多普勒超聲監測多項血流參數評估胎兒生長受限及判斷預后的研究

顏林淋 羅紅纓 鮑永慧 張希奇

多普勒超聲監測多項血流參數評估胎兒生長受限及判斷預后的研究

顏林淋 羅紅纓 鮑永慧 張希奇

目的 探討應用多普勒超聲監測多項血流參數評估胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）及判斷預后的研究。方法 應用彩色多普勒超聲監測38例產前常規超聲檢查疑FGR（FGR組）和98例常規超聲檢查無異常的孕32～40周胎兒（對照組）的臍動脈（UA）、大腦中動脈(MCA)、主動脈峽部(AoI)的相關血流參數，包括:收縮期末流速（PSV）、舒張期末流速（EDV）、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）及PSV與EDV之比(S/D)；AoI的收縮末反流流速（ESRV）,及PSV/ESRV比值；記錄胎兒靜脈導管(DV)及臍靜脈(UV)的頻譜變化；同時半定量分析母體子宮動脈頻譜。隨訪研究對象的預后至妊娠結束。比較

FGR組與對照組各項血流參數。結果 所有FGR組母體子宮動脈均出現舒張早期切跡；2組胎兒UA的各項血流參數差異有統計學意義（P＜0.05）；MCA的RI及PI值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；AoI血流ESRV及PSV/ESRV比值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2例UV頻譜發生波動的胎兒均宮內死亡。結論 應用彩色多普勒超聲對多項血流參數監測，可綜合評價FGR胎兒宮內狀況及其預后，為臨床密切監測和干預治療提供可靠依據。

胎兒生長受限；多普勒超聲檢查；多項血流參數；預后

胎兒生長受限是指胎兒受各種不利因素影響，未能達到其潛在所應有的生長速率，是圍產兒死亡和發病的重要病因，而臨床干預可明顯降低圍生期死亡率、提高胎兒期及兒童期的生存質量，所以早診斷、早干預對FGR胎兒更具臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月～2015年8月在湘南學院附屬醫院行常規產前超聲檢查的孕婦。應用彩色多普勒超聲監測產前常規超聲檢查疑FGR者為FGR組，常規超聲檢查無異常的孕32周～40周胎兒為對照組。FGR組38例，年齡23～45歲，平均(28±2)歲，孕32～40周；對照組98例，年齡22～45歲，平均(27±3)歲，孕32～40周。FGR組孕婦入選標準：超聲測量BPD、HC、AC、FL估測胎兒體質量低于其同孕周正常胎兒平均體質量的第10百分位數，無染色體異常，無結構畸形。對照組為正常孕婦。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 儀器與方法 采用德國SIEMENS AUCSON Antares彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭，探頭頻率為2.5～5 MHz。

1.2.1 產科常規超聲測量 孕婦取仰臥位或側臥位，行產前常規超聲檢查，全面掃查胎兒及其附屬物，測量胎兒生長相關參數，估測胎兒大小和體質量。以超聲估測胎兒體質量低于其同孕周正常胎兒平均體質量的第10百分位數做為產前常規超聲檢查疑FGR胎兒的標準。

1.2.2 多普勒超聲測量 2組孕婦均應用多普勒超聲監測母體子宮動脈、胎兒UA、MCA、AoI、DV及UV的各項血流參數。在宮頸水平越過髂內動靜脈，還沒有發出宮體和宮頸分支前顯示子宮動脈頻譜，觀察其舒張早期有無切跡出現；在臍帶插入胎盤處找到臍動脈，在顱底部橫切面上顯示wills血管環，找到大腦中動脈，運用脈沖多普勒顯示UA及MCA血流頻譜，并分別測量其PSV、EDV、PI、RI及S/D值；取胎兒心臟三血管氣管切面，將取樣門置于主動脈弓處，設定取樣門寬為2 mm，調整角度使多普勒聲束與血管之間的夾角盡量選取0°～30°，獲得頻譜圖，測量其PSV、ESRV及PSV/ESRV比值；于胎兒腹部矢狀切面或斜橫斷面上沿臍靜脈向頭側追蹤至其末端分支見DV，彩色血流顯示其血流方向朝向下腔靜脈，色彩亮度最高的血流信號，取樣容積置于此，顯示頻譜，觀察a波情況；將取樣容積置于任一段臍靜脈，觀察頻譜有無波動。FGR組胎兒每2周治療后復查監測以上6項血流參數，直至分娩。

1.2.3 隨訪妊娠預后 密切隨訪所有研究對象的妊娠預后情況，比較對照組和FGR組的圍產兒結局，比較2組胎兒各項血流參數差異。

1.3 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0統計 軟件分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（% ）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

