中國(guó)健身氣功八段錦對(duì)中老年人血脂影響的Meta分析

張寶珍，王秋巖，董林森，陳立柱，黃力平，孫 璐，張海鵬，陳銀海，張 凱

血脂異常在中老年人群中發(fā)病率較高,對(duì)人體健康具有一定危害性,增加了心腦血管時(shí)間發(fā)生概率,成為主要危險(xiǎn)因素之一,調(diào)控血脂在臨床上得到重視[1]。研究證明,超重、2型糖尿病、血壓異常、心臟病、腦血管病等疾病的發(fā)病與血脂異常發(fā)病成正相關(guān)。在亞洲人群中,膽固醇每增加1mmol/L,其心血病發(fā)病率就升高35%,腦卒中的幾率也會(huì)升高25%[2]。目前西藥降脂可能會(huì)引起肝功能異常、骨骼肌溶解等不良反應(yīng)[3、4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療此病方面頗具優(yōu)勢(shì),運(yùn)動(dòng)療法在降低血脂、血壓、血糖等人體生理機(jī)能方面具有一定優(yōu)勢(shì)。根據(jù)祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論研究顯示,高脂血癥歸屬于"肝腎虛虧、痰濕、濕熱、瘀血"等范疇,中醫(yī)在個(gè)體化治療方面具有一定優(yōu)勢(shì),在降低血脂的同時(shí),根據(jù)患者當(dāng)時(shí)的機(jī)體狀態(tài),進(jìn)行綜合調(diào)理，但是，不容忽視的是，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的健身氣功八段錦對(duì)調(diào)節(jié)人體各方面的機(jī)能有非常好的積極作用。八段錦是祖國(guó)醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)養(yǎng)生的健身方法，其通過柔和舒緩的動(dòng)作，可調(diào)理臟腑、經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽平衡，尤其是其對(duì)血脂異常患者的影響，報(bào)道較多，但是研究結(jié)果不一，研究質(zhì)量參差不齊，對(duì)臨床醫(yī)生及患者產(chǎn)生一定困惑，所以，對(duì)其對(duì)高脂血癥的干預(yù)作用進(jìn)行meta分析十分必要，對(duì)于向國(guó)內(nèi)外推廣這項(xiàng)祖國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法和規(guī)范今后臨床研究具有一定的指導(dǎo)意義，本研究擬對(duì)八段錦干預(yù)高脂血癥患者的有效性進(jìn)行Meta分析，以便為臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究對(duì)象 高脂血癥患者。排除繼發(fā)性高脂血癥及嚴(yán)重的肝腎功能損傷性疾病。

1.1.2干預(yù)及對(duì)照措施 試驗(yàn)組給予八段錦運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，對(duì)照組不進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可配合生活干預(yù)，每組療法使用時(shí)間不小于8周。

1.1.3結(jié)局指標(biāo) 治療前、后的血清TC、TG、LDL-C和HDL-C的變化。

1.1.4研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，發(fā)表語言不受到限制。

1.2文獻(xiàn)檢索 采用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、CochraneLibrary、EMbase、CNKI、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP，檢索時(shí)間為2018年11月之前。

文獻(xiàn)檢索策略：

中文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，以中國(guó)知網(wǎng)為例：

1)確定中文檢索詞：

①高脂血癥、高血脂等

②八段錦、健身氣功、氣功

③隨機(jī)、隨機(jī)對(duì)照

2)檢索策略：

①對(duì)主題詞進(jìn)行分別檢索；

A用“或”、“含”連接高脂血癥的病名；

B使用在結(jié)果中檢索，用“或”、“含”連接八段錦的名稱、隨機(jī)和隨機(jī)對(duì)照，再次在結(jié)果中檢索。

CNKI檢索方式如下：

序號(hào) 檢索內(nèi)容或表達(dá)式

#1 高脂血癥

#2 高血脂

#3 高膽固醇血癥

#4 高甘油三脂血癥

#5 血脂

#6 八段錦

#7 健身氣功

#8 氣功

#9 #1OR#2OR#3OR#4OR#5

#10 #6OR#7OR#8

#11 #9AND#10

#12 隨機(jī)

#13 隨機(jī)對(duì)照

#14 #12OR#13

#15 #11AND#14

以英文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索，以pubmed為例：

根據(jù)提供的主題詞制定檢索策略：

#1randomizedcontrolledtrial

#2random

#3placebo

#4 #1OR#2OR#3

#5animalsnot(humansandanimals)

