連續性腎臟替代療法治療多臟器功能障礙綜合征效果

夏志成

連續性腎臟替代療法治療多臟器功能障礙綜合征效果

夏志成

目的 分析連續性腎臟替代療法(CRRT)治療多臟器功能障礙綜合征(MODS)的臨床應用效果。方法 選擇MODS患者90例，分為觀察組和對照組，各45例。對照組行普通血液透析及內科保守治療，觀察組行CRRT治療。觀察并對比2組的治療效果。結果 治療后觀察組存活32例，存活率71.11%，對照組存活15例，存活率33.33%，觀察組存活率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療前，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量差異無統計學意義；治療后，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量顯著降低，CO2Cp含量顯著升高，且觀察組的CO2Cp（22.56±3.52）mmol/L顯著高于對照組（19.69±5.00）mmol/L，觀察組Scr（375.68±193.37）μmol/L、Na+（119.69±4.89）mmol/L、BUN（14.68±6.09）mmol/L、K+（4.09±0.56）mmol/L顯著低于對照組Scr（498.68±273.89）μmol/L、Na+（128.67±4.37）mmol/L、BUN（16.57±7.65）mmol/L、K+（4.28±0.73）mmol/L，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 在MODS的治療中CRRT可改善酸堿、電解質、水紊亂，排出毒素，清除炎性介質，提高生存率，具有較高的應用價值。

多臟器功能障礙綜合征；連續性腎臟替代療法；臨床效果

在ICU病房中多器官功能障礙綜合征(MODS)較為常見，主要由腹腔嚴重感染引發，是細胞因子、各種炎性介質綜合作用的結果[1]。該病的特點是病情重、病死率高。是否能控制或清除炎癥介質緩解敗血癥是治療MODS的關鍵[2]。連續性腎臟替代治療(CRRT)的血液凈化模式與人腎臟的功能的較為類似，不僅可以維持患者酸堿、電解質、體液平衡，還能連續性濾出體內廢物，該療法應廣泛應用于MODS的治療[3]。本研究觀察CRRT治療MODS的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月～2014年12月在江西省鷹潭市184醫院接受治療的90例MODS患者為研究對象，其中男58例，女32例；年齡35～87歲，平均(64.9±4.4)歲；病程15～20 d，平均(17.4±2.5)d；具有2個以上的組織或器官受損。數表隨機法隨機分為觀察組和對照組，各45例。2組基線資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 觀察組行CRRT治療：選擇瑞典產金寶Prismaflex CRRT機，采用金寶M100 AN69膜濾器作為血濾器。以皮靜脈作為血管通道，絕大多數患者是股靜脈，少數是頸內靜脈，選好血管通道留置雙腔導管。有出血傾向者選用低分子肝素進行抗凝，其他使用普通肝素抗凝，特殊情況下無肝素透析。以40～50 mmol/h的量從靜脈持續泵入5%碳酸氫鈉和置換液。置換液由等滲鹽水2 500 mL，滅菌用水800 mL，50%葡萄糖14 mL，25%硫酸鎂2.7 mL，碳酸氫鈉200 mL組成；10%葡萄糖酸鈣由另一通路持續泵入，氯化鉀視患者檢測鉀濃度增減。以前稀釋法輸入。以120～200 mL/min血流量的標準進行6～38 h的床邊CRRT機治療，必要情況下可適當脫水。對照組采用內科保守治療和常規血液透析。2組患者在治療的前、中、后進行血氣、電解質分析以及腎功能檢測。

1.3 觀察指標 （1）病情的轉歸；（2）血液中血肌酐（Scr）、Na+、血尿素氮（BUN）、二氧化化碳結合力（CO2Cp）、K+的含量。

1.4 統計學方法 應用統計學軟件SPSS 20.0處理數據。計量資料用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用“%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病情歸轉情況比較 觀察組存活32例，存活率71.11%，對照組存活15例，存活率33.33%，觀察組存活率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 2組治療前后血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量的比較 治療前，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量差異無統計學意義；治療后，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量顯著降低，CO2Cp含量顯著升高，且觀察組的變化幅度更高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血液中Scr、Na+、BUN、CO2Cp、K+含量的比較（x±s）

3 討論

大手術、休克、嚴重創傷、感染后序貫或同時出現不少于兩個的組織或器官衰竭或功能不全稱之為MODS[4]。MODS發生、發展的過程是機體遭受急性損害，炎性因子、細胞因子開始損傷患者的腎、胃腸、腦、肺、心、肝等器官或組織，造成機體代謝功能、凝血功能的損害，并使得機體內環境嚴重失衡，最終發展成多器官功能衰竭。MODS是全身炎癥反應綜合征(SIRS)發展的終末階段，也是SIRS的常見并發癥，病死率較高，尤其是四個以上器官受損者[5]。CRRT是MODS的有效治療手段，尤其是在MODS的初始階段。作為一項新的治療技術，CRRT由于可像人腎臟一樣連續性濾出機體廢物，其在臨床運用中表現出較高的療效，已成為治療MODS的最主要的手段，也是ICU病房中常見的支持治療手段。CRRT的療效主要通過在24 h內連續、緩慢地改善電解質、體內水紊亂而實現。