136例研究對象行產科常規超聲檢查排除了胎兒畸形，測得生長參數值，其中38例疑FGR，98例未見異常。所有研究對象均在本院結束妊娠。確診FGR 39例，其中產前常規超聲檢查疑FGR的38例、常規超聲檢查無異常的1例。以Apgar評分4～7分為新生兒輕度窒息，1～3分為重度窒息[1]。FGR組中2例于34周胎死宮內，28例輕度窒息，3例重度窒息，5例正常，對照組均為足月妊娠，90例正常，8例輕度窒息。

2.1 2組胎兒UA S/D值、RI值及PI值比較 2例34周宮內死亡胎兒UA舒張期血流出現消失，FGR組較對照組UA各參數明顯增高，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組胎兒臍動脈血流參數比較（x±s）

2.2 2組胎兒MCA PSV、RI值及PI值比較 2組胎兒MCA PSV值比較差異無統計學意義，FGR組胎兒MCA RI值及PI值較對照組低，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2例宮內死亡胎兒PSV值分別為35 cm/s，32 cm/s，明顯低于2組均值；RI值分別為0.95、0.97，PI值分別為2.12、2.3，明顯高于FGR組。見表2。

表2 2組胎兒大腦中動脈血流參數比較（x±s）

2.3 2組胎兒AoI PSV值、ESRV值及PSV/ESRV比值比較 2組胎兒AoI PSV值、ERSV值及其比值均隨孕周的增加呈遞減模式，2組胎兒的PSV值比較差異無統計學意義，FGR組的ERSV值較對照組增高，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組胎兒主動脈峽部血流參數比較（x±s）

2.4 子宮動脈、靜脈導管及臍靜脈結果分析 所有FGR組的孕婦子宮動脈均出現舒張早期切跡，2例宮內死亡胎兒的孕婦子宮動脈舒張期血流消失；2例宮內死亡胎兒靜脈導管A峰倒置，出生后3例重度窒息者A峰消失，其余胎兒靜脈導管頻譜正常；2例宮內死亡胎兒臍靜脈頻譜出現波動，其余胎兒臍靜脈頻譜正常。

3 討論

FGR是產科重要并發癥之一，是由于多因素導致胎盤發育不良，阻力增高，胎盤血流量下降，導致胎兒宮內缺血、缺氧，營養供應減少，致使胎兒宮內發育遲緩［2］。本研究通過監測多項血流動力學變化來判斷胎兒的循環情況，為臨床提供密切監測和干預治療提供可靠依據。

子宮動脈可反映子宮-胎盤循環情況。隨著妊娠的進展,子宮動脈由高阻血流變為低阻力并伴有豐富的舒張期成分的血流,提示子宮血流灌注量增加[3]。本研究顯示所有FGR組的子宮動脈均出現舒張期切跡，甚至舒張期血流消失，阻力增高，這說明子宮-胎盤循環阻力升高時,影響胎盤灌注，導致胎兒缺氧。

臍動脈能很好的反映胎兒-胎盤循環情況。FGR導致胎兒缺氧，胎盤收縮，血管阻力增高，出現臍動脈舒張期血流減少，S/ D、RI及PI值均增加，本研究中，FGR組較正常組臍動脈各血流參數明顯增高，且阻力越高，預后越差。

大腦中動脈能很好的反映胎兒顱內供血情況，因胎兒期存在“腦保護效應”，當胎兒缺血、缺氧時，為了保證大腦血液供應，顱內血管擴張，阻力減低[4-6]。本研究中，FGR組大腦中動脈RI、PI值較對照組低，當失去代償時，大腦中動脈供血將明顯減少，流速明顯減低，RI及PI值增高。

由于右心室收縮血流從動脈導管流向主動脈弓，約25周后胎兒AoI的血流在收縮末期會有一個小的反流[7-8]。本研究顯示，所有FGR組AoI ERSV值較正常組增高，PSV/ERSV比值較正常組減低，原因是FGR導致胎兒缺氧時，機體發生代償，所有血液重新分配，重要器官如大腦、心臟血液供應增加，所以AoI收縮末返流增加。因此，AoI血流參數對于FGR胎兒缺氧情況的評價有重要的價值。

有研究表明，可通過胎兒靜脈系統的測量來判斷心功能情況[9]。本研究中，2例宮內死亡胎兒及3例出生后重度窒息者均出現靜脈導管A峰的改變，2例死亡病例出現臍靜脈的波動。這表明當胎兒靜脈系統出現改變時，提示圍生兒結局不良。

以上研究結果表明，當發生FGR時，子宮動脈頻譜會發生改變，胎兒臍動脈、大腦中動脈均會發生改變，當靜脈系統改變，往往預后不佳，而主動脈峽部血流改變發生在靜脈導管之前，因此，密切監測AoI及DV血流變化是臨床干預療效的判斷及分娩的最佳時機選擇的關鍵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.010

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湖南 423000 湘南學院附屬醫院 （顏林淋 羅紅纓 鮑永慧張希奇）