新月體腎炎患者腎組織炎癥細胞分類的意義*

杭州市中醫院腎內科 浙江省腎臟疾病防治技術研究重點實驗室 (杭州 310007)

湯絢麗　張迎華　林　宜　朱曉玲　鄭　潔　胡云琴

?

·臨床病理·

新月體腎炎患者腎組織炎癥細胞分類的意義*

杭州市中醫院腎內科 浙江省腎臟疾病防治技術研究重點實驗室 (杭州 310007)

湯絢麗張迎華林宜朱曉玲鄭潔胡云琴

摘要目的：研究新月體腎炎(CreGN)患者腎小球及間質各類淋巴細胞數量及分布特點，探討其與臨床病理指標間的相關性和細胞在CreGN炎癥及免疫發病機制中所起的作用。方法：選取腎活檢診斷為CreGN患者30例，應用免疫組化方法檢測T細胞標記CD3、亞群標記CD4及CD8、B細胞標記CD20及單核細胞標記CD68在腎小球及間質中的浸潤數量及分布特點。結果：① 新月體腎炎腎小球炎癥細胞基本上以CD68陽性的單核細胞為主，數量上顯著多于其他炎癥細胞；其次為CD8陽性的T細胞，數量上顯著多于CD4陽性T細胞及B細胞。腎間質炎癥細胞分布特點與腎小球類似。② 發熱、Scr升高或eGFR降低者單核細胞浸潤數量顯著增多，抗GBM抗體陽性組T細胞及各亞群、單核細胞浸潤數量顯著高于陰性組。病理改變中包氏囊斷裂比例高及出現小管壞死的病例部分炎癥細胞數量顯著增多。③ 肉眼血尿組、高血壓組腎間質大部分炎癥細胞浸潤數量顯著高于無上述表現組，eGFR降低者間質炎癥細胞顯著增多。病理改變中球性硬化多及出現小管壞死的病例腎間質部分炎癥細胞顯著增多。結論：單核細胞在新月體腎炎的炎癥反應中仍然占據主導地位，能預測腎功能損害的嚴重程度；殺傷性T細胞參與的細胞免疫反應也起到了重要作用；部分臨床病理改變與小球及間質各類炎癥細胞浸潤密切相關，不同的炎癥及免疫機制參與不同病變的發生發展。

主題詞@炎癥細胞腎小球腎炎/病理學免疫組織化學

新月體腎炎(Crescentic glomerulonephritis， CreGN)不論小球或間質，其腎組織中均見大量炎癥細胞浸潤，以單核、淋巴細胞為主。單核細胞在新月體的形成中至關重要，而淋巴細胞的大量浸潤亦加重了疾病的發展進程。本研究主要探討CreGN患者腎小球及腎間質淋巴細胞及其亞群、單核細胞分布情況，分析炎癥細胞數量與臨床、實驗室和病理指標間的相關性，研究不同類型的細胞參與炎癥反應的程度及在CreGN中所起的作用。

對象與方法

1研究對象隨機選取2008年7月至2012年12月初次住院腎活檢診斷為新月體腎炎患者30例，其中男性17例，女性13例，男女比例為1.31∶1，平均年齡為53.9(18～77)歲。

2研究方法

2.1資料收集：臨床指標包括性別、年齡；臨床癥狀及體征包括有無乏力、水腫、發熱、上呼吸道感染、肉眼血尿、少尿/無尿、咯血、高血壓；臨床診斷包括急性腎損傷(AKI)、慢性腎功能衰竭(CRF)及慢性腎小球腎炎(CGN)[1]。實驗室指標包括24h蛋白尿、血尿、血清白蛋白(ALB)、血肌酐(Scr)及eGFR；免疫學指標包括ANA、ANCA、抗GBM抗體。病理指標包括新月體腎炎分類，各種病理改變包括腎小球球性硬化、節段硬化、細胞及纖維為主的新月體、包氏囊斷裂、纖維素樣壞死；腎間質纖維化、小管萎縮及壞死[1]。

