桂平 537200）

192例男性因素不孕患者不同來源精子ICSI后臨床結(jié)局分析*

王 巍**梁國耀 李美玲 程金玲 吳福敢 胡肖玲

廣西桂平市人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣西桂平 537200）

目的 探討單純男性因素不孕患者不同來源精子行卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射術(shù) （intracytoplasmic sperm injection，ICSI）后的臨床結(jié)局。方法 回顧性分析2013年1月至2016年1月在我中心因單純男性因素不孕行ICSI 助孕治療的192個新鮮移植周期患者病例資料。根據(jù)不同來源精子，將周期分為3組：射精組（嚴(yán)重少、弱、畸精子癥）101周期，經(jīng)皮附睪穿刺抽吸取精（PESA）組65周期，經(jīng)皮睪丸穿刺抽吸取精（TESA）組26周期，分析比較3組實(shí)驗(yàn)室及臨床資料。結(jié)果 3組患者在平均年齡，不孕年限，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH），促性腺激素（Gn）使用天數(shù)，Gn 用藥量，人絨毛膜促性腺激素（HCG）日黃體生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平，平均獲卵數(shù)以及MII 卵數(shù)均無差異（P＞0.05）情況下，除PESA組受精率、2PN受精率高于射精組、TESA組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）外，3組2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 單純男性因素不孕患者用不同來源精子行ICSI，這對胚胎發(fā)育、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率均無顯著影響，可獲得較好臨床結(jié)局。

卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射; 不育,男性 ; 妊娠結(jié)局

全球約15%的不孕不育夫婦中50%左右由男性因素引起。自從1992年卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（intracytoplasmic sperm injection, ICSI）首次在人類獲得妊娠成功以來，許多無精子癥及精液質(zhì)量差的患者均可通過ICSI獲得滿意妊娠結(jié)局。1993 年Schoysman等[1]報(bào)道了無精子癥患者應(yīng)用睪丸精子行ICSI 獲得成功后，應(yīng)用經(jīng)皮附睪穿刺抽吸取精/經(jīng)皮睪丸穿刺抽吸取精（PESA/TESA）行ICSI 助孕治療已成為梗阻性無精子或非梗阻性無精子及射精障礙患者的常規(guī)有效方法。ICSI是直接將單個精子注射入成熟卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)以幫助卵母細(xì)胞受精的顯微技術(shù)，用于ICSI精子可通過體外射精（手淫）和手術(shù)取精（PESA/TESA）方式獲取。而射精獲得精子和通過手術(shù)從附睪或睪丸獲得精子相比較，理論上其核成熟度、精子運(yùn)動能力及膜表面蛋白分子存在差異。因此，三種不同來源精子是否對ICSI臨床結(jié)局有影響一直存在許多爭議[2,3]，是目前生殖臨床普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。本結(jié)果選擇單純男性因素不孕而行ICSI助孕治療患者作為分析對象，旨在探討不同來源精子對ICSI 治療后臨床結(jié)局是否造成影響。

材料與方法

一、研究對象

選取2013年1月至2016年1月在我中心因單純男性因素不孕行ICSI 助孕治療的192個新鮮移植周期患者病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）單純男方因素（嚴(yán)重少、弱、畸精子癥、梗阻性無精子癥、非梗阻性無精子癥等）不孕，雙方染色體核型分析正常；（2）女方為原發(fā)性不孕，年齡≤35歲，月經(jīng)周期規(guī)律（27~34 d），基礎(chǔ)激素水平在正常范圍（月經(jīng)D3血FSH＜10 U/L）；（3）排除子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等因素；（4）均為第1次常規(guī)控制性超促排卵（COH）長方案或短方案周期。患者術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌證。

二、研究對象分組

根據(jù)不同精子來源，將192個周期分為射精組101周期、PESA組65周期、TESA組26周期。再進(jìn)一步將射精組按嚴(yán)重少、弱、畸精子癥[4,5]分為少精子組（一次射出精子中精子濃度≤20×106/mL）、弱精子組（前向運(yùn)動精子＜40%）、畸精子組（正常形態(tài)精子＜14%）。

三、方法

（一）超促排卵方案

采用常規(guī)控制性超促排卵（COH）長方案或短方案[6]。注射hCG 10000 IU后36h，在B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵。