在應用CRRT治療MODS的過程中應做到以下幾點[6]：（1）有效應用藥物：①為了避免因在治療中被濾出而發揮不了療效，應在治療不用或少用藥物，并根據病情調整血流量和治療模式；②不應單泵同時注入碳酸氫鈉和葡萄糖酸鈣，也不可混放于置換液，這是因為兩者會發生結晶，可單泵分開泵入；③根據血糖和血鉀情況來選擇胰島素和鉀的入量。（2）及時觀察病情：①對患者的心率、呼吸、意識狀態、血壓、血氧、心律進行密切觀察，發現異常情況立即處理，比如當血壓下降或心率異常時調整超濾；②如果患者血壓穩定但卻出現了肺水腫、全身水腫、呼吸困難等癥狀，可提高置換量，加大超濾；③如果患者體位出現明顯降低，應盡快查明原因，如果是因為患者體內的大量液體在短時間內濾過，應對液體進行加溫，并對患者進行保暖處理；④為了避免出現大出血，如果患者有出血傾向且凝血功能異常，應對抗凝劑的用量的用量進行調整。（3）熟練使用機器：①做好機器的檢查工作，發現問題及時處理，確保機器處于最佳的工作狀態，方便機器的使用；②避免空氣進入置換液管路。空氣進入置換液管路常發生于更換置換液時，應嚴格按照操作流程和規定來更換置換液。③避免因血濾器進入空氣而引發的空氣栓塞或凝血，應密切觀察靜脈壺的液面，并及時調整避免出現液面過低的現象。

與普通間斷透析相比，CRRT的透析速率較慢，對患者的耐受性要求不高，易于被患者尤其是重癥體弱患者接受[7]。與常規透析相比，CRRT血流動力學更加穩定，由于具有吸附、對流和彌散的功能，可更加有效地清除循環系統中的炎性介質，比如腫瘤壞死因子、白細胞介素6、補體C3a及C3b、內毒素、白細胞介素8、白細胞介素1，可更加有效地控制體內的液體量，提高動脈血氧合指數和氧分壓，降低血液中的Scr、鈉、BUN、鉀的濃度，減少肺內分流，緩解患者的SIRS，降低MODS發生率，延阻

MODS的發展[8]。此外CRRT應用的越高，越能更好地避免嚴重并發癥的發生，越能更好地維持內環境穩態。在本研究中，觀察組存活率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。治療后，2組患者血液中Scr、Na+、BUN、K+含量顯著降低，CO2Cp含量顯著升高，且觀察組的變化幅度更為顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)。與上述觀點一致。

總的來說，在MODS的治療中CRRT可改善酸堿、電解質、水紊亂，排出毒素，清除炎性介質，提高生存率，具有較高的應用價值。

[1] 謝長江,劉衛江,熊旭明.兩種稀釋模式腎臟替代治療MODS患者的效果比較[J].中華急診醫學雜志,2011,20(7):734-737.

[2] 何新飆,趙偉,閆素英.持續性腎臟替代治療在膿毒癥誘發多臟器功能失常綜合征患者中的應用價值[J].中華急診醫學雜志,2011, 20(6):600-603.

[3] 黃桔秀.連續性腎臟替代療法治療感染性休克的效果觀察[D].杭州：浙江大學,2011.

[4] 顧旭東,孫海晨,聶時南，等.8例魚膽中毒并多臟器功能障礙的臨床分析[A]//中國醫師協會急診醫師分會第一屆全國年會論文集[C]. 2010：248.

[5] Carter GP,Chakravorty A,Pham Nguyen TA,et al.Defining the Roles of TcdA and TcdB in Localized Gastrointestinal Disease,Systemic Organ Damage,and the Host Response during Clostridium difficile Infections[J].Mbio，2015，6(3):e00551.

[6] 段玲.尿膿毒血癥導致多臟器功能障礙綜合征行連續性血液凈化治療的效果分析[J].中國實用醫藥,2015,10(17)：135-136.

[7] 孫曉蘭.探討連續性血液凈化治療ICU多臟器功能衰竭綜合征患者的臨床應用效果[J].世界最新醫學信息文摘,2014(7)：16，19.

[8] 周達勇.連續性血液凈化治療多臟器功能障礙綜合征24例臨床觀察[J].心血管病防治知識(學術版),2014(1)：144-146.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.30.040

江西 335000 江西省鷹潭市184醫院重癥醫學科（夏志成）