MDCT增強掃描對急性胰腺炎局部并發癥及其預后的預測價值

林建姣 劉艷 胡紅松 朱宇輝 譚朝暉 羅保華

MDCT增強掃描對急性胰腺炎局部并發癥及其預后的預測價值

林建姣 劉艷 胡紅松 朱宇輝 譚朝暉 羅保華

目的 探討多層螺旋CT(MDCT)增強掃描對急性胰腺炎局部并發癥和預后的預測價值。方法 回顧性分析66例急性胰腺炎患者，應用MDCT增強掃描分析胰腺壞死的部位、范圍、胰周壞死與局部并發癥和預后之間的關系。結果 (1)胰腺壞死的部位、范圍及胰周壞死能預測急性胰腺炎的感染性胰腺壞死；（2）胰腺壞死的范圍與胰腺假性囊腫的形成有關；(3)胰腺壞死的部位、胰周壞死與急性胰腺炎高死亡率相關。結論 MDCT增強掃描對急性胰腺炎局部并發癥發生和預后有重要的預測價值。

急性胰腺炎；MDCT增強掃描；局部并發癥

急性胰腺炎，特別是重癥急性胰腺炎以多臟器功能衰竭、胰腺壞死、胰腺假性囊腫及胰腺膿腫等全身和/或局部并發癥為特征；SAP死亡率為10%～20%，有并發癥者可高達50%。多層螺旋CT(MDCT)增強掃描能夠比較明確地區分胰腺壞死區域[1]，加之各種三維重建技術的應用，其掃描能獲得更好的圖像對比。通過多層螺旋CT(MDCT)增強掃描分析急性胰腺炎，預測其是否發展為局部并發癥，并早期進行干預，將對急性胰腺炎的預后有重大意義。本文旨在探討多層螺旋CT(MDCT)增強掃描對急性胰腺炎的局部并發癥（其中感染性胰腺壞死包括胰腺膿腫）發生及預后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2015年6月深圳市龍崗區人民醫院接診的66例急性胰腺炎患者（急性上腹部痛、血清淀粉酶＞3倍正常值、超聲或CT證實的胰腺炎）為研究對象，男39例，女27例，年齡25～76歲，平均（48.1±5.6）歲。所有患者均滿足Ranson評分≥3分，APACHEⅡ評分≥8分．BISAP評分≥3分，MCTSI評分≥4分。66例患者發病平均時間（10.5±4.6）d，發病后行CT增強平均時間為（4.5±2.1）d。其中，膽石癥胰腺炎32例，酒精性胰腺炎10例，高血脂性胰腺炎18例，其他原因所致胰腺炎6例。66例中胰腺壞死程度≤30%者46例，＞30%者20例。排除標準：資料不齊及因非病情原因自動出院者。

1.2 影像學評價 應用MDCT增強掃描被用來評估胰腺壞死。掃描機使用日本東芝公司的high speed的Aquilion型64排螺旋CT機，檢查前患者均靜脈給予碘帕醇造影劑。對感興趣區行薄層掃描，層厚1mm，范圍自膈頂至雙腎下極水平，動態觀察動脈期、門脈期、延遲期胰腺造影劑強化情況。然后利用Vitrea2處理軟件分別用三維重建方法如多平面重組（MPR）處理分析，從冠狀位、矢狀位及最有利于顯示病變的角度來觀察病變，由兩名影像科副主任醫師閱片，所有的患者均采用急性胰腺炎常規綜合治療方法。

1.3 方法 胰腺壞死被定義為胰腺實質增強后CT值＜30 (HU),本研究中胰腺壞死患者分類有：(1)根據壞死范圍分為(a)壞死≤30%，(b)壞死＞30%；(2)根據壞死的位置分為(a)胰頭，(b)胰體，(c)胰尾,(d)全部胰腺（包括胰腺彌漫性或斑片樣壞死）；(3)根據是否有胰周壞死分為(a)伴有胰周壞死，(b)不伴有胰周壞死，胰周壞死是指增強后胰周密度＜30(HU)的不均質的壞死。按照改良CT嚴重指數(modified CT severity index，MCTSI)[1]，胰腺炎性反應分級為：正常胰腺(0分)；胰腺和(或)胰周炎性改變(2分)；單發或多個積液區或胰周脂肪壞死(4分)。胰腺壞死分級為：無胰腺壞死(0分)；壞死范圍≤30%(2分)；壞死范圍＞30%(4分)。胰腺外并發癥包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道反應等(2分)。本研究66例患者檢出不同程度的胰腺壞死，胰頭部10例，胰體部22例，胰尾部28例，胰腺全層彌漫性壞死6例；改良CT嚴重指數＜6共36例，改良CT嚴重指數≥6共30例。

1.4 統計學方法 本研究中所有數據采用SPSS 16.0軟件來統計分析，計數資料采用χ2和Fisher確切檢驗分析；采用二元logistic回歸分析預后因素，P＜0.05為差異具有統計意義。

2 結果

2.1 急性胰腺炎中改良CT嚴重指數與局部并發癥及預后關系 根據MCTSI把患者分為MCTSI＜6分和MCTSI≥6，其局部并發癥發生率分別為11.1%和37.7%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 66例急性胰腺炎改良CT嚴重指數與預后的關系