（二）精子獲取[7]

1. 射精組：患者取精前禁欲3~7d，于取卵日當(dāng)天手淫取精；將獲取精液用密度梯度離心方法處理，收集活動精子待ICSI。

2. PESA 組：取卵日在局部麻醉下行經(jīng)皮附睪穿刺抽吸取精。在1mL BD注射器針筒內(nèi)預(yù)先吸入0.5mL培養(yǎng)液，用注射器針頭穿刺附睪頭并輕輕負(fù)壓抽吸，直至針管內(nèi)有淡黃色混濁附睪液體；將附睪液體連同培養(yǎng)液一起注入培養(yǎng)皿中，這樣防止少量附睪液粘在穿刺針筒中丟失。在倒置顯微鏡下觀察有無活動精子，如有活動精子即行密度梯度離心法處理，無活動精子可行對側(cè)附睪抽吸，如雙側(cè)附睪穿刺均無活動精子，則改行TESA 術(shù)。

3. TESA組：患者取卵日行經(jīng)皮睪丸穿刺抽吸取精。患者取截石位，用碘伏常規(guī)消毒會陰部后鋪巾，以2%利多卡因7mL行精索浸潤局部麻醉后，用生理鹽水打濕的棉簽對穿刺部位拭擦2~3遍去除殘留碘伏。左手固定穿刺側(cè)睪丸，右手持穿刺針經(jīng)皮直接刺入睪丸組織，立即回抽針管并保持負(fù)壓狀態(tài)。將抽取到的生細(xì)小精管在顯微鏡下用兩支注射器撕碎，在倒置顯微鏡下觀察有無活動精子，如有活動精子，則將此混懸液吸入離心管中，靜止培養(yǎng)箱孵育一段時(shí)間后收集活動精子待ICSI。

（三）受精、胚胎質(zhì)量評估及妊娠結(jié)局判定

受精方法按本中心ICSI常規(guī)方法，ICSI注射后16~18 h觀察見卵細(xì)胞內(nèi)雙原核（2PN）判斷為正常受精。分別于受精后41~43 h（D2）、61~69 h（D3）觀察胚胎發(fā)育情況。根據(jù)卵裂球大小均勻與否及核碎片量多少進(jìn)行胚胎質(zhì)量評級[8]。優(yōu)質(zhì)胚胎標(biāo)準(zhǔn)：D3≥6細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ胚胎，可移植胚胎標(biāo)準(zhǔn)：D3≥4細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ胚胎，D3移植胚胎數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：35周歲以下第一周期移植胚胎數(shù)不超過2個，其他情況移植胚胎數(shù)不超過3個。移植后剩余可移植胚胎進(jìn)行冷凍保存或行囊胚培養(yǎng)后凍存。移植后28d陰道B超探查，宮腔內(nèi)見孕囊及原始心管搏動，即診斷為臨床妊娠。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩樣本率之間計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、3組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

3組患者年齡，不孕年限，基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH），促性腺激素（Gn）使用天數(shù)，Gn 用藥量，人絨毛膜促性腺激素（HCG）日黃體生成素（LH）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平，平均獲卵數(shù)以及MII 卵數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

二、3組患者ICSI后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較

PESA組受精率、2PN受精率均高于射精組和TESA組，比較有顯著性差異（P＜0.01），3組2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較無差異（P＞0.05）（表2）。

三、射精組中少、弱、畸精子組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較

少精子組受精率、2PN受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率顯著高于弱精子組和畸精子組，比較有顯著性差異（P＜0.01）。少精子組2PN卵裂率高于弱精子組和畸精子組,與弱精子組比較有差異（P＜0.05），與畸精子組比較無差異（P＞0.05）。3組患者在移植日子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)無差異情況下，胚胎種植率、臨床妊娠率比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

表1 3組患者基本臨床情況比較[（±s）]

表1 3組患者基本臨床情況比較[（±s）]

