23G與25G+玻璃體切割手術治療視網膜脫離的對比分析

陸穎麗，周用謀

作者單位：(236800)中國安徽省亳州市人民醫院眼科

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·臨床研究·

23G與25G+玻璃體切割手術治療視網膜脫離的對比分析

陸穎麗，周用謀

作者單位：(236800)中國安徽省亳州市人民醫院眼科

Citation:Lu YL, Zhou YM.Analysis of 23G and 25G+ vitrectomy for retinal detachment.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1110-1112

摘要

目的：比較23G與25G+玻璃體切割手術治療孔源性視網膜脫離的臨床療效。

方法：回顧性病例研究。回顧47例47眼單純孔源性視網膜脫離患者分別接受23G玻璃體切割手術(A組27例27眼)和25G+玻璃體切割手術(B組20例20眼)。記錄手術時間和術中并發癥的發生情況。觀察術后視力、眼壓及視網膜復位情況，兩組術后隨訪時間分別為3d，1wk，3mo，對相關記錄進行統計學分析比較。

結果：23G組和25G+組的手術時間分別為50.21±4.52、49.15±5.14min，兩組平均手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術中主要并發癥為視網膜出血、醫源性裂孔，23G組為5眼(其中視網膜出血3眼、醫源性裂孔2眼)，25G+組為2眼(其中視網膜出血1眼、醫源性裂孔1眼)，差異有統計學意義(P<0.05)。23G組和25G+組術后視力均較術前提高，兩組間術后視力各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)。23G、25G+兩組術后3d低眼壓分別為3眼和1眼，差異有統計學意義(P<0.05)，但術后1wk和3mo，兩組間眼壓差異無統計學意義(P>0.05)。術后3mo結果顯示23G組視網膜復位26眼(復位率96%)，25G+組視網膜復位19眼(復位率95%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

結論：23G與25G+玻璃體切割手術治療孔源性視網膜脫離的臨床療效相近，但25G+玻璃體切割術可減少術中并發癥及降低手術后早期低眼壓的發生。

關鍵詞：23G玻璃體切除術；25G+玻璃體切除術；視網膜脫離

引用：陸穎麗，周用謀.23G與25G+玻璃體切割手術治療視網膜脫離的對比分析.國際眼科雜志2016;16(6):1110-1112

0引言

隨著玻璃體手術的日益普及和顯微玻璃體切割設備的更新換代，采用玻璃體手術治療視網膜脫離越來越普遍，內路手術在視網膜解剖及功能的恢復方面體現了傳統外路手術未能達到的優勢[1]。近年來，微創外科學得到了長足的進步，微創玻璃體切割手術已成為今后玻璃體手術發展的必然趨勢[2]。微創玻璃體切割手術在治療視網膜脫離方面體現出了巨大的優勢。與傳統的20G玻璃體手術系統相比，23G和25G+微創玻璃體手術系統經結膜直接穿刺，切口無需縫合，可快速建立及關閉切口，節省手術時間，手術后恢復快，炎癥反應輕，患者舒適度高。但23G和25G+微創玻璃體手術治療孔源性視網膜脫離的臨床療效有何差異，國內鮮有報道，25G+玻璃體手術系統是由傳統的25G玻璃體手術系統改進而來，相對于23G玻璃體手術系統而言，具有眼內操作更為精細、鞏膜切口密閉性更好的優點，使其在視網膜脫離的應用也逐漸增多。為進一步了解25G+玻璃體切割手術系統治療的優勢，我們對47例47眼單純孔源性視網膜脫離患者的治療和隨訪資料進行回顧性分析，比較和分析23G玻璃體切割術和25G+玻璃體切割術治療視網膜脫離的臨床療效，現將結果報道如下。