2.2免疫組化檢測方法：腎小球及間質各類炎癥細胞分布：免疫組化檢測單克隆抗體包括T細胞標記CD3；T細胞亞群標記CD4、CD8；B細胞標記CD20及單核細胞標記CD68，均購自福州邁新生物技術開發有限公司。采用Eli-Vision免疫組化法，檸檬酸抗原修復； 3%H2O2滅活內源性過氧化物酶；山羊血清封閉后一抗孵育1h；二抗室溫孵育30min后DAB顯色。

2.3結果判定：DAB顯色陽性為棕褐色，定位于細胞漿。兩位病理醫師分別計算腎小球及腎間質陽性細胞數，并測量組織面積，以細胞數(個)/mm2表示[2]。

3統計學方法采用SPSS13.0統計學軟件。各類炎癥細胞浸潤數量以均數±標準差表示，不同臨床特征的炎癥細胞分布間比較采用t檢驗，臨床特征與炎癥細胞間相關性分析采用Spearman等級相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1臨床特征30例CreGN患者中，臨床癥狀大部分表現為水腫(66.7%)、乏力(40%)，其次為上呼吸道感染(26.7%)、肉眼血尿(13.3%)、咯血(13.3%)、發熱(10%)及少尿無尿(6.7%)。臨床診斷以急性腎損傷為主(73.3%)，其次為慢性腎功能衰竭(16.7%)，而慢性腎小球腎炎僅占10%。這些患者平均24h尿蛋白2.0±1.6g，血尿大部分為以上。血肌酐372.1±222.8μmol/L，ALB30.9±4.9g/L，eGFR25.1±21.6ml/min。血ANCA陽性20例[70%(20/29)]，ANA陽性7例[25%(7/28)]。

2腎小球及腎間質炎癥細胞分布新月體腎炎腎小球炎癥細胞基本上以CD68陽性的單核細胞為主，其數量明顯多于其他炎癥細胞(P<0.01)。淋巴細胞以CD8陽性的T細胞浸潤為主，CD4/CD8比值為0.58，浸潤數量顯著多于CD4陽性T細胞及B細胞(P<0.05)(附圖)。間質炎癥細胞主要分布于小球周圍及纖維化區域(附圖)，各類細胞分布與小球類似，見附表。不論小球或間質，各類炎癥細胞浸潤數量間均有顯著相關性(P<0.05)。

A：小球CD3；B：小球CD20；C：小球CD4；D：小球CD8；E：小球CD68；F：間質CD3；G：間質CD20；H：間質CD4；I：間質CD8；J：間質CD68

附圖新月體腎炎腎小球及腎間質各類炎癥細胞分布情況(免疫組化法，×200)

附表炎癥細胞在腎小球及腎間質中分布(個/mm2)

指標腎小球腎間質CD320.2±35.8717.8±488.3CD205.0±17.4285.4±305.9CD414.2±32.5403.2±344.9CD824.5±42.7587.1±380.2CD68123.6±102.9903.2±502.6CD1380.4±1.3211.6±341.3

3腎小球炎癥細胞分布與臨床病理特征間的相關性分析臨床表現中，發熱組單核細胞浸潤數量顯著高于未發熱組(P<0.05)。實驗室檢查中，Scr升高或eGFR降低者單核細胞浸潤數量顯著增多(P<0.05)，抗GBM抗體陽性組T細胞及各亞群、單核細胞浸潤數量亦顯著高于陰性組(P<0.05)。病理指標中，不同類型的新月體腎炎各類炎癥細胞浸潤數量并無顯著差異(P>0.05)。具體病理改變上，包氏囊斷裂比例高的患者腎小球CD4陽性T淋巴細胞、B淋巴細胞及單核細胞浸潤數量明顯增多(P<0.01)。出現小管壞死的病例CD4陽性T細胞及單核細胞浸潤數量顯著高于無壞死病例(P<0.05)。

