D-二聚體和纖維蛋白原在冠心病早期病情評估中的臨床意義*

西安交通大學醫學院第二附屬醫院心內科(西安 710004)

郭　旗　馬維冬　 賈　珊　韓振華#　王聰霞　張　巖　張春艷　張　琳　李永勤　龍　泳△　權曉慧▲　郭　瑄▲

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D-二聚體和纖維蛋白原在冠心病早期病情評估中的臨床意義*

西安交通大學醫學院第二附屬醫院心內科(西安 710004)

郭旗馬維冬 賈珊韓振華#王聰霞張巖張春艷張琳李永勤龍泳△權曉慧▲郭瑄▲

摘要目的：探討血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)和纖維蛋白原(Fg)檢測在冠心病(CHD)早期診斷中的臨床價值。方法：將412例患者根據冠脈造影結果分為對照組(冠脈狹窄程度<50%)、冠脈狹窄單支組、雙支組和多支組(冠脈狹窄程度≥50%)。另外根據入院診斷分為對照(NC)、穩定性心絞痛(SAP)、不穩定性心絞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI)組。所有患者均測定D-D及Fg濃度，并比較各組差異。結果： AMI組D-D、Fg及肌酸激酶同工酶(CK-MB)明顯高于NC組(P<0.05)，AMI組Fg及CK-MB明顯高于SAP、UAP組(P<0.05)。多支組D-D、Fg及CK-MB明顯高于對照組、單支組(P<0.05)，雙支組Fg明顯高于單支組(P<0.05)，多支組CK-MB明顯高于雙支組(P<0.05)。D-D、Fg和CK-MB的曲線下面積(AUC)分別為0.612、0.589、0.692。結論：D-D、Fg和CK-MB水平檢測有助于CHD的分型診斷，且與冠狀動脈病變程度相關。

主題詞@D-二聚體纖維蛋白原/分析冠狀動脈疾病/診斷危險性評估

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是由冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，導致冠狀動脈狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧或壞死的心臟病。有研究表明，纖溶-凝血系統異常是引起血栓形成的重要因素，在冠心病發生發展中起著非常重要作用[1]。D-二聚體(D-dimer，D-D)是交聯纖維蛋白在纖溶酶的作用下產生的一種特異性降解產物，是體內血栓形成繼發纖溶亢進的標志之一。纖維蛋白原(Fibrinogen，Fg)是一種參與凝血過程的急性時相蛋白，并且是血栓主要成分。本文通過檢測CHD患者血漿中D-D和Fg含量，探討血漿D-D和Fg檢測在CHD早期診斷中的臨床價值。

資料與方法

1一般資料選擇2013年12月至2014年12月在西安交通大學第二附屬醫院心內科接受冠狀動脈造影(Coronary artery angiography，CAG)的患者412例，男282例,女130例，平均年齡(61.38±9.37)歲。根據CAG結果判斷動脈狹窄情況，如患者至少1支血管或分支狹窄≥50%即診斷為冠心病[2]。根據狹窄支數將入院診斷的患者分為對照組、單支組、雙支組和多支組(3支及以上)。另外，參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》中的診斷標準和2000年ACC/AHA制定的冠心病診治指南進行診斷并分組，將入院患者分為：①穩定性心絞痛(SAP)組，有典型勞累型心絞痛，病情穩定在1個月以上；②不穩定性心絞痛(UAP)組，包括初發、嚴重或惡化型心絞痛以及亞急性、急性休息時心絞痛；③急性心肌梗死(AMI)組，胸痛癥狀，心電圖特異表現，且血清心肌損傷標記物肌鈣蛋白-T(cTnT)、肌鈣蛋白-I(cTnI)升高者。選取同期檢查結果正常者作為對照(NC)組。排除標準：①急、慢性感染；②良、惡性腫瘤；③出凝血疾病：如肺栓塞、深靜脈栓塞等疾病、彌漫性血管內凝血；④服用抗凝藥及相關影響凝血和纖溶的藥物；⑤碘過敏；⑥嚴重肝、腎功能不全；⑦心力衰竭；⑧近期重大外傷、手術史；⑨重度貧血及嚴重營養不良；⑩妊娠。

2方法

2.1標本采集及處理： 入院診斷為SAP和UAP的患者于入院次日晨起空腹抽取肘靜脈血5ml，入院診斷為AMI的患者急診采血，送檢D-D、Fg及肌酸激酶同工酶(Creatine kinase-MB，CK-MB)，并進行血漿生化全套檢查。所有檢查均由西安交通大學第二附屬醫院檢驗科專業人員完成。

2.2CAG檢查： 所有入選患者均采用Judkins法經橈動脈或股動脈穿刺行CAG檢查，觀察冠狀動脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈狹窄程度。造影結果由2名心內科醫師分析，共同診斷。