組別 周期數(shù) 平均年齡(歲) 不孕年限(年) 基礎(chǔ)FSH(IU/L) Gn使用天數(shù)(d) Gn用藥量(支)射精組 101 28.5±3.7 3.9±2.31 6.7±3.31 10.06±1.65 23.9±9.7 PESA組 65 27.9±3.8 3.7±2.95 6.9±2.12 9.91±1.84 22.53±7.9 TESA組 26 28.2±3.7 3.8±2.26 6.7±2.28 9.99±1.54 23.03±8.5組別 HCG日LH(U/L) HCG日P(nmol/L) HCG日E2(pmol/L) 平均獲卵數(shù) 平均MⅡ卵數(shù)射精組 0.97±1.04 0.97±0.54 3119.7±1776.0 11.27±4.43 9.99±3.71 PESA組 1.10±1.16 0.86±0.67 3124.2±1684.3 11.46±3.66 10.11±3.48 TESA組 1.08±1.03 0.96±0.68 3121.4±1784.1 12.29±5.15 10.18±3.99

表2 3組患者ICSI后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較[（±s ）、%(n)]

表2 3組患者ICSI后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較[（±s ）、%(n)]

注：*與PESA組相比較，P＜0.01

組別 MⅡ卵數(shù) 受精率(%) 2PN受精率(%) 2PN卵裂率(%) 優(yōu)質(zhì)胚胎率(%) 可移植胚胎率(%)射精組 1008 72.5(731/1008)*67.9(684/1008)*96.9(663/684) 59.4 (394/663) 65.5(434/663) PESA組 664 82.2(546/664) 84.0(558/664) 97.9(546/558) 61.5 (336/546) 66.3(362/546) TESA組 265 71.3(189/265)*66.8(177/265)*97.2(172/177) 60.5 (104/172) 65.7(113/172)組別 移植周期 移植日子宮內(nèi)膜厚度(mm) 平均移植胚胎數(shù) 胚胎種植率(%) 臨床妊娠率(%) 流產(chǎn)率(%)射精組 92 10.81±1.42 2.05±0.42 34.9(66/189) 59.8(55/92) 3.6(2/55) PESA組 60 11.55±1.33 2.12±0.55 35.4(45/127) 61.7(37/60) 2.7(1/37) TESA組 24 11.09±1.29 2.04±0.49 34.7(17/49) 62.5(15/24) 0.0(0/15)

表3 射精組中少、弱、畸精子組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較[（±s ），%(n)]

表3 射精組中少、弱、畸精子組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較[（±s ），%(n)]

注：與少精子組比較，*為P＜0.01，**為P＜0.05

組別 MⅡ卵數(shù) 受精率(%) 2PN受精率(%) 2PN卵裂率(%) 優(yōu)質(zhì)胚胎率(%) 可移植胚胎率(%)少精子組 499 82.6(412/499) 78.0(389/499) 98.2(382/389) 67.8 (259/382) 75.4(288/382)弱精子組 349 66.2(231/349)*61.6(215/349)*95.4(205/215)**48.8 (100/205)*52.7(108/205)*畸精子組 160 55.0(88/160)*50.0(80/160)*95.0(76/80) 46.1 (35/76)*50.0(38/76)*組別 移植周期 移植日子宮內(nèi)膜厚度(mm) 平均移植胚胎數(shù) 胚胎種植率(%) 臨床妊娠率(%)少精子組 49 10.81±1.41 2.04±0.59 35.0(35/100) 65.3(32/49)弱精子組 31 11.25±1.32 2.11±0.48 34.3(23/67) 54.8(17/31)畸精子組 12 10.89±1.27 2.01±0.50 31.8(8/22) 50.0(6/12)

討 論

常規(guī)IVF-ET技術(shù)為女性因素造成的不孕帶來了希望，然而對于嚴(yán)重男性因素及部分不明原因不孕卻幾乎無能為力。ICSI技術(shù)由于其可以將單一精子直接注射入成熟卵母細(xì)胞，僅需數(shù)條精子即可以達(dá)到受精、妊娠，最終獲得自己的遺傳學(xué)后代，因此是目前治療嚴(yán)重男性因素不孕患者最有效助孕方法[9]。ICSI在精子來源選擇上可分為射出精液中重度少弱畸精子癥來源精子和附睪、睪丸穿刺來源精子。不同來源精子在質(zhì)量、成熟度及形態(tài)等方面存在差異。射出精液中重度少弱畸精子多是由于睪丸生精功能低下或障礙導(dǎo)致精子數(shù)目過少、活力差、精子畸形率過高等所致。睪丸產(chǎn)生精子尚不完全成熟，不具備使卵子受精能力，只有依賴于附睪分泌液供給精子營養(yǎng)，經(jīng)歷漫長且有特異性的內(nèi)環(huán)境，才能逐漸發(fā)育成熟，包括精子核的成熟、頂體外膜抗原分布改變以及精子質(zhì)膜通透性改變等，最終才能使精子獲得運(yùn)動能力及受精能力。而附睪是精子成熟的主要場所，附睪液一些特異蛋白與精子細(xì)胞膜結(jié)合或覆被，促進(jìn)精子前向能力出現(xiàn)、穩(wěn)定細(xì)胞膜及頂體膜結(jié)構(gòu)、增強(qiáng)與卵母細(xì)胞膜的固著力，使精子得以維持當(dāng)時(shí)的去獲能狀態(tài)。

