不同房角關閉狀態閉角型青光眼合并白內障的手術方式探討

徐武平，洪　衛，朱建剛

作者單位：(214400)中國江蘇省江陰市人民醫院眼科

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·臨床研究·

不同房角關閉狀態閉角型青光眼合并白內障的手術方式探討

徐武平，洪衛，朱建剛

作者單位：(214400)中國江蘇省江陰市人民醫院眼科

Citation:Xu WP, Hong W, Zhu JG.Research on surgical methods for angle-closure glaucoma with different closure conditions accompanied with cataract.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1099-1101

摘要

目的：觀察白內障超聲乳化摘除聯合房角分離術和白內障超聲乳化摘除聯合小梁切除術治療不同房角關閉狀態的閉角型青光眼合并白內障的療效和安全性。

方法：選擇在本院治療的原發性閉角型青光眼合并白內障65例70眼，根據房角關閉狀態分別實施白內障超聲乳化摘除聯合房角分離術(A組)和白內障超聲乳化摘除聯合小梁切除術(B組)，其中A組30例33眼，B組35例37眼。觀察兩組手術前后眼壓、視力、前房深度以及并發癥情況。隨訪時間6～8(平均6.5)mo。

結果：手術后1mo A組與B組各組的平均眼壓與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)。各組術前與術后1wk視力比較，差異有統計學意義(P<0.05)。各組術后1mo與術前平均前房深度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組之間術后1mo平均前房深度比較，差異無統計不意義(P>0.05)。兩組之間術后并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：臨床上可根據原發性閉角型青光眼合并白內障患者的房角關閉狀態選擇適宜的治療方式。

關鍵詞：閉角型青光眼；白內障；超聲乳化吸除術；小梁切除術；房角分離術

引用：徐武平，洪衛，朱建剛.不同房角關閉狀態閉角型青光眼合并白內障的手術方式探討.國際眼科雜志2016;16(6):1099-1101

0引言

原發性閉角型青光眼和白內障是常常共同存在于老年患者中的高發疾病,能夠對視功能造成嚴重的損傷，極大地影響了患者生活質量。不同的手術方式，臨床報道的術后效果不同，如何通過選擇更有效安全的手術方式控制眼壓、提高視力、減少術后并發癥是目前臨床眼科醫師研究的重點。我們于2014-06/2015-06針對不同房角關閉狀態的閉角型青光眼合并白內障患者分別采用白內障超聲乳化摘除聯合房角分離術和白內障超聲乳化摘除聯合小梁切除術進行治療,均取得了良好效果，為臨床醫師對于不同病情的患者選擇適宜的手術方式提供依據，現報告如下。

表1兩組術前術后最佳矯正視力比較

注：A組：行白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術；B組：行白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術。

1對象和方法

1.1對象選取2014-06/2015-06在我院眼科收治的明確診斷為原發性閉角型青光眼合并白內障患者65例70眼，其中男30例33眼，女35例37眼，年齡52～73(平均61.52±2.35)歲。其中急性閉角型青光眼患者43例46眼，慢性閉角型青光眼22例24眼。患者術前視力手動～0.5 ；晶狀體核硬度分級：Ⅱ級21例23眼、Ⅲ級34例36眼、Ⅳ級10例11眼。排除標準:(1)嚴重心肺功能障礙；(2)既往眼部手術或外傷史；(3)合并有其它眼部疾患。根據房角關閉狀態分別實施白內障超聲乳化摘除聯合房角分離術(A組)和白內障超聲乳化摘除聯合小梁切除術(B組)，其中A組30例33眼，B組35例37眼。兩組對象之間年齡、性別、晶狀體核硬度等一般情況不存在統計學差異(P>0.05),具有可比性。臨床治療方案已獲得醫院倫理委員會批準，并且獲得患者知情同意后簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1適應證選擇術前采用超聲生物顯微鏡(UBM)、前房角鏡檢查。對于房角關閉 <270°、術前眼壓能夠降至正常且合并有白內障手術指征的患者行白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術(A組)，共30例33眼；對于房角關閉≥270°、術前眼壓能或不能降至正常且合并有白內障手術指征行白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術(B組)，共 35例37眼。

1.2.2術前準備全部患者入院后都使用全身及局部降眼壓藥物治療，術前眼壓控制在13.5～40.0mmHg。術前常規進行最佳矯正視力、眼部A超、B超、角膜曲率、IOL Master、前房角鏡以及超聲生物顯微鏡(UBM)等相關檢查。手術之前30min散瞳，眼壓高者給予200g/L甘露醇250mL快速靜滴。