#6 #4NOT#5

#7baduanjin

#8eight-sectionbrocades

#9qigong

#10 #7OR#8OR#9

#11hyperlipidemia

#12hyperlipaemia

#13hypercholesterolemia

#14hypertriglyceridemia

#15hyperlipoproteinemia

#16 #11OR#12OR#13OR#13OR#14OR#15

#17 #10AND#16

#18 #6AND#17

1.3資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 兩名評(píng)價(jià)員對(duì)篩選出的RCT進(jìn)行資料提取，對(duì)于數(shù)據(jù)不全或不確定的文章，研究員盡量與該文獻(xiàn)作者聯(lián)系以獲取全部資料，若最終仍未能獲取，則剔除該文獻(xiàn)。如資料提取過程出現(xiàn)爭(zhēng)議則上交第3位研究員處理。

入選文章的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用考克蘭系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 在可能進(jìn)行meta分析時(shí)，將使用RevManV.5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。meta分析采用風(fēng)險(xiǎn)比(RR)和95%CI作為效果分析統(tǒng)計(jì)。測(cè)量數(shù)據(jù)采用差分(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化平均差(SMD)方法，95%CI為效果分析統(tǒng)計(jì)。聯(lián)合分析前對(duì)納入結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)，如果I2<50%，P>0.10，說明異質(zhì)性不高，則采用固定效應(yīng)模型。相反，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

1.5敏感性分析 我們采用逐篇剔除法，觀察合并的結(jié)果，看統(tǒng)計(jì)結(jié)果是否穩(wěn)健。

2結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共篩選出518篇文獻(xiàn)，初步排除后獲得182篇文章，閱讀文題和摘要后排除168篇文獻(xiàn)，經(jīng)仔細(xì)閱讀全文，進(jìn)一步排除，最終納入5項(xiàng)研究[6-10]，共250例患者。檢索流程詳見圖1。

2.2納入研究的一般特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 入選研究均以中文形式發(fā)表。其中，5項(xiàng)[6-10]研究均未敘述盲法、分配隱藏及不良反應(yīng)。文章的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1，表2,偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖見，圖2，圖3。

2.3Meta分析 納入的4研究[6]、[7]、[9]、[10]描述了TC、TG、LDL-C、HDL-C的變化，其中1項(xiàng)研究[8]描述了干預(yù)前后血清TG的變化；5項(xiàng)研究均為八段錦配合生活干預(yù)與單純生活干預(yù)的比較。

圖1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 八段錦干預(yù)高脂血癥臨床研究納入文獻(xiàn)的特征

表2 八段錦干預(yù)高脂血癥的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1八段錦對(duì)TC的影響 4項(xiàng)研究間有異質(zhì)性(P<0.07，I2=54%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，八段錦組的TC明顯降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.59， 95%CI：0.07～1.11，P=0.03)，如圖4所示。治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2八段錦對(duì)TG的影響 5項(xiàng)研究報(bào)道了TG的變化，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.004，I2=84%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，八段錦組的TG與對(duì)照組相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.53，95%CI：0.18～0.87，P=0.003)，八段錦組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，如圖5所示。

圖2納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3.3八段錦對(duì)LDL-C的影響 4項(xiàng)研究間有異質(zhì)性(P=0.02，I2=70%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，八段錦組LDL-C明顯降低(WMD=0.50，95%CI：0.01～0.96，P=0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)，如圖6所示。

2.3.4八段錦對(duì)HDL-C的影響 4項(xiàng)研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0004，I2=77%)，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示，八段錦組LDL-C與對(duì)照組相比，HDL-C明顯升高(WMD=0.21，95%CI：0.02～0.40，P=0.03)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖4八段錦對(duì)TC的影響的Meta分析

圖5八段錦對(duì)TG的影響的Meta分析

圖6八段錦對(duì)LHD-L的影響的Meta分析

圖7八段錦對(duì)HDL-L的影響的Meta分析

2.4敏感性分析 為了探究各研究間異質(zhì)性是否是由單個(gè)研究引起的，本研究也進(jìn)行了敏感性分析。通過逐個(gè)剔除每單個(gè)研究后進(jìn)行合并效應(yīng)分析。如表3所示。

表3 不同指標(biāo)敏感性分析

對(duì)結(jié)局指標(biāo)TC來說，納入所有研究的合并效應(yīng)為[WMD=0.59，95%CI(0.07，1.11)，P=0.03,I2=84%]，剔除單個(gè)研究后合并效應(yīng)WMD范圍為(0.40—0.77)，I2范圍為(78%-89%)。