近年來，關(guān)于不同來源精子是否會影響ICSI后卵母細(xì)胞受精、胚胎發(fā)育及臨床妊娠結(jié)局，報(bào)道不盡相同。董瑞娜等[10]對3106個ICSI 周期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：附睪精子及新鮮精子2NP 受精率及卵裂率顯著高于睪丸精子，附睪精子胚胎植入率、臨床妊娠率顯著高于睪丸精子及新鮮射出精子。張志宏等[11]研究結(jié)果也認(rèn)為：TESE 組受精率、卵裂率顯著低于射精組和PESA 組，TESE 組優(yōu)質(zhì)胚胎率顯著低于PESA 組，提示睪丸精子ICSI 后受精能力和早期胚胎發(fā)育能力低于射出精子和附睪精子。苗聰秀等[12]則認(rèn)為手淫獲得精子與附睪精子、睪丸精子行ICSI 時(shí)在受精率、卵裂率、臨床妊娠率等方面均無明顯差異，而與附睪精子相比，睪丸精子胚胎具有較好的發(fā)育潛能且流產(chǎn)率低，持續(xù)妊娠率有增高趨勢。既往許張曄等[13]研究也認(rèn)為，雖睪丸穿刺獲取精子膜的成熟率低于精液中及附睪精子，但各組間獲取精子對ICSI 治療結(jié)局的妊娠率及流產(chǎn)率沒有顯著差異。不同生殖中心，所用胚胎培養(yǎng)系統(tǒng)不同，操作人員經(jīng)驗(yàn)及操作方式不同，所用儀器不同，均會導(dǎo)致ICSI治療結(jié)果有所差異。由于影響ICSI受精、胚胎發(fā)育及妊娠結(jié)局因素復(fù)雜，其中患者年齡、不孕原因、卵巢儲備功能最為重要。為了排除這些因素影響，本結(jié)果僅選取了不孕原因?yàn)閱渭冃試?yán)重少、弱、畸精子癥、梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，且平均年齡≤35 歲患者入組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。由表1結(jié)果見：3組患者平均年齡，不孕年限，基礎(chǔ)FSH，Gn使用天數(shù)，Gn 用藥量，HCG日LH、P、E2水平，平均獲卵數(shù)以及MII 卵數(shù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明3組患者具有可比性。本結(jié)果分析得出結(jié)論是：3組患者在基本臨床情況無差異情況下，除PESA組受精率、2PN受精率顯著高于射精組和TESA組，比較有顯著性差異（P＜0.01）外，其余2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率3組相比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），與大多數(shù)研究[14-17]一致。