1.2.3手術方法所有手術都由同一主任醫師熟練完成。A組行白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+房角分離術:患者鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，開瞼，于角膜曲率最大處做3mm角膜緣主切口，2∶00位做角膜緣輔助切口，環形撕囊，水分離，超聲乳化針頭配合撥核桿碎核并吸除，注吸皮質，后囊拋光，注入黏彈劑,植入折疊IOL 一枚于囊袋，調正位置，卡米可林縮瞳后使用黏彈劑沿虹膜根部360°鈍性分離前房角，吸凈黏彈劑，水密切口。B組行白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入+小梁切除術：患者鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉聯合20g/L利多卡因球周麻醉，開瞼，于角膜曲率最大處做3mm角膜緣主切口，2∶00位做角膜緣輔助切口，環形截囊，水分離，超聲乳化頭配合撥核桿碎核并吸除，注吸皮質，后囊拋光，注入黏彈劑,植入IOL一枚于囊袋，調正位置，作上方穹隆部為基底結膜瓣，作4mm×3mm鞏膜瓣，切除小梁組織2mm×1mm，虹膜根部周切，恢復虹膜，鞏膜瓣頂端各縫合一針，予球結膜切口邊緣做平行于角鞏膜緣的間斷縫合，使球結膜傷口邊緣與周邊部角膜密切接觸，注吸黏彈劑,水密角膜切口。

表2兩組術前術后平均眼壓比較

注：A組：行白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術；B組：行白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術。

表3兩組術前術后平均前房深度比較

注：A組：行白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術；B組：行白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術。

1.2.4術后觀察及處理術后觀察視力、眼壓、角膜、前房及術后并發癥等情況。患者術后均局部點妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液4次/d；前房出現炎癥反應患者予復方托吡卡胺滴眼1次/d。隨訪時間6～8(平均6.5)mo。

2結果

2.1視力兩組術后1wk視力較術前均有不同程度的提高，差異有統計學意義(A組：Z=5.237，P<0.01;B組：Z=5.204，P<0.01)，見表1。

2.2眼壓A組術后2眼出現一過性高眼壓、B組有1眼出現1過性高眼壓。A組應用1種降眼壓藥物3d內恢復至正常，B組通過指壓眼球按摩或聯合應用1種降眼壓藥物后3d內恢復正常。手術后1mo A組與B組各組的平均眼壓與術前比較，差異有統計學意義(P<0.01)。兩組術前平均眼壓比較差異無統計學意義(t=1.36,P>0.05)，術后1mo平均眼壓比較差異無統計學意義(t=0.72,P>0.05)，見表2。

2.3前房深度兩組術前術后使用UBM進行前房深度的測量。兩組之間術前、術后1mo平均前房深度比較，差異沒有顯著性統計學意義(t=0.31、1.35,P>0.05)。各組術前術后1mo平均前房深度比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表4兩組術后并發癥發生率比較

注：A組：行白內障超聲乳化吸除聯合房角分離術；B組：行白內障超聲乳化吸除聯合小梁切除術。

2.4術后并發癥兩組術中均未出現晶狀體后囊膜破裂、玻璃體溢出等并發癥。術后并發癥發生情況見表4。經過保守治療1wk后均恢復正常，未出現惡性青光眼、角膜失代償等嚴重并發癥，兩組間差異沒有統計學意義(χ2=0.917,P>0.05)。

3討論

原發性閉角型青光眼是我國最常見的青光眼類型，其本身存在眼軸短、前房狹窄擁擠、晶狀體厚等解剖特點。Yip等[1]認為，原發性閉角型青光眼患者除了上述的眼解剖結構特點以外，晶狀體的改變是疾病發生發展中不可忽視的因素。隨著白內障的發展，晶狀體體積增大、位置前移結構變化更明顯，加重了導致閉角型青光眼發作的瞳孔阻滯這一重要因素[2]，導致眼內后房壓力增高，最終造成房角狹窄、粘連以及關閉的解剖改變。

以往臨床上對于閉角型青光眼和白內障并存患者的治療主要有三種手術方式:(1)分期實施抗青光眼手術和白內障手術：既往主要應用于眼壓不能有效控制、白內障發展尚未嚴重影響視力的患者，抗青光眼手術雖然解除了相對瞳孔阻滯，但是前房角狹窄、甚至關閉的解剖因素仍然存在，術后白內障迅速發展，短期內需再次行白內障手術，加重患者的精神和經濟負擔；(2)抗青光眼手術聯合白內障手術：這類手術優點在于可一次性解決了眼壓跟視力的問題，但也存在手術損傷大，術后反應重、并發癥多如角膜水腫、前房滲出、虹膜粘連、淺前房等缺點，另外還有報道此類聯合手術增加術后眼內感染的風險[3]。(3)單純白內障手術：既往此類術式主要應用于房角關閉1/2周以下、眼壓經藥物控制后正常、視野檢查基本正常以及同時合并有白內障手術指征的原發性閉角型青光眼患者，通過去除晶狀體因素引起的瞳孔阻滯，加深前房，從而有效的控制眼壓，有研究報道白內障摘除一方面具有解除瞳孔阻滯、使前房角變寬、促進房水引流以及加深前房等優點[4]，另一方面還有解除晶狀體及睫狀環的阻塞,顯著降低了惡性青光眼及淺前房等嚴重并發癥的發生率[5]。該術式有損傷小、恢復快的優點，但中長期的觀察表明單純的白內障摘除后術眼降壓效果很小，僅1～4mmHg[6]。目前臨床上對于病情不同的閉角型青光眼合并白內障的患者在手術方式的選擇上仍存有爭議，隨著手術技巧的不斷成熟包括白內障超聲乳化技術發展以及手術器械的日益更新完善，可供選擇的手術方式也越來越多，但是如何能針對患者的病情做出適宜的選擇是目前眼科臨床醫師所需要面對的問題。