4腎間質炎癥細胞分布與臨床病理特征間的相關性分析臨床表現上，肉眼血尿組、高血壓組腎間質大部分炎癥細胞浸潤數量顯著高于無上述表現組(P<0.05)。實驗室檢查中，間質炎癥細胞浸潤數量與eGFR呈顯著負相關(P<0.05)。病理指標中，與小球炎癥細胞分布類似，不同類型的新月體腎炎亦未發現各類炎癥細胞數量上比較差異有統計學意義(P>0.05)。具體病理改變上，球性硬化比例高者腎間質T及B淋巴細胞浸潤數量明顯增多(P<0.01)。出現小管壞死的病例腎間質T淋巴細胞及單核細胞浸潤數量顯著高于無壞死病例(P<0.05)。

討論

劇烈的炎癥反應是CreGN致病的關鍵，因此起吞噬殺傷作用的單核巨噬細胞在CreGN的形成中起主要作用。我們的研究也證實了不論腎小球還是腎間質，單核細胞浸潤數量均顯著多于其他炎癥細胞。在免疫機制上，新月體腎炎包含免疫復合物及非免疫復合物介導的腎小球疾病，而淋巴細胞在免疫性疾病中發揮重要作用[3]。以往研究認為新月體腎炎主要與Th1細胞和效應T細胞相關[4]。我們研究發現不論小球或間質，T細胞浸潤數量均顯著高于B細胞，T細胞亞群亦均以CD8陽性的殺傷性T細胞浸潤為主，因此細胞毒性殺傷作用強于輔助性免疫作用，B細胞介導的體液免疫反應亦作用甚微。

我們研究發現不論在小球還是間質，單核細胞浸潤數量多者eGFR顯著降低，因此單核細胞能預測腎功能損害程度。除此之外，臨床特征上，發熱、抗GBM抗體陽性、肉眼血尿、高血壓者腎小球及間質各類炎癥細胞浸潤數量明顯增多，提示出現上述表現的患者炎癥和免疫反應較強，應加強治療和隨訪。病理表現上，雖然不同類型的CreGN炎癥和免疫機制參與的程度不同。已有學者報道Ⅰ型新月體腎炎腎間質輔助性T細胞及單核細胞浸潤數量明顯高于Ⅱ、Ⅲ型患者，但我們僅在血抗GBM陽性組發現其腎小球T淋巴細胞及單核細胞浸潤數量明顯高于陰性組，并未發現不同病理類型的CreGN中炎癥細胞分布上的差異。我們分析原因可能是炎癥或免疫反應輕重程度不同導致的。具體病理改變上，包氏囊斷裂、球性硬化多，出現小管壞死者小球及間質部分炎癥細胞數量明顯增多，提示不同炎癥細胞細胞加重疾病的進展。

總之，目前的研究結果提示單核細胞在新月體腎炎的炎癥反應中仍然占據主導地位，能預測腎功能損害的嚴重程度；而殺傷性T細胞參與的細胞免疫反應也起到了重要作用。部分臨床病理改變與小球及間質各類炎癥細胞浸潤密切相關，提示不同炎癥及免疫機制參與不同病變的發生發展。

參考文獻

[1]譚峰， 馮學亮. 新月體腎炎46例臨床與病理分析[J]. 陜西醫學雜志， 2002， 32(6):539-540.

[2]Otsubo S， Nitta K， Uchida K，etal. Mast cells and tubulointerstitial fibrosis in patients with ANCA-associated glomerulonephritis [J]. Clin Exp Nephrol， 2003， 7(1): 41-47.

[3]湯絢麗，林宜，朱曉玲，等. 腎間質淋巴細胞在狼瘡性腎炎中的作用 [J]. 中國中西醫結合腎病雜志， 2014， 15(2): 122-124.

[4]唐政，吳燕，胡偉新，等. 新月體腎炎患者腎組織中浸潤細胞的分布特點及臨床意義 [J]. 中華腎臟病雜志， 2000， 16(4): 256-258.

(收稿：2015-03-20)

【中圖分類號】R446.6

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.044

*浙江省醫藥衛生科技計劃項目(2011KYB081)

杭州市科技局重點專科專病項目 (20100733Q29)