功能性便秘伴會陰下降928例排糞造影表現及臨床分析

陜西省中醫醫院影像中心(西安710003)

唐安軍　蔡關科　王　虎

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功能性便秘伴會陰下降928例排糞造影表現及臨床分析

陜西省中醫醫院影像中心(西安710003)

唐安軍蔡關科王虎

摘要目的：探討排糞造影對功能性便秘伴會陰下降的診斷價值及影像學表現。 方法：選擇功能性便秘患者928例，進行排糞造影，統計其造影表現，并按年齡及性別對照比較。 結果：會陰下降在功能性便秘繼發盆底解剖結構異常中居首位，女性(600例)明顯多于男性(82例)。男女發病高峰期為40～49歲。結論：嚴重會陰下降是中老年肛門控便功能降低的主要原因。功能性便秘伴盆底解剖結構異常，尤其在盆底松弛性病變之會陰下降診斷中，排糞造影目前仍為有效檢查手段。

主題詞便秘/診斷@排糞造影會陰灌腸X線透視檢查

功能性便秘是一組臨床癥候群，絕大多數患者盆底解剖結構異常[1]。排糞造影能有效顯示盆底松弛性改變和功能性排便障礙，尤其會陰下降征象特別典型。筆者通過對928例功能性便秘患者病史采集和排糞造影檢查結果的統計對照分析，旨在從解剖、生理角度探討功能性便秘伴會陰下降的影像學表現及臨床特點，現報告如下。

對象與方法

1 研究對象收集2010年1月至2014年1月本院便秘門診及盆底外科門診(西安交通大學第一附屬醫院等)“便秘”患者975例，男247例，女728例；男9～85歲，女10～89歲。其中符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準[2]928例，男228例，女700例。

2臨床表現 排便不盡感578例居首位(男161例，女417例)，依次分別為使用瀉藥助便383例(男84例，女299例)，腹脹376例(男94例、女282例)，排便時有肛周疼痛或(和)便頭帶血、便后滴血360例(男68例，女292例)，肛門檢查發現痔病333例(男88例，女245例)，會陰下墜感308例(男69例，女239例)，無便意187例(男59例，女128例)，用手幫助排便43例(男10例，女33例)。

3 檢查方法采用島津800mA數字化胃腸機(有透視下錄像，電影回放功能)進行造影檢查。晨起空腹狀態下行中上消化道鋇餐透視，在小腸充分顯影，清潔灌腸后再行鋇劑灌腸，觀察滿意后讓患者坐在造影專用桶上，模擬排便過程，在透視下動態觀察，選靜坐、提肛、強忍、力排、粘膜、正位各時像分別攝片一次。由從事排糞造影10年以上副主任醫師親自問診，采集病史，測量數據由從事排糞造影檢查工作多年的主治醫師完成，后經兩人以上討論分析，意見一致后，簽發報告。

4 診斷標準及測量會陰下降表現為力排像肛上距大于35mm(正常肛上距范圍，男 23.0±13.6mm，女 32.8±13.3mm，正常≤35mm) 以肛管內上緣做恥尾線的垂直距離為肛上距。

結果

1會陰下降682例(男82例，女600例)，直腸遠端粘膜內套654例(男114例，女540例)，盆底疝428例(男34例，女394例)，直腸前突為女性特有表現(428例)。

2老年患者60歲以后出口梗阻便秘患者就診人數隨年齡增長呈下降趨勢(圖1、圖2)。

討論

盆底是以橫紋肌為主的多種成分組成的復合體，由盆膈、尿生殖膈、會陰體組成，來共同承托盆腔臟器。它靠后為漏斗形的盆膈，前下方是較小的三角形尿生殖膈。 盆膈不是一個完整的漏斗，其前方敞開為一個三角形盆膈裂孔。裂孔兩側的部分肛提肌纖維在此處交叉，將盆膈裂孔分為前后兩部；前部為尿生殖裂孔，后部為直腸裂孔。前者在男性通過尿道，女性通過尿道及陰道；后者有直腸通過。在裂孔處盆膈肌特化成恥骨陰道肌與恥骨直腸肌，分別環繞陰道和直腸，形成兩組強大的出口括約肌。在直腸裂孔處，盆膈的縱肌向下延伸，呈袖狀包繞肛管終止于肛周皮下。盆膈漏斗末端與三角形尿生殖膈底邊中點，在肛門和陰道(或尿道)之間相融合，構成會陰體；會陰體是盆底組織的中心樞紐，來自盆底一些重要組織纖維和骨骼肌肌束從各個方面與其相連，猶如車輪與輻的關系。在安靜狀態下會陰位置較低，尤其用力排便時，會陰下降超過正常范圍。一旦盆膈-會陰體平衡關系被破壞，全盆腔器官進行性下降就像多米諾骨牌效應一樣,進而會陰下降繼發盆底解剖結構異常逐漸形成。