TG方面，剔除單個(gè)研究后合并效應(yīng)WMD范圍為(0.46—0.63)，P均小于或等于0.05，I2范圍為(29%—65%)。剔除張曉強(qiáng)文獻(xiàn)[7]異質(zhì)性降為43%，剔除梁頔文獻(xiàn)[8]異質(zhì)性降為29%，兩篇文章可能為異質(zhì)性高原因，剔除兩篇文獻(xiàn)I2=0%，并未改變結(jié)果，兩組差別仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。

LDL方面，I2范圍為(23%—79%),剔除劉俊榮文獻(xiàn)[6]異質(zhì)性降為23%，提示此文章可能為整體異質(zhì)性高原因，剔除文獻(xiàn)后提示兩組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。

HDL方面，剔除單個(gè)研究后合并效應(yīng)WMD范圍為(0.15—0.28)，I2范圍為(72%—80%)。

2.5發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 因納入的文獻(xiàn)較少，未進(jìn)行漏斗圖分析。

2.6五篇文章均報(bào)道未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3討 論

3.1納入研究的特征及質(zhì)量 本研究遵循Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)原則，對(duì)八段錦干預(yù)血脂異常的效果進(jìn)行Meta分析，最終納入5項(xiàng)研究，共250例患者。結(jié)果顯示，八段錦組較生活干預(yù)組八段錦配合生活干預(yù)組較單純生活干預(yù)組TC、TG、LDL-C顯著降低，HDL-C明顯升高。

3.2本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義WHO提出,運(yùn)功在防治慢性疾病中可以起到非常積極的作用[11]。Edward早于1976年研究就證實(shí),12周的有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合生活干預(yù)可明顯改善高脂血癥患者TC(P<0.05)和TG(P<0.01)指標(biāo)[12].我國(guó)衛(wèi)生部于2004年啟動(dòng)的中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃(CCEP)[13],該項(xiàng)目在積極培訓(xùn)大批預(yù)防醫(yī)學(xué)人員的同時(shí),積極倡導(dǎo)健康的生活干預(yù),并在此強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)在高脂血病防治中的地位和作用,具有較為深遠(yuǎn)的戰(zhàn)略意義。防大于治,未病先防,防治結(jié)合,是國(guó)家倡導(dǎo)慢性病健康管理的新理念,站在了較高的角度宣傳和倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)健身,生活調(diào)理在疾病防治中的作用。

3.3研究的創(chuàng)新點(diǎn)、局限性及展望 本研究對(duì)傳統(tǒng)健身氣功八段錦干預(yù)高脂血癥的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在分析中按照干預(yù)事件采用分層分析方法，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析,在國(guó)內(nèi)外尚屬首次。

但本研究的局限性在于納入文獻(xiàn)質(zhì)量較低，經(jīng)敏感性分析結(jié)果和分層分析對(duì)結(jié)果產(chǎn)生的影響不同，善不穩(wěn)定。

現(xiàn)階段，高血脂癥的治療方案通常是以藥物治療為主，輔以運(yùn)動(dòng)、飲食、健康教育等非藥物治療手段，但非藥物療法在治療方案中只是輔助因素。當(dāng)前的系統(tǒng)研究通常是對(duì)某種特定治療手段而進(jìn)行，但研究中也發(fā)現(xiàn)，多種治療手段調(diào)節(jié)血脂的效果往往強(qiáng)于單一方案治療，但系統(tǒng)性循證醫(yī)學(xué)研究少見。譚俊珍[14]等發(fā)現(xiàn)有氧運(yùn)動(dòng)與六味地黃丸結(jié)合科有效降脂，祝嫦等[15]研究發(fā)現(xiàn)，加味二陳湯配合運(yùn)動(dòng)療法治療3個(gè)月后，患者的體重指數(shù)、肝功能、血脂明顯優(yōu)于單純生活干預(yù)組。紀(jì)穎清等[16]研究中發(fā)現(xiàn)中藥(西洋參、紅景天、五味子、茶氨酸)對(duì)于大強(qiáng)度耐力訓(xùn)練后大鼠血脂、糖原以及ATP供能的影響均明顯優(yōu)于非中藥組，中藥與運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合對(duì)血脂及脂肪供能具有一定影響。陶樂維等[17]研究中成藥糖脈康與強(qiáng)化生活方式對(duì)糖調(diào)節(jié)受損患者血糖、血脂控制短期內(nèi)有效，其長(zhǎng)期療效研究有待完善。李驥等[18]研究茯苓配合有氧運(yùn)動(dòng)調(diào)控血脂，促進(jìn)細(xì)胞黏附分子、ICAM-1、LFA-1及TF的表達(dá)，從而防治動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)一步揭示了綜合療法的優(yōu)勢(shì)所在及作用機(jī)理，在預(yù)防心血管事件進(jìn)一步發(fā)展方面具有深入挖掘的價(jià)值。王嘉宏等[19]從高脂血癥病因出發(fā)，提出稟賦異常，多靜少動(dòng)是病因之一。提出運(yùn)動(dòng)療法調(diào)理臟腑而起到降血脂的作用。付毅等[20]發(fā)現(xiàn)游泳訓(xùn)練和中藥配合可調(diào)節(jié)大鼠血脂和動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)降低。曾永紅等[21]觀察運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和六味地黃膠囊對(duì)葡萄糖耐量異常有效，可延緩糖尿病患者進(jìn)程的，并調(diào)控血脂。