2.2 胰腺壞死部位、范圍、胰周壞死及年齡與局部并發癥的關系 胰腺壞死范圍≤30%和胰腺壞死范圍＞30% 2組感染性胰腺壞死的發生率差異有統計學意義（P＜0.05）；而與≤30%相比，＞30%胰腺假性囊腫和死亡率顯著增加，差異有統計學意義（P＜0.05)。胰頭或整個胰腺壞死和與高死亡率相關，而胰腺彌漫性壞死患者感染性壞死發生率比胰頭壞死、胰體壞死、胰尾壞死顯著增高，差異有統計學意義（P＜0.05）。胰周壞死患者有更高的感染性胰腺壞死發生率和更高的死亡率，與不伴有胰周壞死比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 胰腺壞死范圍、部位、胰周壞死及年齡與胰腺炎局部并發癥及預后的關系

2.3 采用二元logistic回歸分析 急性胰腺炎的預后與胰腺壞死的部位(OR44.758，95%CI：2.208～907.217，P=0.013)和胰周壞死(OR9.389,95%CI：1.011～87.200，P=0.043)有關。見表3。

表3 急性胰腺炎的預后與胰腺壞死范圍、胰周壞死、壞死部位、年齡的關系

3 討論

急性胰腺炎中炎癥反應的嚴重度能幫助醫生提前發現全身并發癥，而胰腺壞死的發生能預測局部并發癥(Ranson分級，APACHE II評分）。多層螺旋增強CT能夠區分出胰腺壞死區域[2]，是劃分具有較高死亡率的急性胰腺炎胰腺壞死程度的金標準。胰腺實質壞死可能會導致胰腺導管損傷滲漏，導致胰腺消化酶滲漏至小網膜囊和胰周，形成局部并發癥，尤其是胰腺假性囊腫和胰腺膿腫的形成，導致較高的死亡率。重癥急性胰腺炎后期，胰周豐富的胰酶液體積聚、假性囊腫形成和胰瘺說明主胰管的破裂是共同的發病機理。本研究中，分析各組胰腺實質壞死范圍、壞死部位、胰周壞死、CTSI與APACHE II評分,局部并發癥、死亡率等之間的關系得出：與胰腺壞死＞30%的患者相比，胰腺壞死≤30%的患者胰腺假性囊腫及死亡率較低，差異有統計學意義（P＜0.05），表明胰腺壞死＞30%比胰腺壞死程度≤30%的患者更需早期干預；15例局部并發癥的患者，胰頭或整個胰腺壞死與高死亡率相關，而胰頭假性囊腫的發生率和整個胰腺壞死患者感染性壞死發生率顯著增高。這與 Mortele KJ[3]、王文生[4]等對胰腺壞死部位和重癥急性胰腺炎的預后研究中，單純胰頭壞死和全胰腺壞死一樣嚴重,而壞死發生在胰體、胰尾部則預后較好,表明壞死部位可能和預后相關。整個胰腺壞死的死亡率達33.3%，主要是后期膿血癥的并發癥，而大多數胰頭壞死死亡率高是因為胰頭有著非常豐富的側支循環，這部分的壞死會導致更嚴重的更易發生的器官衰竭的炎性反應[5]。

本研究中改良CT嚴重指數≥6的患者有著更高的死亡率、局部并發癥發生率，與王浩[6]等研究有相似的結論。在我們多變量分析中表明，胰腺壞死的部位和胰周壞死能預測高死亡率，CTSI可以成為輕癥或重癥胰腺炎的預后指標[7-8]。可能由于患者的統計差異、患者的選擇或研究患者管理誤差及本院實力的原因，本研究未采取早期的干預，因此局部并發癥更普遍。總之，對于重癥急性胰腺炎中胰腺壞死的患者，MDCT增強掃描對預測局部并發癥及預后有重要價值，對此進行早期的干預有重大的指導意義。

[1] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組，《中華胰腺病雜志》編輯委員會,《中華消化雜志》編輯委員會．中國急性胰腺炎診治指南(2013，上海)[J]．中華胰腺病雜志，2013，13(2)：73-78.

[2] 胡勝相，CT診斷急性胰腺炎患者的影像特點分析[J].當代醫學，2014,20（26）：91-92.

[3] Mortele KJ,Wiesner W,Intriere L,et al.A Modified CT Severity Index for Evaluating Acute Pancreatitis:Improved Correlation with Patient Outcome[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(5):1261-1265.

[4] 王文生,丁長青.重癥急性胰腺炎的CT表現[J].中國誤診學雜志, 2006,6(3):482-489.

[5] 馮紅霞，趙琦，劉莉，等.從胰腺的受累部位探討急性胰腺炎的發病機制[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011,20（6）：571-572.

[6] 王浩，崔冰，梁雪珍,等.CT多期增強在急性壞死性胰腺炎中的應用價值[J].國際醫藥衛生導報，2009，15(4):32-34.

[7] Bollen TL,Singh VK,Maurer R.Comparative evaluation of the modified CT severity index and CT severity index in assessing severity of acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol,2012,107(4):612-619.

[8] 陸大山.急性胰腺炎的CT診斷及其臨床意義[J].當代醫學，2014,20(3)：50-51.

Objective To evaluate enhancement MDCT predict the development of local complications and prognosis in patients with Acute pancreatitis. Methods We analyze the relationship of 66 cases between the anatomic pattern of Acute pancreatitis and the development of local complications. Results (1) The location and extent of pancreatic necrosis,location of peripancreatic necrosis were useful to predict the development of infected pancreatic necrosis and high case fatality; (2) The extent of pancreatic necrosis were associated with pseudocyst development; (3)The location of pancreatic necrosis and peripancreatic necrosis may can predict the high case fatality. Conclusion Enhancement MDCT can predict the development of local complications and prognosis in patients with severe pancreatic necrosis.

Acute pancreatitis; Enhancement MDCT ; Local complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.042

廣東 518172 深圳市龍崗區人民醫院 （林建姣 劉艷 胡紅松朱宇輝 譚朝暉 羅保華）