表1兩組患者PVR分級情況

表2兩組術前術后平均LogMAR視力的變化

1對象和方法

1.1對象2013-01/2014-12我院47例47眼單純孔源性視網膜脫離患者分別行23G玻璃體切割術、25G+玻璃體切割術，其中，男29例29眼，女18例18眼，均為單眼。年齡20～65(平均51±7.35)歲。患眼矯正視力手動～0.2，患者簽署手術同意書后將患者分為23G手術組和25G+手術組，23G組27例27眼，25G+組20例20眼。術前兩組之間視網膜脫離PVR分級見表1，兩組之間無明顯統計學差異(χ2=0.069，P=1.0)。納入標準：排除嚴重白內障、眼外傷史、眼部手術史、合并角膜疤痕、合并青光眼等疾病的孔源性視網膜脫離，且視網膜脫離時間≤1mo。

1.2方法每例患者均經視力、眼壓、裂隙燈下前節檢查、前置鏡、間接眼底鏡行眼底檢查、眼B超等詳細檢查并記錄，局部點抗生素滴眼液、復方托吡卡胺滴眼液及阿托品擴瞳。手術由掌握嫻熟玻璃體切割手術技術的同一醫生完成。采用Alcon微套管系統，手術采取球后、球周局部麻醉，麻醉藥物采取鹽酸利多卡因、鹽酸羅哌卡因及生理鹽水1∶1∶1配置，采取眶下外1/3球后處球后注射2.5mL，必要時眶上緣內1/3球周注射點補充注射1.5mL。應用23G或25G+套管穿刺刀系統，在顳上、鼻上、鼻下三個象限角膜緣后4mm處分別用棉簽移開結膜，利用23G或25G MVR套管刀與鞏膜成20°至30°角刺入鞏膜板層后經睫狀體平坦部垂直進入玻璃體腔，通過套管插入玻切頭及導光，灌注套管位于顳下方。玻切頭負壓300mmHg，切割頻率2 000次/min。盡量切凈后極部及基底部玻璃體，清除增殖膜，必要時曲安奈德染色，根據視網膜相關情況給予眼內光凝(532nm)，氣液交換，視網膜復位、封閉裂孔，然后行硅油/惰性氣體填充術,最后拔除套管。手術中觀察兩種手術方式引起的醫源性視網膜裂孔、晶狀體損傷等醫源性損傷，記錄手術時間，術后局部應用妥布霉素地塞米松滴眼液抗炎，復方托吡卡胺滴眼液活躍瞳孔，硫酸阿托品眼用凝膠麻痹睫狀肌。術后保持俯臥位至少2wk。

手術后隨訪3mo，采用與手術前相同的設備和方法行矯正視力、眼壓檢查、觀察視網膜復位情況。分別觀察手術后3d，1wk，3mo的矯正視力、眼壓、并發癥發生情況。以手術后3d眼壓<6mmHg為早期低眼壓[3]。視網膜狀態門診觀察3mo以上。

2結果

2.1兩組手術時間比較23G手術組、25G+手術組平均手術時間分別為50.21±4.52、49.15±5.14min，兩組平均手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組并發癥比較23G手術組27眼中，手術中發生醫源性損傷5眼，其中視網膜出血3眼、醫源性裂孔2眼；25G+手術組術中發生醫源性損傷2眼，其中試網膜出血1眼、醫源性裂孔1眼，兩組手術并發癥之間差異有統計學意義(P=0.028)。

2.3兩組矯正視力比較23G手術組和25G+手術組患眼術后3d，1wk，3mo的矯正視力較手術前提高。其中3mo時，23G組患者視力由術前的2.36±1.55上升至0.91±0.25，差異有統計學意義(t=5.021，P<0.05)；25G+組患者視力由術前的2.29±0.64上升至0.88±0.42，差異有統計學意義(t=5.481，P<0.05)。兩組術后各時間點視力比較無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.4兩組眼壓比較23G手術組、25G+手術組早期低眼壓分別為3眼和1眼，差異有統計學意義(χ2=0.359，P=0.032)。但術后各時間點，兩組間眼壓差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.5兩組復位率比較術后3mo隨訪結果顯示A組視網膜復位26例(復位率96%)，B組視網膜復位19例(復位率95%)，差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