循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)不斷促進(jìn)研究向規(guī)范化方面發(fā)展,高質(zhì)量研究逐步增多,今后的研究應(yīng)加強(qiáng)國(guó)際合作,目前檢索到的大部分的研究均在國(guó)內(nèi)完成,如能和國(guó)際上具有一定認(rèn)可度的研究機(jī)構(gòu)合作,開展國(guó)際化多中心研究,其研究的可信度和重復(fù)性會(huì)獲得很大的提升。其次,應(yīng)重視疾病的自然史、藥物協(xié)同作用,國(guó)際指南強(qiáng)調(diào),他汀類藥物已經(jīng)成為一線藥物使用,八段錦是否與他汀類藥物具有協(xié)同作用,是否促進(jìn)他汀類藥物的吸收,不良反應(yīng)是否減少等問題,都是新的研究方向。再次,就是國(guó)家重視問題,國(guó)家科研機(jī)構(gòu)應(yīng)做到高瞻遠(yuǎn)矚,高屋建瓴,從國(guó)家層面,頂層設(shè)計(jì),促進(jìn)中藥研究的達(dá)大戰(zhàn)率、大格局發(fā)展,集中力量干大事,促進(jìn)中藥優(yōu)勢(shì)病種的國(guó)際化推廣進(jìn)程,為傳統(tǒng)健身氣功造福全人類，走向國(guó)際化提供高質(zhì)量臨床和基礎(chǔ)研究支持。最后,降脂藥與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合在高脂血癥預(yù)防及治療領(lǐng)域的應(yīng)用也逐漸受到學(xué)者們的重視,藥物療法,生活干預(yù),運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等綜合療法相結(jié)合是防治高脂血癥的新趨勢(shì),以往的研究多強(qiáng)調(diào)藥物的作用,近年來人文醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)也強(qiáng)調(diào),生活干預(yù)、運(yùn)動(dòng)、心情舒暢、家人關(guān)愛、社會(huì)認(rèn)同等因素,都影響了疾病的康復(fù),尤其是慢性疾病、心身疾病的康復(fù),都是很多因素共同作用的結(jié)果。過去的醫(yī)療中,主要強(qiáng)調(diào)疾病的治療,而新的醫(yī)學(xué)理念認(rèn)為,預(yù)防應(yīng)該是大于治療的,而藥物和運(yùn)動(dòng)療法,未病先防,防患未然,可從國(guó)家層面降低公共醫(yī)療的費(fèi)用,可以使得嚴(yán)重心腦血管事件發(fā)生率顯著降低,是未來醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向之一,而并不是僅僅是重視危重病、心臟支架等手術(shù)、搶救階段的醫(yī)療支持,是倡導(dǎo)綠色醫(yī)療的必由之路。

在研究中，我們采用了嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和全面的評(píng)價(jià)。我們還將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)用到原始研究中，對(duì)我們的工作提供的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，以幫助醫(yī)生做出客觀的決策，對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析。然而，我們的研究有一些局限性。在我們的分析中，我們注意到，雖然近年來現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的方法和出版物的質(zhì)量有了很大的提高，但仍有進(jìn)一步改進(jìn)的空間，特別是在盲法和分配隱蔽設(shè)計(jì)方面，這在目前的中醫(yī)RCT中通常不是最優(yōu)的。