多交鎖選擇髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折

夏暉 王坤善 韓峰 馬克 高健

多交鎖選擇髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折

夏暉 王坤善 韓峰 馬克 高健

目的 探討閉合復(fù)位應(yīng)用多交鎖選擇髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折的臨床療效。方法 選取14例復(fù)雜股骨骨折，其中股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折6例,合并粗隆間骨折8例，均采用多交鎖選擇髓內(nèi)釘?shù)闹亟ń绘i方式對骨折進(jìn)行固定。結(jié)果 14例均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，平均隨訪時間（11.6±1.4）個月，骨折平均愈合時間（22.5±1.5）周，患肢關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。無術(shù)后感染、髓內(nèi)釘及鎖釘斷裂、股骨頭壞死、感染及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 多交鎖選擇髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折，閉合復(fù)位置入，同時固定兩個部位骨折,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、失血少、固定可靠、功能康復(fù)早、骨愈合率高、并發(fā)癥少和療效好等優(yōu)點，是一種有效內(nèi)固定方法。

股骨干骨折；髓內(nèi)釘；閉合復(fù)位

股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折屬于股骨復(fù)雜骨折[1]，青年人多見，多為較高能量所致，常合并全身多處損傷，其中股骨頸骨折多發(fā)生在股骨頸基底部［2］，無明顯移位，易被股骨干及全身其他部位損傷干擾而延誤診斷及漏診。目前帶鎖髓內(nèi)釘已成為治療成人股骨干骨折最普遍的內(nèi)固定方法，多交鎖選擇髓內(nèi)釘作為經(jīng)過技術(shù)改進(jìn)升級的新一代帶鎖髓內(nèi)釘，具有組織暴露少創(chuàng)傷小、失血少、多處骨折同時處理等優(yōu)點，是治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折理想方法。本研究采用多交鎖選擇髓內(nèi)釘?shù)闹亟ń绘i方式對這類復(fù)雜股骨骨折進(jìn)行固定，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月～2014年12月大連港醫(yī)院收治的復(fù)雜股骨骨折14例均為閉合性損傷，其中股骨干骨折合并同側(cè)基底型股骨頸骨折6例，合并粗隆間骨折8例，均采用多交鎖選擇髓內(nèi)釘?shù)闹亟ń绘i方式對骨折進(jìn)行固定。其中，男10例、女4例，年齡19～56歲，平均（34.4±4.2）歲。致傷原因：交通事故7例,高處墜落4例及重物砸傷3例，均為高能量損傷。股骨頸骨折Garden分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型2例。股骨粗隆間骨折Evans[2]分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型3例。股骨干骨折AO/ASIF分型：A型8例，B型5例，C型1例。合并顱腦損傷2例，腹腔臟器損傷2例，合并其他部位骨折4例。傷后手術(shù)時間1～14d，平均（6.5±1.5）d。

1.2 手術(shù)方法 本組病例結(jié)合術(shù)前健側(cè)股骨全長的正側(cè)位X線片，準(zhǔn)備具有合適長度及直徑的髓內(nèi)釘。擇日手術(shù)患者，術(shù)前患側(cè)肢體均行髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，全部病例均選用近端具有多交鎖選擇(Grosse-Kempf型交鎖和重建型交鎖)廈門大博穎精公司的股骨帶鎖髓內(nèi)釘。采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收、軀體向健側(cè)傾斜，C臂透視下牽引閉合復(fù)位髖部骨折，同時觀察股骨干骨折的復(fù)位情況（必要時經(jīng)皮或小切口等輔助復(fù)位），以股骨干長軸近端延長線與經(jīng)髂前上棘垂線交點為中心做7～8cm切口，取大轉(zhuǎn)子頂點前1/3和后2/3交接為進(jìn)針點，手指引導(dǎo)空心開口錐擴孔，經(jīng)開口錐向髓腔插入球形導(dǎo)針，透視位于粗隆部中心后，“金手指”輔助將導(dǎo)針插入遠(yuǎn)骨折端達(dá)髕上1～2cm，然后大轉(zhuǎn)子部位擴髓至與主釘近端直徑相等，遠(yuǎn)端軟銼沿導(dǎo)針依次擴髓至較髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端粗1.5～2mm，擴髓過程中頂壓股骨近端外側(cè)壁及向套筒施加向內(nèi)側(cè)的力，防止復(fù)位后再移位及進(jìn)釘點外移，均勻用力旋轉(zhuǎn)置入主釘成功后，保持前傾角12°，在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)向下于主釘近端重建孔分別鉆入1枚鎖釘導(dǎo)針，C臂透視確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，遠(yuǎn)近鎖孔先后分別置入1枚合適長度鎖釘，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置視股骨干骨折情況鎖定遠(yuǎn)端2～3枚鎖釘行平面鎖定。典型病例見圖1。

