微通道經皮腎鏡取石術后結石殘留原因分析及對策

沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林

微通道經皮腎鏡取石術后結石殘留原因分析及對策

沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林

目的 探討影響微通道經皮腎鏡取石術（mPCNL）后結石殘留的可能原因及相關處理對策。方法 對125例行mPCNL下鈥激光碎石、取石術患者資料進行回顧性分析。根據出院時影像學資料，對結石殘留原因進行分析及提出相關對策。結果 行mPCNL術共125例，21例患者存在結石殘留（結石殘留率16.8%），與結石過于復雜有關6例（28.6%）；碎石過程中結石散落，分散至積水腎盞，共4例（19.0%）；腎臟解剖結構異常導致結石殘留2例（9.5%）；術中出血過多影響手術視野，導致結石殘留3例（14.3%）；開展手術初期術者操作技術不熟練、經驗不足導致結石殘留2例（9.5%）。結論微通道經皮腎鏡取石術（mPCNL）是一項微創、高效的手術方式，但無法完全避免結石殘留。術前仔細分析影像學資料，設計最佳穿刺通道，運用有效碎石手段在B超動態觀察下碎石、取石是減少術后結石殘留的關鍵。

微通道;上尿路結石;經皮腎鏡取石術;結石殘留

經皮腎鏡取石術（PCNL）是通過皮膚至腎臟的通道，在腎鏡或輸尿管鏡直視下，使用取石或碎石器械去除結石以解除梗阻的一種技術和治療手段。隨著技術手段及器械的不斷改進，使其有手術創傷小，術后恢復快等優點，被廣泛應用于腎結石、輸尿管結石的治療。但由于PCNL本身的局限性、結石的復雜性、患者自身生理解剖等條件的限制，使得一部分結石無法完全取凈以致結石殘留，需要二期甚至多期手術[1]。本文擬對本院行mPCNL后21例結石殘留患者的臨床資料進行回顧性分析，并探討導致結石殘留的可能原因及處理對策,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省張家港市第一人民醫院2013年1月～2014年12月125例行B超引導下mPCNL術治療泌尿系結石患者的臨床及影像學資料進行回顧性分析。其中男68例，女57例，年齡19～78歲，平均年齡（43.8±6.8）歲。其中輸尿管上段結石15例，腎盞憩室結石6例，腎結石（包括腎盂結石、腎盞結石、鑄型結石）104例，結石體積0.6cm×0.8cm×1.2cm～2.5cm×2.8cm×4.0cm。所有病例均行B超、CT檢查，無嚴重心、肝、肺疾病，無凝血功能障礙及嚴重尿路感染征象。以出院時的影像學資料為依據，殘留結石≥6.0mm者，認為是結石殘留，共計21例，其中男13例，女8例。

1.2 方法 術前通過影像學資料，分析定位結石，確定穿刺通道，全麻下，先膀胱截石位患側放置F6輸尿管內支架管，留置導尿管。再取俯臥位以腹部墊枕使腰背成低拱形，確定穿刺部位，導尿管注水造成“人工腎積水”，在超聲引導下行經皮腎穿刺進入目標腎盞，置入安全導絲，引導筋膜擴張器建立經皮腎通道值F16～F18，留置剝皮鞘。在輸尿管鏡下應用美國科醫人鈥激光行碎石、清石術。B超輔助觀察結石殘留情況，進一步清除殘石。術后5～7d復查KUB片，無明顯結石殘留，可拔除腎造瘺管。需行Ⅱ期PCNL手術的可經原通道或建立第二通道進行。

2 結果

本組行mPCNL術共125例，平均手術時間(83.0±9.6) min，根據出院時影像學資料為依據，21例患者存在結石殘留（結石殘留率16.8%）。本組手術病例結果顯示，導致PCNL術后結石殘留的第一位原因是結石過于復雜，共6例（28.6%）；碎石過程中結石散落，分散至積水腎盞，共4例（19.0%）；腎臟解剖結構異常導致結石殘留2例（9.5%）；由于術中出血過多以致影響手術視野，導致結石殘留3例（14.3%）；由于術者操作技術不熟練、經驗不足導致結石殘留2例（9.5%）。見表1。21例結石殘留患者，2例行經原通道Ⅱ期PCNL術，1例通過第二通道行Ⅱ期PCNL術，2例行輸尿管軟鏡取石，9例通過體外沖擊波碎石，4例通過藥物排石，均成功排除殘留結石，3例未作進一步處理。