表2結(jié)果顯示：PESA組受精率、2PN受精率均顯著高于射精組和TESA組，比較有顯著性差異（P＜0.01），射精組受精率、2PN受精率雖略高于TESA組，但比較無差異（P＞0.05）。與文獻(xiàn)[18]報(bào)道基本一致。分析原因可能為：（1）PESA 組患者均為梗阻性無精子癥，具有正常生精功能，由于輸精管道存在機(jī)械性梗阻所致，且附睪精子DNA 損傷發(fā)生率低于射出精子；（2）射精組患者多因染色體或基因缺陷、陰囊血運(yùn)異常、內(nèi)分泌紊亂或免疫因素引起的精子生成過程異常，多表現(xiàn)為嚴(yán)重的精子數(shù)量、活動力、形態(tài)及遺傳物質(zhì)異常（嚴(yán)重少弱畸精子癥），因此導(dǎo)致正常受精率明顯下降；（3）TESE患者多患有非梗阻性無精子癥，存在嚴(yán)重精子發(fā)生障礙，且由于睪丸精子未經(jīng)過在附睪內(nèi)成熟過程，因此其成熟度和活動力均較附睪及射出精子差。管群等[19]報(bào)道也認(rèn)為：附睪精子比睪丸精子具有更高受精率的原因之一是由于附睪精子相對于睪丸精子具有更好的成熟度和活力，并且附睪精子更易于行ICSI 操作。由此可見：精子在附睪里的成熟過程包括質(zhì)膜結(jié)構(gòu)和功能的改變、頂體外膜抗原分布的改變以及去能狀態(tài)的保持等，這些改變都可能增加了激活卵子受精的能力。Hameed 等[20]研究認(rèn)為:睪丸來源精子行ICSI后正常受精率低于附睪來源精子，并認(rèn)為這樣的結(jié)果與精子成熟度密切相關(guān)，因?yàn)椴G丸抽吸成熟精子比例較低，使用這樣的精子會直接影響卵子激活，從而影響正常受精。但也有學(xué)者[15]認(rèn)為：ICSI技術(shù)可利用質(zhì)量和數(shù)量達(dá)不到體外受精標(biāo)準(zhǔn)的不同來源精子使成熟卵母細(xì)胞受精，因此在ICSI中使用不同來源精子可獲得相似的受精率，理由是：ICSI避開了常規(guī)受精過程中精子獲能、精子與卵子透明帶識別黏附、頂體反應(yīng)、精子與卵胞膜融合等步驟，人為選擇單一精子直接注射入卵胞漿內(nèi)完成受精，遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低了對精子受精能力、精子數(shù)量及活動力等的要求。PESA組2PN卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率雖然高于射精組和TESA組，但比較無差異（P＞0.05）。精子在睪丸中產(chǎn)生，需要輸送到附睪、輸精管中逐步成熟，才能提高活力并獲得受精能力，但睪丸精子已經(jīng)完成減數(shù)分裂，成為已攜帶父源遺傳物質(zhì)的單倍體和受精卵形成紡錘體所必需的父源中心粒，具有卵子激活因子，功能上可以引起內(nèi)源性鈣離子的釋放導(dǎo)致卵子激活，因此睪丸精子已經(jīng)具備了使卵子受精以及形成受精卵后進(jìn)一步卵裂、發(fā)育形成正常胚胎的能力。

由表2結(jié)果見：3組患者在移植日子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)無差異情況下，胚胎種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒有差異（P＞0.05），與文獻(xiàn)[14-17]研究結(jié)果基本一致。盡管射精組早期胚胎發(fā)育質(zhì)量較PESA 組和TESE 組略差，但經(jīng)過體外培養(yǎng)，并選擇最優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，最終妊娠結(jié)局無差異。理論上附睪精子來源胚胎發(fā)育潛能應(yīng)優(yōu)于睪丸精子來源胚胎，原因是睪丸精子由于其未經(jīng)過在附睪進(jìn)一步成熟過程，其活力很少會表現(xiàn)為明顯的前向運(yùn)動，導(dǎo)致操作者往往注射不活動精子。但本結(jié)果分析顯示：附睪精子和睪丸精子對臨床妊娠率均無影響。可能原因?yàn)椋海?）ICSI 所用TESE 獲得精子均為經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)處理后形態(tài)較好且活動的精子；（2）由于患者女方年齡≤35歲，可能與年輕患者卵母細(xì)胞質(zhì)量及內(nèi)分泌條件好有關(guān)；（3）3組患者不孕原因均為因單純男性因素而不孕，都具有正常生育能力，其內(nèi)膜擁有正常允許胚胎著床的能力。由此說明：只要能獲得一定數(shù)量質(zhì)量較好的可移植胚胎，無論是嚴(yán)重少弱畸精子癥患者射出的精子、還是從附睪或睪丸穿刺的精子，對ICSI 妊娠結(jié)局均無明顯影響。不同來源精子，主要表現(xiàn)在其成熟度及發(fā)育成熟過程的不同，理論上對妊娠結(jié)局會產(chǎn)生一定影響。但李滿等[21]研究認(rèn)為一旦受精完成，隨后的胚胎發(fā)育將與精子來源無關(guān)。Nagy等[22]也分析了966個ICSI治療周期發(fā)現(xiàn)盡管精液中可能無形態(tài)正常精子，或完全無精子，或無一條活動精子，但仍有可能妊娠，關(guān)鍵在于是否最終可找到一條活精子注射入一個成熟卵母細(xì)胞。ICSI 技術(shù)是直接將精子注射到卵細(xì)胞內(nèi)，形成受精卵，對精子數(shù)量、活力、成熟度、受精能力要求極低。因此，是否有活精子是影響ICSI受精率關(guān)鍵，而對ICSI妊娠結(jié)局無影響。由此建議：（1）睪丸精子通常會表現(xiàn)為尾巴偶爾輕輕擺動，因此在ICSI注射前應(yīng)細(xì)心、長時(shí)間對精子進(jìn)行觀察；（2）睪丸精子通過一段時(shí)間培養(yǎng)后，活力往往會明顯加強(qiáng)，使得ICSI 過程中找到精子相對容易，因此睪丸精子取出后應(yīng)孵育一段時(shí)間后再行ICSI；（3）有學(xué)者[23,24]認(rèn)為適量的左旋肉堿可調(diào)整某些生殖基因的表達(dá)使得經(jīng)穿刺取得的睪丸精子經(jīng)培養(yǎng)后活力增強(qiáng)，有利于梗阻性無精子癥患者行 ICSI 時(shí)取得質(zhì)量更好的精子。