本研究針對兩組不同房角關閉狀態的患者分別實施了白內障超聲乳化摘除聯合房角分離術以及白內障超聲乳化摘除聯合小梁切除術，兩組都通過白內障超聲乳化術首先去除了閉角型青光眼發病機制中的晶狀體因素。選擇術前眼壓藥物能降至正常、前房角關閉<270°的患眼聯合實施了前房角分離手術，通過房角分離術能夠把周邊前粘連的虹膜與前房角分離開,擴大已經狹窄或關閉的前房角，改善小梁網房水引流的功能,從而獲得了良好的降壓效果。孫興懷[7]認為房角分離對于前房角短期內關閉(≤6mo)以及前房角尚未完全關閉、或關閉粘連尚未造成不可逆性病理狀態的進展期閉角型青光眼患者有較好的效果。國外研究報道白內障超聲乳化聯合房角分離手術1a的成功率大于85%，3a成功率大于60%[8]。國內有研究報道此類手術能夠有效的降低合并白內障的閉角型青光眼患者的眼壓，且遠期降壓效果穩定[9]。另外針對前房角關閉≥270°的患眼聯合實行小梁切除術，雖然此手術過程相對復雜，但術后建立了促進房水外流通道,可使周邊房角松懈 ,有利于降低術后眼壓以及控制了術后并發癥的發生[10]。此聯合手術注意鞏膜瓣頂端兩側縫合應松緊適宜、結膜瓣的縫合應嚴密，以免術后淺前房等并發癥發生。本研究中兩組患者術后都取得了良好的效果,術后視力較術前均有不同程度提高，眼壓得到有效控制，術后前房平均深度均較術前加深且并發癥發生率低。無論哪種手術方式，治療的目的都是為了能夠有效控制眼壓，最大程度的改善視力，以及盡可能降低術后并發癥的發生。因此如何給予青光眼合并白內障患者最合理的處理，需要眼科醫師綜合評估患者的病情特點，選擇最適宜的手術方式。

參考文獻

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Research on surgical methods for angle-closure glaucoma with different closure conditions accompanied with cataract

Wu-Ping Xu, Wei Hong, Jian-Gang Zhu

Department of Ophthalmology, Jiangyin People’s Hospital, Jiangyin 214400, Jiangsu Province, China

Correspondence to:Wu-Ping Xu. Department of Ophthalmology, Jiangyin People’s Hospital, Jiangyin 214400, Jiangsu Province, China.173675279@qq.com

Received：2016-01-25Accepted：2016-05-10

Abstract

?AIM: To observe the efficacy and safety of the phacoemulsification combined with goniosynechialysis and the phacoemulsification combined with trabeculectomy for angle-closure glaucoma (ACG) with different closure conditions accompanied with cataract.

?METHODS: A total of 65 patients (70 eyes) with primary ACG accompanied with cataract were selected from those admitted in our hospital and were given phacoemulsification with goniosynechialysis (group A, 30 patients with 33 eyes) and the phacoemulsification with trabeculectomy (group B, 35 patients with 37 eyes) according to the conditions of the closed anterior angle, respectively. The two groups of patients were observed for preoperative and postoperative intraocular pressure (IOP), vision, anterior chamber depth, and complications, and were followed up for 6.5mo (6-8mo) on average.

?RESULTS: Mean postoperative IOP in either group A or group B at 1mo after operation was of statistically significant difference, compared with mean preoperative IOP (P<0.05). Postoperative 1-week vision in each group was of statistically significant difference, compared with preoperative vision (P<0.05). Postoperative 1-month mean anterior chamber depth in each group was of statistically significant difference, compared with preoperative anterior chamber depth (P<0.05). There were no significant differences between the two groups on postoperative 1-month mean anterior chamber depth (P>0.05) and postoperative complications (P>0.05).

?CONCLUSION: Clinical doctors can choose appropriate treatment according to different conditions of the closed anterior angle in patients with primary angle-closure glaucoma.

KEYWORDS:?angle-closure glaucoma; cataract; phacoemulsification; trabeculectomy; goniosynechialysis

作者簡介：徐武平，碩士研究生，主治醫師，研究方向：角膜病、青光眼。

通訊作者：徐武平.173676279@qq.com

收稿日期：2016-01-25 修回日期： 2016-05-10

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.24