宮腔鏡下重度宮腔粘連分解術后兩種防粘連方法的臨床分析

董軍響，劉巧香，袁瑞珍

（中平能化集團總醫院婦產科，河南平頂山 467000）

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是妊娠子宮損傷后形成瘢痕所致，絕大部分由刮宮引起，創傷多發生在產后或流產后1～4周因過量出血而刮宮者。臨床表現主要為閉經、月經過少、周期性下腹痛。Valle和Sciarra依據HSG和宮腔鏡聯合檢查結果將粘連按嚴重程度分為3度[1]，輕度：粘連薄，由基底層子宮內膜組成，宮腔局部粘連或廣泛粘連；中度：纖維肌肉粘連較厚，仍被覆子宮內膜，宮腔部分或局部閉鎖；重度：僅有結締組織無子宮內膜，宮腔部分或全部閉鎖。宮腔鏡下宮腔粘連分解術（TCRA）是直視下有針對性地分離或切除宮腔粘連，使患者術后恢復正常月經周期，改善與提高妊娠率，因而已成為治療宮腔粘連的標準方法[1]。但是行TCRA術后防止宮腔再粘連問題成為婦科醫師努力尋求解決的問題。本文回顧性分析我院58例住院患者的臨床資料及術后復診資料，對兩種防粘連方法進行分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年4月～2008年9月58例住院患者，其宮腔粘連均經宮腔鏡檢查明確診斷為重度宮腔粘連?；颊呔鶡o宮腔鏡手術禁忌證，根據其術后防粘連方法的不同分為兩組，A組29例，平均年齡28.5歲，為球囊加置環加透明質酸鈉組；B組29例，平均年齡28.9歲，為球囊加置環組。兩組平均年齡比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 我院手術器械采用奧林帕斯公司宮腔鏡。宮腔鏡檢查及手術過程均在B超監護下進行，以5%葡萄糖溶液為膨宮液（患者均無糖尿病），球囊選用14Fr-10 ml雙腔氣囊導尿管，宮內環選用帶尾絲T形環。

1.2.2 術前準備 所有患者均行各項檢查無手術禁忌證，均于術前3 d行陰道擦洗，前1 d晚陰道放置米索前列醇200 μg軟化宮頸以擴張宮頸口，禁食、水6 h，膀胱充盈。

1.2.3 手術過程 選用椎管內麻醉，取膀胱截石位，常規絡合碘消毒外陰及陰道，在B超監護下探測宮腔深度及方向，再用宮頸擴張棒逐號擴張至10號，膨宮壓力選擇110～120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。兩組患者均在B超監護下按宮腔鏡常規操作，均采用環狀或針狀電極電切法。分離后均可見宮腔形態、大小基本正常，雙側輸卵管開口清晰可見。A組手術時間 23～45 min，平均 28.3 min；B 組手術時間 21～49 min，平均27.6 min，兩組手術時間相比無顯著性差異（P＞0.05）。術畢均留置尿管6 h，并于宮腔內放置14Fr-10 ml雙腔氣囊導尿管，剪去球囊頂端部分便于引流，球囊內充水3～5 ml，以不脫出宮腔為準。A組置球囊后，于另一腔注入透明質酸鈉2 ml并封閉尿管以防外流，于術后5 d取出尿管并同時置T形節育器。B組置球囊后同時接引流袋持續開放便以引流，5 d后拔出球囊并同時置節育器。兩組均于術后防感染治療3 d，采用雌、孕激素序貫療法人工周期3個月。

1.3 隨診情況

所選患者均按要求進行隨診，門診病歷記錄其月經恢復情況，宮腔鏡下宮腔恢復情況，是否發生再次粘連。月經恢復者均于人工周期3個月后復查宮腔鏡時根據其是否有生育要求決定是否取出宮內節育器。宮腔形態正?；蚧菊Ｕ哂谛g后9個月再次復診，了解月經情況并行宮腔鏡檢查，了解宮腔情況。