射精組中少、弱、畸精子組ICSI后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床結(jié)局比較（見表3）：3組受精率、2PN受精率比較，少精子組明顯高于弱精子組和畸精子組，比較有顯著性差異（P＜0.01），弱精子組也高于畸精子組，比較有差異（P＜0.05）。3組2PN卵裂率比較，少精子組高于弱精子組和畸精子組，與弱精子組比較有差異（P＜0.05），與畸精子組比較無差異（P＞0.05），弱精子組和畸精子組之間比較也無差異。3組優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率比較，少精子組明顯高于弱精子組和畸精子組，比較有顯著性差異（P＜0.01），弱精子組和畸精子組之間比較無差異。以上結(jié)果顯示：ICSI后受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率在射出精子各組間隨著精子質(zhì)量下降呈逐漸下降趨勢，表明精子質(zhì)量對ICSI 受精結(jié)局存在影響。戢開麗等[25]研究結(jié)果顯示：在射出精液主要參數(shù)中，精子正常形態(tài)率與精子濃度、前向運(yùn)動率、活力、DNA完整率等均呈顯著的正相關(guān)。Gandini等[26]也認(rèn)為精子形態(tài)缺陷伴有DNA碎片的增加。有文獻(xiàn)[27]報(bào)道，對于畸精子癥患者，他們精液中精子的異常形態(tài)率高，傳統(tǒng)ICSI技術(shù)下挑選的精子可能存在超微結(jié)構(gòu)的異常，而且這些細(xì)微結(jié)構(gòu)異常的精子在嚴(yán)重畸精子癥患者的精液中所占比例更大，常規(guī)ICSI低倍鏡下挑選到他們的幾率會更高。Gharagozloo等[28]報(bào)道也認(rèn)為，從氧化應(yīng)激反面方面來考慮，嚴(yán)重少、弱、畸精子癥患者精液中由于未成熟精子、損傷精子、形態(tài)異常精子及過量白細(xì)胞等的存在而導(dǎo)致精液中活性氧水平增加并引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，而氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的精子損傷不僅可以影響精子的受精能力，還可以影響受精后的胚胎發(fā)育能力。因此，在ICSI 過程中，挑選活力及形態(tài)好的精子進(jìn)行注射也至關(guān)重要。形態(tài)異常精子的頂體結(jié)構(gòu)經(jīng)常會出現(xiàn)頂體與核膜分離、雙層膜性結(jié)構(gòu)部分消失、頂體反轉(zhuǎn)與核分離等現(xiàn)象。這些頂體結(jié)構(gòu)異常的精子，頂體反應(yīng)發(fā)生率低下，甚至完全喪失了受精功能，如大頭、小頭、斷頭、頂體過大、頂體過小、梨形頭、圓形頭、錐形頭、不規(guī)則形頭、頭部空泡等精子由于頂體異常或無頂體而沒有受精能力。如圓形頭無頂體精子綜合征患者的精子沒有頂體酶或者缺乏誘發(fā)卵子活化的因子，使得卵子無法識別精子而導(dǎo)致ICSI受精失敗。有研究[29]認(rèn)為：對于嚴(yán)重精子參數(shù)異常，尤其弱精子癥和畸形精子癥患者，采用睪丸精子行ICSI 治療可改善應(yīng)用射精精子行ICSI失敗患者的治療結(jié)局。3組患者在移植日子宮內(nèi)膜厚度、平均移植胚胎數(shù)無差異情況下，胚胎種植率、臨床妊娠率均沒有顯著性差異（P＞0.05），與鄭愛燕等[30]研究結(jié)果基本一致。表明射精組中少、弱、畸精子對ICSI后受精結(jié)局、胚胎發(fā)育有影響而對胚胎種植率、臨床妊娠率沒有影響。