表1 單通道經皮腎鏡碎石、取石術后結石殘留原因分析

3 討論

隨著經皮腎鏡和腔內碎石技術的不斷進步，PCNL已成為復雜性上尿路結石的首選治療方法廣泛應用于臨床。但術后結石殘留仍然是該術式最常見的并發癥，術后患者生成結石的易感因素并未改變，加上手術創傷，后期瘢痕形成及術后感染，極易引起結石復發。本手術組共有125例患者，術后結石殘留21例，結石殘留率16.8%，與之前文獻報道的結石殘留率10%～20%無明顯統計學差異。通過本手術組研究結果顯示，影響結石殘留的因素主要有：（1）結石過于復雜。由于結石體積較大其在腎內較為分散，分布于各盞內，操作時無法全面觀察到結石，易引起遺漏。（2）結石散落。碎石過程中較大結石碎塊散落于積水的腎小盞內，內鏡不能到達而導致結石殘留。（3）解剖結構異常。如腎轉位不全、馬蹄腎、重復腎、腎盞發育異常等原因導致手術難度明顯增加。（4）術中出血，影響操作者視野，腎盂內沖洗液長時間高壓灌洗，外滲至腹膜后間隙及腎靜脈反流，引起感染等原因，均不允許術中長時間操作，導致結石殘留。（5）經皮腎鏡操作從初學到熟練存在一個學習曲線，在開展手術初期操作不熟練導致結石殘留。

針對以上各種原因導致的結石殘留，故認為對預防mPCNL處理上尿路結石時引起的結石殘留需注意以下幾方面：（1）術前明確結石的數目、部位、大小，腎盂、腎盞情況，這需要術者仔細分析影像學資料，對于復雜結石或解剖異常腎臟，可運用CT三維重建技術分析結石形態及在腎臟中的空間分布、各部位結石的空間關系，與術中B超相結合設計最佳的穿刺通道是手術成功的基礎[2]。（2）穿刺及經皮腎工作通道的建立應盡量做到與目標盞距離最短、最直，可以防止穿刺、擴張時對腎柱損傷引起出血，對于較大的鹿角形結石應當優先選取背側中盞為穿刺盞，有利于腎鏡或輸尿管鏡的擺動，向腎上、下盞、腹側各盞及輸尿管方向移動，尋找結石[3]。（3）術中靈活運用B超，B超對結石較為敏感，能清晰顯示殘留結石的位置和大小，有助于尋找殘石及引導取石[4]。（4）縮短手術時間，減少術中出血，提高碎石效率。在穿刺、通道擴張、尋找結石及碎石的過程中操作需輕巧、準確，結石所在位置與穿刺盞角度大或盞頸狹窄時不要強行操作，軟鏡可作為腎鏡的良好補充，其鏡體細、韌性好，能到達腎鏡不易到達的部位，可減少不必要的穿刺通道，提高結石清除率[5]。但術者仍需根據結石位置及術中情況，果斷建立第二通道或行Ⅱ期手術。（5）隨著碎石設備的不斷改進和更新，可根據結石大小，靈活使用各種碎石手段，主要使用鈥激光碎石，其對各種性質的結石都有良好的碎石效果，其光纖纖細，利于在輸尿管鏡內使用，縮短手術時間[6]。（6）操作者經驗不足時需在經驗豐富的帶教老師指導下進行，注意手術經驗的積累。（7）術后對患者尿液及取出結石進行成分分析，術后給予正確的飲食指導及藥物治療，防止結石復發及殘余小結石長大[7]。

綜上所述，mPCNL是一項微創、高效的手術方式，但無法完全避免結石殘留。術前仔細分析影像學資料，設計最佳穿刺通道，運用有效碎石手段在B超動態觀察下碎石、取石是減少術后結石殘留的關鍵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.046

江蘇 215600 江蘇省張家港市第一人民醫院泌尿外科 (沈鋒 陸佳偉 繆惠東 袁曉林)