結果

1各組患者的基線資料所有病例根據CAG結果判斷狹窄支數將入院診斷的患者分為對照組46例、單支組82例、雙支組88例和多支組196例，根據臨床資料及造影結果分為NC組46例，SAP組148例，UAP組66例，AMI組152例。NC組低密度脂蛋白(Low density lipoprotein，LDL)水平明顯低于SAP、UAP、AMI組(P<0.05)。AMI組載脂蛋白A(Apolipoprotein A，ApoA)水平明顯低于SAP、UAP組(P<0.05)。各組其余各項比較均無明顯統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　所有入選患者基本臨床特征比較±s)

續表

組別nTC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)ApoA(g/L)ApoB(g/L)NC463.59±0.181.64±0.281.03±0.062.00±0.111.29±0.050.70±0.05SAP1483.99±0.121.48±0.091.04±0.032.55±0.10△1.29±0.030.80±0.03UAP663.99±0.191.77±0.211.07±0.052.48±0.15△1.30±0.040.78±0.04AMI1523.98±0.101.44±0.081.03±0.032.54±0.09△1.19±0.03▲▽0.81±0.03

注：與NC組比較，△P<0.05；與SAP組比較，▲P<0.05；與UAP組比較，▽P<0.05

2各組患者D-D、Fg和CK-MB水平比較AMI組D-D、Fg及CK-MB明顯高于NC組(P<0.05)，AMI組Fg及CK-MB明顯高于SAP、UAP組(P<0.05)，見表2。

3不同冠脈病變支數患者D-D、Fg和CK-MB水平比較隨著冠脈病變支數的增加，D-D、Fg和CK-MB水平逐漸增高。多支組D-D、Fg及CK-MB明顯高于對照組、單支組(P<0.05)，雙支組Fg明顯高于單支組(P<0.05)，多支組CK-MB明顯高于雙支組(P<0.05)，見表3。

表2　各組患者D-D、Fg和CK-MB水平比較

注：與NC組比較，△P<0.05；與SAP組比較，▲P<0.05；與UAP組比較，▽P<0.05

表3　不同冠脈病變支數患者D-D、Fg和CK-MB水平比較

注：與NC組比較，△P<0.05；與SAP組比較，▲P<0.05；與UAP組比較，▽P<0.05

4 D-D、Fg和CK-MB的ROC曲線特征對本研究所有研究對象的D-D、Fg和CK-MB繪制ROC曲線，并對AUC及臨界值進行總結。D-D、Fg和CK-MB的AUC分別為0.612、0.589、0.692。AUC越大，表示診斷能力越強，根據AUC對比，各指標對CHD診斷價值CK-MB>D-D>Fg。根據Youden指數達到最大法(Youden指數=敏感性+特異性-1)，D-D、Fg和CK-MB的臨界值分別為430.00μg/L、240.00mg/L、11.5U/L,見附圖及表4。

附圖　 D-D、Fg和CK-MB診斷ACS的ROC曲線

指標截斷值AUC靈敏度(%)特異度(%)Youden指數D-D430.00μg/L0.61232.295.70.279Fg240.00mg/dL0.58974.939.10.140CK-MB11.5U/L0.69279.852.20.320

討論

生理狀態下，機體內保持著凝血與纖溶系統的動態平衡，若這一平衡遭到破壞，血管內凝血傾向增強，纖維蛋白聚集，纖維蛋白降解產物增加，則D-D、Fg含量增多。

D-D 是在凝血酶及凝血因子XIII的共同作用下形成的交聯纖維蛋白，經纖維溶解酶降解后的終產物之一。D-D是纖溶系統異常的生物性標記物，檢測冠心病患者血漿D-D水平有助于觀察血栓性疾病形成和血液高凝狀態，可作為心臟不良事件發生風險的標志物之一[3]。機體體內有血栓病變且繼發纖溶功能亢進時，血液中的D-D水平升高，血漿中的D-D濃度升高被認為是新鮮血栓形成和體內血液高凝狀態的一種體現[4]。CHD共同發病基礎是因冠狀動脈狹窄、供血不足，當血栓不完全間斷阻塞時表現為UAP，而突然完全阻塞時表現為AMI。AMI患者冠脈內有更強的促凝因子存在，血栓形成的速度更快，體內D-D含量越高。

Fg是一種能溶于水的蛋白質，在血小板破裂后釋出的凝血致活酶及鈣離子的催化作用下變成凝血酶，凝血酶又能把本能溶于水的Fg變成不溶于水的纖維蛋白，纖維蛋白與其他血細胞扭結成團，凝固成為血塊。對急性缺血綜合征中血栓的研究表明，血漿纖維蛋白原水平是獨立的危險因素，有冠狀動脈阻塞病的患者血漿中纖維蛋白原水平較高，而且纖維蛋白原增加的水平也與急性心肌梗死的范圍密切相關[5]。黃錫通等[6]發現血液纖維蛋白原水平與冠狀動脈Gensini積分呈正相關性，纖維蛋白原水平越高，則冠狀動脈狹窄程度越嚴重，纖維蛋白原水平可用于冠心病的早期危險性評估。