以上結(jié)果分析顯示：PESA來源精子正常受精率顯著高于射出精子（嚴(yán)重少弱畸精子癥）和TESA來源精子，但不同來源精子對卵母細(xì)胞正常受精后的卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率、胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率均無顯著影響，提示不同來源精子對ICSI后胚胎發(fā)育及臨床結(jié)局無顯著影響。而對于射出精子中嚴(yán)重少、弱、畸精子癥患者，隨著精液質(zhì)量下降，ICSI受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、可移植胚胎率也呈逐漸下降趨勢，表明精子質(zhì)量對ICSI 受精結(jié)局及胚胎發(fā)育存在影響而對臨床妊娠結(jié)局無影響。

總之，單純男性因素不孕患者無論是采用體外射精獲取精子，還是采用手術(shù)方式獲取新鮮PESA/ TESE 精子行ICSI，均可獲得滿意的臨床妊娠結(jié)局，未增加子代出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)。由于目前研究多局限于不同精子來源對ICSI后早期胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響，尚缺乏對其子代遠(yuǎn)期預(yù)后的研究，今后還需要全面、大樣本的長期追蹤觀察，以進(jìn)一步做出科學(xué)評價(jià)。

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（2016-11-05收稿）

Analysis of ICSI outcome in 192 male factor infertility patients with sperm from different sources*

Wang Wei**, Liang Guoyao, Li Meiling, Cheng Jinling, Wu Fugan, Hu Xiaoling
Center for Reproductive Medicine, Guiping City People's Hospital, Guiping 537200, Guangxi, China Corresponding author: Wang Wei, E-mial: 64wangwei@163.com

Objective To investigate the therapeutic outcome of intracytoplasmic sperm injection(ICSI) in male factor infertility patients with sperm from different sources. Methods Clinical data of 192 cases who

ICSI from January 2013 to January 2016 in Guiping People's Hospital, were retrospectively analyzed. According to the source of sperm, the patients were divided into Ejaculation Group (severe oligospermia and asthenospermia, n=101), PESA group (percutaneous epididymal aspiration, n=65) and TESA group (testicular sperm aspiration, n=26). Laboratory and clinical data of the above three groups were analyzed. Results There were no signifcant differences among the three groups in mean age, infertility years, basic FSH, days of undergoing Gn, Gn dosage, level of LH,P and E2in HCG days, average number of oocytes retrieved and MII number (P >0.05). The differences in 2PN cleavage rate, rate of high quality embryo, embryo transplantation, embryo implantation, pregnancy and abortion among three groups had no statistical signifcance(P>0.05). The fertility rate and 2PN fertility rate in PESA group were higher than those in Ejaculation Group and TESA group(P<0.01). Conclusion Male factor infertility patients with sperm from different sources undergoing ICSI have no obvious impacts on embryonic development, embryo implantation rate, pregnancy rate and abortion rate, which can achieve good clinical outcomes.

intracytoplasmic sperm injection; infertility, male; Pregnancy Outcome

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.12.008

R 698.2; R 321-33

資助：廣西貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（編號：貴科攻關(guān)1005010）**

，E-mial: 64wangwei@163.com