本組病例顯示，男女會陰下降患病人數高峰均位于40～49歲年齡段，但男女功能性便秘患者伴盆底松弛性表現各異，尤其會陰下降有顯著的性別差異和年齡差別。女性表現為(以發病率排序)，會陰下降居首位，同時往往伴有直腸遠端內套，直腸前突，盆底疝，子宮后位；而男性患者則為直腸遠端內套(在40歲以前)為首位，會陰下降在50歲以后才逐漸增多，直腸遠端內套，盆底疝要比女性發病率低，程度也較輕。我們統計顯示,會陰下降與直腸內脫垂伴隨出現，女性明顯多于;同一年齡段比較，女性會陰下降程度也明顯大于男性，這種差異是由女性的盆底解剖結構的先天缺陷所決定。女性的盆底不僅擔負著生產、排便、性的功能而且還承受多重因素(肥胖、高齡、肛門手術或炎癥后狹窄)作用下的盆底缺血綜合征的風險，加之排便動力異常使得會陰下降隨年齡增長及病史延長而加重。研究表明，雄性激素對于盆底的支持組織，如肌肉、膠原、神經纖維有促進作用，并能增加肌肉的體積、力量、肌蛋白的合成，結果男性的盆隔肌要比女性發達。這也是男性會陰下降少于女性的主要原因[3]。

Berman認為會陰下降與直腸內脫垂是同一疾病[4]。直腸內脫垂使得糞便在出口處滯留干結，排便時勢必增加腹壓，過度用力，干結的糞便帶動直腸遠端粘膜脫垂套疊進一步加重，甚至粘膜套疊處有時可產生孤立性潰瘍。會陰下降早中期主要引起出口梗阻，隨著會陰下降程度加重及增齡性盆底肌群功能減低，導致盆底肌群控便機制障礙。過度會陰下降(即肛上距大于4cm)可引起支配盆底骨骼肌的陰部神經損傷，不可逆的陰部神經損傷引起肛門括約肌神經性變性。肛管測壓和肌電圖測定亦顯示，會陰下降患者均有肛管靜息壓、最大收縮壓顯著降低，肛管外括約肌運動單元潛伏期延長，活檢證實括約肌有變性或萎縮[5]。研究顯示，刺激肛周皮膚，可引起外括約肌收縮，使肛管壓力驟然升高又驟然下降，表現為高窄的壓力波，此為肛門反射。但部分老年人須用電刺激才能引出該反射。本組病例中，中老年會陰下降患者隨著病程延長，會陰下降程度加重，致盆底支配神經拉長受損變性，肛門反射減弱或缺如,繼發肛門松弛。年輕時的出口梗阻便秘反而得到部分緩解。 這一點在便秘病史較長的中老年女性患者的排糞造影中可有典型的表現：模擬排便時，靜坐難以維持，提肛無力，強忍不能，“糞便”造影用鋇劑排出時，會陰下降過度而迅速，“糞便”排出快，同時直腸遠端內套明顯。而此時肛管往往處于失禁狀態，患者因排便不凈感為首要癥狀。在本組病例中會陰下降、直腸內脫垂是同一疾病的學說也得到了很好的印證。

近來研究表明，恥骨直腸肌向內牽拉力減弱比肛管的縮窄壓對大便失禁患者的癥狀影響更大，其在生物反饋治療后得到改善。肛門括約肌封閉肛管，恥骨直腸肌通過閥瓣樣作用來保持固體糞便[6]。當腹內壓增加時，會陰過度下降，肛直角加大，就會損傷恥骨直腸肌閥瓣樣作用。繼發于會陰過度下降、直腸脫垂、肛管括約肌維持肛管靜息壓的能力減低，從而導致便失禁。在某種意義上來講控便功能下降為繼發于會陰下降的增齡退行性病變。

排糞造影能夠實時動態地模擬排便過程，盡管其存在檢查的局限性，但其在功能性便秘伴盆底解剖結構異常，尤其對盆底松弛性病變的會陰下降診斷中，目前仍為有效檢查手段。

參考文獻

[1] 張東銘.盆底肛直腸外科理論與臨床.2版.北京：人民軍醫出版社，2011:334-350.

[2]柯秀云，方秀才主譯.羅馬Ⅲ 功能性胃腸病.3版.北京：科學出版社，2008:456-463.

[3]陳義松.雄激素及其受體與盆底功能障礙性疾病的研究.國外醫學. 婦產科學分冊：2007,34(4)：285.

[4]張東銘.盆底松弛綜合征的病因與發展機制.中國肛腸病雜志，2009,29(10)：49.

[5]肖元宏，劉貴麟.肛門括約肌壓力非對稱性變化的測壓研究及其應用.中國臨床康復，2005,10(2)：192.

[6] 柯秀云，方秀才主譯.羅馬Ⅲ 功能性胃腸病.3版.北京：科學出版社，2008:579-560.

(收稿：2015-07-17)

【中圖分類號】R445.4

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.031