目前臨床使用的25G+玻璃體手術系統，其手術器械硬度更強，眼內操作類似23G玻璃體手術系統，避免了以往普通25G玻璃體手術系統因為手術器械纖細、柔軟、易彎曲導致的手術中無法轉動眼球以致處理周邊部玻璃體視網膜困難，甚至手術器械在手術中折斷情況的出現[3]。因此，我們采用25G+玻璃體手術系統對視網膜脫離患者進行治療，了解其安全性和有效性。20G、23G、25G玻璃體切除術中鞏膜穿刺口直徑分別為0.89、0.6、0.5mm，傳統的20G手術器械頻繁進出鞏膜穿刺口容易導致相關并發癥，包括醫源性視網膜裂孔、PVR甚至眼球萎縮，且穿刺口、球結膜必須縫合才能達到密閉狀態。23G、25G玻璃體切除手術器械不需要剪開球結膜及縫合鞏結膜切口，通過套管進出，器械進出時對玻璃體基底部基本無明顯牽拉，大大降低了穿刺口并發癥的發生，也是一種創傷小、手術反應輕、愈合快的微創玻璃體切割系統。23G、25G、27G三種規格的微創玻璃體手術系統將成為玻璃體切除手術的未來發展方向[4]。23G、25G免縫合玻璃體切割手術后的主要并發癥是低眼壓及鞏膜切口的滲漏[5]，尤其對于孔源性視網膜脫離患者，會導致嚴重的并發癥，甚至影響整個手術結果。近年來有人研究23G玻璃體切割手術鞏膜切口縫合一針，可以防止手術后低眼壓的發生[6]。隨著過去3a 23G系統的應用，23G切口需要縫合的比例并不低，國內有研究報道甚至達到90%[7]。25G+玻璃體手術系統的鞏膜切口直徑更小，僅為0.5mm，其手術后鞏膜切口的密閉性更好，不需縫合，增加了手術后的舒適度。本研究通過觀察兩組平均手術時間、術中并發癥、術后視力的恢復、視網膜復位率及術后眼壓的變化，比較和分析23G玻璃體切除術和25G+玻璃體切除術治療視網膜脫離的臨床療效。結果表明：(1)25G手術組醫源性損傷的發生率明顯低于23G；(2)23G手術組術后早期低眼壓的例數明顯高于25G手術組，但是術后1wk兩組的眼壓均恢復正常；(3)兩組的平均手術時間、術后視力的恢復、視網膜復位率差異均無統計學意義，兩組療效相似。

表3兩組術前術后平均眼壓的變化

兩組的平均手術時間差異無統計學意義，分析原因如下：25G+玻璃體手術系統對周邊部玻璃體視網膜處理比較困難，玻切頭較細，玻切器械柔軟，玻璃體切割效率低；受制于25G+玻璃體手術系統器械的限制，對于復雜視網膜脫離患者而言，有時需擴大一個切口，更有利于23G手術器械的操作。目前已公認微創玻璃體切割技術在單純玻璃體積血、黃斑前膜、黃斑裂孔等疾病中的優勢[8]，還有許多關于23G玻璃體手術系統技術成功治療了復雜視網膜脫離的報道[9]，但25G+玻璃體手術系統治療視網膜脫離報道較少，本研究積累了初步經驗：(1)作為術者在術前應詳細檢查患者，包括間接檢眼鏡等，嚴格篩選患者，掌握適應證，多選擇單純性孔源性視網膜脫離、黃斑裂孔等疾病，對于其他復雜的增殖性玻璃體視網膜疾病患者多采用23G，這主要與25G相應手術器械不全有一定關系。(2)針對25G玻璃體手術在術中若發現玻璃體視網膜病變有增殖的情況下，即使25G系統相應器械不具備時，可以擴大一個切口利于23G器械進行手術操作，仍可以減少患者痛苦，減少術后散光等并發癥。(3)對于基底部玻璃體切除注意進行鞏膜頂壓，通過玻璃體剪刀將玻璃體牽引條索剪斷，進行切割抽吸。23G灌注管撤出前后小心檢查傷口有無滲漏發生及維持合適的眼壓，如有滲漏發生應立即采取相應措施[10]。