近些年來研究發現，機體纖溶和凝血系統失衡是導致冠心病發病的重要因素。耿潔[7]等研究發現，檢測急性期冠心病患者血漿 D-D水平可反應患者凝血功能啟動狀態及纖溶亢進狀態，為腦梗死的臨床診斷及病情嚴重程度的診斷提供可靠依據。凝血纖溶系統變化對冠心病影響的機制可能有：血液處于長期的高凝狀態，為血管內血栓的形成創造機會；血液流變學發生改變，降低了血液流動性，增高了血液黏稠度，繼而使血管壁切流速度受到影響，加快了動脈粥樣硬化的進展和血栓的形成速度；血漿D-D使血管平滑肌細胞的遷移和增生受到刺激，導致血管內皮細胞受到破壞等。所以，臨床測定血漿D-D對診斷和預測冠心病有重要意義[8]。

本研究顯示，隨著冠心病病情程度的進展，D-D及Fg水平升高。AMI組D-D、Fg及CK-MB明顯高于NC組，AMI組Fg及CK-MB明顯高于SAP、UAP組。因此，D-D及Fg水平升高，說明冠狀動脈內斑塊的極不穩定和反復血栓形成與纖維活動，提示冠心病發生AMI的可能性越大[9]。本研究還顯示，隨著冠脈病變支數的增加，D-D、Fg和CK-MB水平逐漸增高，多支組D-D、Fg及CK-MB明顯高于對照組、單支組，提示D-D及Fg與冠脈病變程度緊密相關。冠脈病變程度越嚴重，纖溶系統紊亂越明顯[10]。另外，本研究通過繪制D-D、Fg和CK-MB的ROC曲線，根據AUC對比，得出D-D及Fg對ACS均有診斷價值，且D-D診斷效能優于Fg。

檢測CHD患者血漿D-D和Fg含量，是診斷和鑒別診斷CHD的重要指標之一。臨床D-D、Fg和CK-MB水平檢測有助于CHD的分型診斷，且與冠狀動脈病變程度相關，具有重要的臨床應用價值。雖然D-D、Fg的測定為冠心病的診斷及病情嚴重程度的預測提供了一定的理論基礎。但是, 其值得高低與冠心病嚴重程度及其預后的關系尚未做進一步研究，值得進一步隨訪研究。本文樣本量有限，D-D、Fg與冠心病的關系需要在不同地區、不同種族擴大樣本數, 進行更深入的研究。

參考文獻

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(收稿：2015-07-27)

Clinical significance of D-dimer and fibrinogen in early diagnosis of coronary heart disease

Department of Cardiology，The Second Hospital，School of Medicine，Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710004)

Guo QiMa Weidong Jia Shanet al

ABSTRACTObjective: To investigate the clinical significances of plasma D-dimer (D-D)and fibrinogen (Fg)in early diagnosis of coronary heart disease (CHD). Methods: 412 subjects were divided into control group (coronary artery stenosis was less than 50%), single-vessel group, double-vessel group and multiple-vessel group (coronary artery stenosis was more than 50%). Meawhile, according to clinical manifestations and diagnosis standard, all patients were classified into normal control group(NC), stable angina pectoris group(SAP), unstable angina pectoris group(UAP) and acute myocardial infarction group(AMI). The level of D-D and Fg were measured and compared among groups. Results: D-D, Fg and creatine kinase-MB (CK-MB) in AMI group were significantly higher than those of NC group (P<0.05). Fg and CK-MB in AMI group were higher than those of SAP and UAP groups (P<0.05). D-D, Fg and CK-MB in multiple-vessel group were significantly higher than those of normal control and single-vessel groups (P<0.05). Fg in double-vessel group was significantly higher than its of single-vessel group (P<0.05). CK-MB in multiple-vessel group was significantly higher than its of double-vessel group (P<0.05). The area under curve (AUC) of D-D, Fg and CK-MB was 0.612, 0.589 and 0.692. Conclusion: The detection of D-D, Fg and CK-MB contribute to diagnose and type of CHD, and the concentration is related to severity of coronary artery lesions.

KEY WORDS@D-dimerFibrinogen/analysisCoronary disease/diagnosisRisk assessment

【中圖分類號】R541.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.011

*國家自然科學基金資助項目(81273828)

陜西省社會發展科技攻關項目(2015SF021)

△第四軍醫大學流行病學教研室

▲西安市第一醫院心內科

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