硬脊膜外注射地塞米松預防剖宮產術后急性腰背部疼痛的臨床觀察

趙 丹，余瑞云，李園園，蘭忠平，倪家驤，楊立強，竇 智

·論著·

硬脊膜外注射地塞米松預防剖宮產術后急性腰背部疼痛的臨床觀察

趙 丹，余瑞云，李園園，蘭忠平，倪家驤，楊立強，竇 智

716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫院麻醉科(趙丹，余瑞云，李園園，蘭忠平)；首都醫科大學附屬宣武醫院疼痛科(倪家驤，楊立強，竇智)

【摘要】目的探究硬脊膜外注射地塞米松對剖宮產術后急性腰背部疼痛的預防作用。方法選取2015年2—7月于延安大學附屬醫院手術室行腰硬聯合麻醉下剖宮產且符合納入與排除標準的患者60例為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為地塞米松組(A組，30例)和0.9%氯化鈉溶液組(B組，30例)。A組硬脊膜外注射地塞米松，B組注射0.9%氯化鈉溶液。記錄患者一般資料(包括年齡、體質量、術中出血量、手術時間)，觀察并記錄患者術后急性腰背部疼痛情況及術后第2天白細胞計數、C反應蛋白水平。結果B組1例患者因手術時間過長剔除。A組患者術后急性腰背部疼痛發生率低于B組(P<0.05)。兩組患者白細胞計數、C反應蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論硬脊膜外注射地塞米松可有效預防剖宮產術后急性腰背部疼痛。

【關鍵詞】麻醉，硬膜外；地塞米松；剖宮產術；腰痛；背痛

趙丹，余瑞云，李園園，等.硬脊膜外注射地塞米松預防剖宮產術后急性腰背部疼痛的臨床觀察[J].中國全科醫學，2016，19(15)：1755-1757.[www.chinagp.net]

Zhao D,Yu RY,Li YY,et al.Efficacy of epidural dexamethasone in the prevention of acute low back pain after cesarean section[J].Chinese General Practice，2016，19(15)：1755-1757.

剖宮產術后腰背部疼痛給患者帶來巨大痛苦，受到臨床醫生的廣泛關注。剖宮產術后急性腰背部疼痛控制不佳是導致長期慢性腰背部疼痛的直接原因[1]。Soares等[2]、Lavand′homme[3]統計發現，剖宮產患者術后急性疼痛程度每增長1%，發生慢性疼痛的概率就增加12.7%。患者經靜脈自控鎮痛是臨床最常用的術后鎮痛方式，可以維持穩定的血藥濃度，達到較好的鎮痛和鎮靜效果，但對剖宮產患者術后急性腰背部疼痛的預防效果不佳[4]。剖宮產術后急性腰背部疼痛與多種因素相關，包括孕期腰背肌及韌帶損傷、麻醉穿刺后局部損傷等。地塞米松是一種長效的水溶性類固醇激素，對傷害感受性疼痛及神經病理性疼痛的療效顯著[5-6]，可作為圍術期用藥。本研究旨在探究硬脊膜外注射地塞米松對剖宮產術后急性腰背部疼痛的預防作用并分析其安全性。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：美國麻醉醫師協會(ASA)分級I～II級，年齡20～35歲，體質量70～85 kg，足月單胎妊娠。排除標準：(1)存在硬脊膜外麻醉禁忌證(脊柱融合、凝血機制異常、局部感染等)者；(2)硬脊膜外麻醉過程中出現根性癥狀者；(3)近6個月內接受過激素類或免疫抑制劑治療者；(4)有糖皮質激素禁忌證者。