25G+玻璃體切割系統最大的優勢是切割速率高，玻璃體切割頭靠近視網膜操作時更安全，手術中眼球密閉狀態好，容易實現注吸平衡，不會出現眼壓較大的波動[11]，從而有效降低手術后早期低眼壓的發生，同時25G+玻璃體手術系統的鞏膜切口直徑更小，手術后密閉性更好，增加了患者舒適度，故術后早期低眼壓的例數明顯低，這在本研究中也得以證實。

本研究結果顯示，25G+玻璃體切割頭可以更貼近于視網膜，處理視網膜裂孔周圍異常粘連的玻璃體，從而減少了膜鑷、剪刀等的使用，降低了手術器械進出玻璃體腔的頻率，顯著減少了術中并發癥的發生。

綜上所述， 23G和25G+玻璃體切割術均可安全有效地用于治療視網膜脫離患者，其中，25G+玻璃體切割術手術后視網膜復位及手術時間、術后視力等與23G玻璃體切割術接近，但25G+微創玻璃體切割術可減少術中并發癥及降低手術后早期低眼壓的發生，從而提高患者滿意度，在這些方面，顯示出更好的優越性。

參考文獻

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Analysis of 23G and 25G+vitrectomy for retinal detachment

Ying-Li Lu, Yong-Mou Zhou

Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Bozhou Anhui, Bozhou 236800, Anhui Province, China

Correspondence to:Ying-Li Lu. Department of Ophthalmology, the People’s Hospital of Bozhou Anhui, Bozhou 236800, Anhui Province, China. bzsrmyylyl@189.cn

Received：2016-02-22Accepted：2016-05-11

Abstract

?AIM: To compare the clinical effect of 23G and 25G+ vitrectomy for retinal detachment.

?METHODS: Forty seven patients with retinal detachment were treated with 23G vitrectomy (27 eyes in 27 cases as group A) and 25G+ vitrectomy (20 eyes in 20 cases as group B). The operation time and the incidence of intraoperative complications were recorded. The occurrence of retinal reposition, visual acuity, intraocular pressure (IOP) and complications were observed. Postoperative follow-up time of the two groups were 3d, 1wk, 3mo.The relevant records were statistically analyzed and compared.

?RESULTS: The operation time of 23G group and 25G+ group were 50.21+4.52min, 49.15+5.14min,respectively and there was no significant difference between the two groups (P>0.05). The main complications were retinal hemorrhage and iatrogenic retinal hole. There were 3 eyes with retinal hemorrhage, 2 eyes with iatrogenic retinal hole in 23G group, and 1 eye with retinal hemorrhage, 1 eye with iatrogenic retinal hole in the 25G+ group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The postoperative visual acuity of 23G group and 25G+ group were significantly improved, and the differences between the two groups were not statistically significant at different time points after operation (P>0.05). The number of eyes with hypotonia in 23G and 25G+ group were 3 and 1 eyes respectively, the difference was statistically significant (P<0.05). But there were no significant differences between the two groups on IOP at 1wk and 3mo after surgery (P>0.05). At the last follow-up, the results showed that 26 eyes (96%) with retinal reposition in 23G group, 19 eyes (95%) in 25G+ group, the difference was not statistically significant (P>0.05).

?CONCLUSION: The clinical effect of 23G and 25G+ vitrectomy for retinal detachment is similar, but 25G+ vitrectomy can reduce incidence of complications and early postoperative low IOP.

KEYWORDS:?23G vitrectomy; 25G+ vitrectomy; retinal detachment

作者簡介：陸穎麗，畢業于蚌埠醫學院，主任醫師，眼科行政主任，研究方向：眼底病。

通訊作者：陸穎麗.bzsrmyylyl@189.cn

收稿日期：2016-02-22 修回日期： 2016-05-11

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.27