2 結(jié)果

本組手術(shù)用時65～210min，平均手術(shù)時間（110.3±10.5）min，術(shù)中出血量100～400mL，平均出血量（250.4±14.5）mL，14例均獲隨訪，隨訪時間6～23個月，平均隨訪時間（11.6±1.4）個月，骨折平均愈合時間（22.5±1.5）周，患肢關(guān)節(jié)功能優(yōu)良。無術(shù)后感染、髓內(nèi)釘及鎖釘斷裂、股骨頭缺血性壞死、感染及脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 男，45歲，重物砸傷，診斷為股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間骨折注：圖A為手術(shù)前影像資料；圖B和圖C為手術(shù)后影像資料

3 討論

3.1 股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折致傷機制及特點 股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折屬于股骨復(fù)雜骨折[1]，發(fā)生率占股骨干骨折的1%～9%[3-4]致傷機制復(fù)雜。大多認(rèn)為[5]當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲及髖關(guān)節(jié)外展、屈曲時，來至膝前的暴力首先造成股骨干骨折，若能量未完全釋放繼續(xù)作用從而導(dǎo)致同側(cè)髖部間接暴力損傷，因暴力間接作用至髖部時能量大部分已經(jīng)在股骨干釋放，因而髖部骨折常具有無移位或移位不明顯的特點[6-9]，且股骨頸骨折多發(fā)生在股骨頸基底部［2］。又因這類股骨復(fù)雜骨折致傷原因多為高處墜落、交通傷等高能量損傷[10-13]，常合并全身多發(fā)損傷，髖部損傷無移位或移位不明顯、癥狀及體征輕，常被其他癥狀、體征較重部位的損傷掩蓋，具有漏診率高的特點。

3.2 多交鎖選擇髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折的優(yōu)勢 股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折的治療方法較多。股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折的其他內(nèi)固定治療包括：（1）空心釘或短DHS+逆行髓內(nèi)釘固定；（2）空心釘或短DHS+鋼板固定；（3）松質(zhì)骨螺釘或空心釘+順行髓內(nèi)釘固定；（4）加長DHS固定或加長股骨近端重建鎖定鋼板固定等。這些手術(shù)固定方法大多需兩種內(nèi)固定，費用高，且鋼板螺釘固定需廣泛暴露組織，失血多，創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，影響骨折愈合。有文獻(xiàn)報道[14]，整體固定與分別固定最終療效基本相當(dāng)，但整體固定出血量、手術(shù)時間明顯減少，而且并發(fā)癥少、髓內(nèi)固定系統(tǒng)效果更好。本組病例均選用近端具有多交鎖選擇(Grosse-Kempf型交鎖和重建型交鎖)股骨髓內(nèi)釘（重建交鎖方式）在小切口閉合復(fù)位下插釘，符合生物學(xué)固定原則，是用一種內(nèi)固定對兩處骨折同時進(jìn)行固定，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、感染率低，骨折愈合率高等優(yōu)點。多交鎖選擇髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)重建釘（Russell-Taylor釘）具有更高的技術(shù)優(yōu)勢包括：（1）5°外偏角設(shè)計，進(jìn)針點由梨狀窩外移至大轉(zhuǎn)子頂點。避免了復(fù)位插釘時胸壁干擾，便于擴髓插釘?shù)炔僮?，減少了對關(guān)節(jié)及股骨頭血運干擾，特別對于股骨頸基底骨折可避免插入基底部骨折線；（2）釘體具有股骨向前生理弧度的解剖型設(shè)計，與股骨髓腔形態(tài)匹配；（3）遠(yuǎn)端多點多平面鎖定，抗旋能力大，穩(wěn)定性增強。遠(yuǎn)端鎖釘雙線螺紋設(shè)計，擰入快，縮短手術(shù)時間。遠(yuǎn)端具有動力交鎖孔可實現(xiàn)二期動力化；（4）空心尾帽，方便置入及日后取出。本組病例均無術(shù)后感染、髓內(nèi)釘及鎖釘斷裂、股骨頭缺血性壞死、脂肪栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。總之，選用近端具有多交鎖選擇的股骨髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折，是一種有效的治療方法, 即使術(shù)前漏診股骨頸基底骨折，術(shù)中發(fā)現(xiàn)后依然可以一并固定股骨頸骨折，做到及時補救。