1.4 療效評價

其評價標準如下[2]，治愈：月經恢復正常，宮腔鏡下宮腔正常，內膜表面光滑，雙側宮角或輸卵管開口清晰可見；有效：月經量增多，但仍較既往減少，宮腔鏡下宮腔基本正常，即較術前明顯增大，但仍可見部分粘連；無效：月經未恢復，宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。

1.5 統計學方法

采用χ2檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結果

術后1、3個月A組宮腔形態恢復正常率及月經恢復正常率均明顯高于B組（P＜0.05）。術后3個月宮腔形態恢復正?；蚧菊Ｕ哂?個月再次檢查，A組粘連率仍明顯低于B 組（P＜0.05），月經無明顯變化者 B 組高于 A 組（P＜0.05）。 見表1（月經無明顯變化是指和術前相比）。

3 討論

宮腔鏡下宮腔粘連分解術是目前治療宮腔粘連的有效措施，對于輕、中度宮腔粘連于術后放置節育器及人工周期治療均可以得到良好的效果，但對于重度宮腔粘連術后在內膜修復過程中極易發生再粘連。Pabuccu報道嚴重宮腔粘連者術后60%會發生再粘連。臨床上報道較多的為術后放置節育器加人工周期治療。有報道稱先置球囊再置環較單純置環或單純置球囊更為有效[3]。葛春曉等[4]報道對重度宮腔粘連采用置環加透明質酸鈉2 ml獲得滿意效果。本研究結果也提示透明質酸鈉對防止宮腔再粘連有一定作用。

表1 兩組術后1、3、9個月月經恢復及宮腔形態變化情況比較[n（%）]

透明質酸鈉為一種酸性黏多糖，是一種廣泛應用于臨床的生物可吸收材料。宮腔粘連分解術后于宮腔放置球囊，注水后縮小了宮腔容積，并因其機械屏障作用，分離子宮前后左右壁并起到支架作用，使子宮內膜沿著球囊表面生長，通過水管可以充分引流宮腔內積血及炎性分泌物，減少感染幾率，同時放入透明質酸鈉，使之和宮腔創面緊密結合，在漿膜面上形成保護膜，使子宮內膜得到較好的修復，同時起到化學支架作用，可以減輕局部炎癥反應和炎性細胞浸潤，更有利于發揮其止血和防粘連效果。有報道重度宮腔粘連分解術后應用球囊加透明質酸鈉預防再粘連術后隨診1～9個月，宮腔再粘連發生率明顯降低[5-6]。本研究加用透明質酸鈉組與單純球囊加置環組相比，其術后宮腔形態及月經恢復情況均明顯升高，兩組比較有顯著性差異。

透明質酸鈉已廣泛應用于外科手術中，如甲狀腺、乳腺、骨關節、眼部及腸道手術等，在婦產科宮腔鏡手術中多用于防止輸卵管內以及輸卵管和周圍組織的粘連。但臨床應用時注意注藥過程應緩慢，以防壓力過高致透明質酸鈉誤入血管引起栓塞的發生。

[1]夏恩蘭.婦科內鏡學[M].北京:人民衛生出版社,2001:106,169.

[2]林金芳,馮纘沖,丁愛華.實用婦科內鏡學[M].上海:復旦大學出版社,2001:389-394.

[3]劉明星,李冰.宮腔粘連分離后3種抗粘連方法預后分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,23(11):869.

[4]葛春曉,裴德恩,左懷之.宮腔鏡手術為主綜合治療重度宮腔粘連27例的臨床研究[J].中國微創外科雜志,2004,4(1):53.

[5]肖芳,肖松舒,萬亞軍.重度宮腔黏連分離術后宮腔放置球囊加透明質酸鈉預防再黏連的臨床觀察[J].實用婦產科雜志,2009,25(2):89.

[6]吳雪芳.79例流產及刮宮術后宮腔粘連分析[J].中國現代醫生,2008,46(9):73,155.