1.2研究對象及分組選取2015年2—7月于延安大學附屬醫院手術室行腰硬聯合麻醉下剖宮產且符合納入與排除標準的患者60例為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為地塞米松組(A組，30例)和0.9%氯化鈉溶液組(B組，30例)。剔除標準：(1)術中出血量>300 ml者；(2)手術時間>1.5 h者。本研究經過延安大學附屬醫院倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.3麻醉及鎮痛方法患者入手術室后，常規進行動態心電監護，包括心電圖(五導聯)、無創血壓、血氧飽和度，每15 min自動測量1次，直至手術結束。開通靜脈通路，按先晶后膠、先快后慢的原則常規靜脈補液。腰硬聯合麻醉：患者左側臥位，腰3～4棘間穿刺進針，布比卡因重比重腰麻液(1.5 ml的0.75%布比卡因+0.2 ml高滲葡萄糖注射液，腦脊液稀釋至3.0 ml)2 ml，控制麻醉平面在T4以下。術中維持患者生命體征平穩，給予無創面罩吸氧。剪斷胎兒臍帶后，經硬脊膜外導管給予2%利多卡因5 ml后觀察10 min，確認導管位置后，如患者無特殊不適，A組硬脊膜外注射地塞米松4 mg(加0.9%氯化鈉溶液稀釋至5 ml)，B組注射0.9%氯化鈉溶液5 ml。術畢連接靜脈自控鎮痛泵，藥物配比為地佐辛0.8 mg/kg+托烷司瓊注射液10 mg+0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml。設置靜脈自控鎮痛泵參數：總容量100 ml，背景劑量2 ml/h，追加容量0.5 ml/次，追加間隔≥15 min。控制視覺模擬評分法(VAS)評分<3分。麻醉恢復室觀察30 min，無特殊不適后返回病房。

1.4觀察指標記錄患者一般資料(包括年齡、體質量、術中出血量、手術時間)，觀察并記錄患者術后急性腰背部疼痛情況及術后第2天白細胞計數、C反應蛋白水平。其中術后急性腰背部疼痛程度分為輕度(VAS評分1～3分)、中度(VAS評分4～7分)、重度(VAS評分8～10分)。

2結果

2.1一般情況B組1例患者因手術時間過長剔除。兩組患者年齡、體質量、術中出血量、手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2術后急性腰背部疼痛情況比較A組患者術后發生急性腰背部疼痛5例(16.7%)，其中輕度3例、中度2例；B組患者術后發生急性腰背部疼痛24例(82.8%)，其中輕度5例、中度17例、重度2例。A組患者術后急性腰背部疼痛發生率低于B組，差異有統計學意義(χ2=2.53，P<0.01)。

2.3白細胞計數、C反應蛋白水平比較兩組患者白細胞計數、C反應蛋白水平比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表1　兩組患者一般資料比較±s)

注：A組=地塞米松組，B組=0.9%氯化鈉溶液組

Table2ComparisonofWBCandC-reactiveproteinlevelbetweenthetwogroups

組別例數白細胞計數(×109/L)C反應蛋白(mg/L)A組3012.0±0.812.3±2.4B組2911.9±0.912.5±1.5t值0.450.38P值0.650.70

3討論

剖宮產術后急性腰背部疼痛的發生率逐年增高，主要與近年來經濟水平的提高導致產婦肥胖及胎兒體型過大有關[3]。巨大胎兒壓迫產婦腰骶部神經叢導致腰骶部神經分布區相關神經受損，是圍生期患者發生腰骶部疼痛的高危因素；產婦肥胖造成麻醉穿刺困難，進一步增加了神經損傷的風險[7]。目前臨床常用的術后鎮痛方案是多模式聯合鎮痛，多采用患者硬脊膜外自控鎮痛或靜脈自控鎮痛，聯合應用多種鎮痛、鎮吐及呼吸抑制拮抗劑等。這些鎮痛方案大多可以有效緩解患者術后急性切口痛，但對患者術后急性腰背部疼痛的治療效果欠佳[4]。術后急性腰背部疼痛控制不佳常導致慢性持續性腰背部疼痛的發生，嚴重影響患者生活質量[1]。因此，繼續探索高危產婦剖宮產術后急性腰背部疼痛的有效治療方案具有重要意義。目前硬脊膜外注射地塞米松治療慢性腰背部疼痛較廣泛，療效較為肯定，但劑量較大時會造成免疫抑制等并發癥的出現，因此在治療有效的基礎上，小劑量單次應用是安全用藥的基礎原則[8]。

本研究把慢性腰背部疼痛的治療方案應用于剖宮產術后急性腰背部疼痛的預防，并調整地塞米松劑量，取得了較為滿意的效果，結果顯示，A組患者術后急性腰背部疼痛發生率低于B組；兩組患者白細胞計數、C反應蛋白水平無差異，與其他地塞米松緩解腰背部疼痛的研究結果相符[9]，提示硬脊膜外注射小劑量地塞米松可有效控制剖宮產術后急性腰背部疼痛的癥狀。