3.3 多交鎖選擇髓內(nèi)釘治療股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折的手術(shù)要點、并發(fā)癥及注意事項。

3.3.1 為了獲得股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折的良好復(fù)位，離不開正確體位、良好透視以及牽引床牽引。正確體位要求患肢輕度內(nèi)收，身體向健側(cè)傾斜，從而避免鋪單及組織影響，方便手術(shù)操作。骨折受傷機制決定了髖部骨折通過簡單的牽引可獲得滿意復(fù)位，然而通過簡單的牽引并不能使股骨干骨折同樣獲得滿意復(fù)位。本組病例中5例股骨干骨折僅僅通過牽引、局部推壓等方法便實現(xiàn)理想復(fù)位，C型臂透視下直接插入擴髓球形導(dǎo)針。9例骨折斷端經(jīng)皮或小切口擰入Schanz釘通過提拉Schanz釘輔助復(fù)位股骨干骨折，C型臂透視下直接或“金手指”輔助插入擴髓球形導(dǎo)針。

3.3.2 為了維持股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折的良好復(fù)位，離不開正確的切口和入釘點、充分的擴髓以及無阻力插釘。切口偏上或偏下均影響擴髓及插釘造成骨折移位，本組病例均以經(jīng)過髂前上棘的地面垂直線與股骨長軸延長線交點為中心做7～8cm切口。本組病例選用髓內(nèi)釘?shù)恼_入釘點在大轉(zhuǎn)子頂點而非梨狀窩。擴髓要充分最終直徑較所用髓內(nèi)釘直徑大1.5～2mm，充分?jǐn)U髓后才能實現(xiàn)無阻力插釘維持骨折復(fù)位。擴髓過程中要注意向內(nèi)推壓套筒且進(jìn)釘點經(jīng)過骨折線時應(yīng)同時推壓粗隆外側(cè)壁，避免擴髓插釘時引起骨折分離移位或入釘點逐漸變大外移導(dǎo)致入釘點偏外，入釘點偏外可引起髖內(nèi)翻進(jìn)而引起拉力螺釘切出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

總之，對于股骨干骨折合并同側(cè)粗隆間或股骨頸骨折，選用近端具有多交鎖選擇(Grosse-Kempf型交鎖和重建型交鎖)的股骨髓內(nèi)釘（重建交鎖方式）行髓內(nèi)固定臨床療效滿意，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、感染率低，骨折愈合率高等優(yōu)點，符合生物學(xué)固定原則是一種有效的治療方法。

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Objective To investigate the effect of closed reduction by multiple interlocking intramedullary nail in the treatment of femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric or femoral neck fractures. Methods 14 cases of complex femoral fractures were treated including 6 cases of femoral shaft fractures combined with ipsilateral femoral neck fractures, 8 cases with intertrochanteric fractures.All cases were treated with interlocking intramedullary nailing. Results All 14 cases were followed up from 6 to 23 months, the average following-time was (11.6±1.4) months, the average healing time was (22.5±1.5) weeks. There was no postoperative infection, intramedullary nail and interlocking nail, femoral head necrosis, infection, fat embolism and other complications. Conclusion The multiple interlocking intramedullary nail was an effective method for the treatment of femoral shaft fracture combined with ipsilateral intertrochanteric or femoral neck fractures, It fi xed two fracture parts at the same time and has the advantages of less surgical trauma, simple operation, reliable fi xation, postoperative functional exercise early, high bone healing rate,less complications, and curative effect good advantages is an effective internal fi xation method.

Femoral shaft fracture; Intramedullary nailing; Closed reduction

遼寧 116001 大連港醫(yī)院骨科 （夏暉 王坤善 韓峰 馬克 高?。?/p>

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.049