硬脊膜外地塞米松主要通過神經調節和體液調節降低患者疼痛敏感性，增強阿片類藥物的鎮痛效果，達到有效減輕患者急性疼痛強度、降低腰背部疼痛發生率的作用[10]。首先，硬脊膜外注射地塞米松可以抗感染、減輕水腫及預防穿刺路徑組織粘連。其次，地塞米松經血液循環在全身起效，可以有效抑制炎性反應過程中磷脂酶A2及環氧化酶的激活，抑制脊髓內前列腺素水平的升高，降低傷害性感受器敏感性，預防中樞痛覺過敏；同時增強脊髓內阿片類藥物受體敏感性[8]，增強阿片類藥物的鎮痛效果[9]。再者，局部較高濃度的類固醇激素可以調節無髓鞘的C類纖維及有髓鞘的A類纖維的痛覺傳導，降低機體對急性疼痛的敏感性[11]。但其具體機制尚不明確，還需進一步研究。

綜上可知，硬脊膜外注射地塞米松可以有效預防剖宮產術后急性腰背部疼痛。雖然本試驗未見任何其他嚴重不良反應，但其他研究結果顯示，硬脊膜外激素注射可造成嚴重并發癥，如失明、癱瘓等，這些并發癥的出現多與穿刺所致血管痙攣有關，并且均發生于顆粒型類固醇激素注射，未見于地塞米松等非顆粒型類固醇激素注射[12]。因此，對于激素類藥物硬脊膜外注射的研究還需進一步深入，以明確更好的穿刺路徑和最佳的給藥劑型、劑量。由于隨訪困難，未能收集患者術后1個月或更長時間的腰背部疼痛情況，故硬脊膜外注射地塞米松對剖宮產術后慢性腰背部疼痛的預防作用仍有待進一步探討。

作者貢獻：趙丹、蘭忠平、倪家驤進行試驗實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；余瑞云、李園園進行試驗實施、評估、資料收集；楊立強、竇智進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

參考文獻

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(本文編輯：崔麗紅)

Efficacy of Epidural Dexamethasone in the Prevention of Acute Low Back Pain After Cesarean Section

ZHAODan,YURui-yun,LIYuan-yuan,etal.

DepartmentofAnesthesiology,Yan′anUniversityAffiliatedHospital,Yan′an716000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of the epidural injection of dexamethasone in the prevention of acute low back pain after cesarean section.MethodsFrom February to July in 2015,we enrolled 60 patients who underwent cesarean section with combined spinal-epidural analgesia and were accorded with inclusion and exclusion criteria from Yan′an University Affiliated Hospital.Using random number table method,we divided the patients into two groups:dexamethasone group(group A,n=30)and 0.9% sodium chloride solution group(group B,n=30).Patients of group A were administrated with epidural dexamethasone,and patients of group B were administrated with 0.9% sodium chloride solution.General data of the patients were recorded,including age,body mass,intraoperative blood loss and duration of operation.The acute low back pain after operation and the white blood cell count and C reactive protein level on the second day after operation were observed and recorded.ResultsOne patient in group B was excluded due to excessively long duration of operation.Group A was lower than group B in the incidence of acute lumbar back pain after operation(P<0.05).The two groups were not significantly different in white blood cell count and C-reactive protein level(P>0.05).ConclusionEpidural dexamethasone can effectively prevent acute low back pain after cesarean section.

【Key words】Anesthesia,epidural;Dexamethasone;Cesarean section;Low back pain;Back pain

基金項目：北京市醫院管理局臨床醫學發展專項經費資助項目(ZYLX201507)

通信作者：蘭忠平，716000 陜西省延安市，延安大學附屬醫院麻醉科；E-mail：LZP1973919@163.com

【中圖分類號】R 441.1

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.15.004

(收稿日期：2016-01-01；修回日期：2016-03-21)

·專題研究·

倪家驤，100053 北京市，首都醫科大學附屬宣武醫院疼痛科；

E-mail：nijiaxiang@263.net