全環境保護護理模式對急性白血病化療過程中院內感染的影響

李唐菲，李良蘭

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全環境保護護理模式對急性白血病化療過程中院內感染的影響

李唐菲1，李良蘭2△

急性白血病是血液系最常見的惡性腫瘤，系造血干細胞的惡性克隆所致[1]，在兒童及青壯年中排名第一[2]。主要發病機

表1　兩組患者感染情況比較[n(%)]

a:P<0.05，與對照組比較。

制為骨髓中異常增殖的原始細胞及幼稚細胞大量釋放至外周血，廣泛浸潤于肝、脾、淋巴結等造血器官，干擾正常造血[3]。目前常用的治療方法有化療和骨髓移植等，近10年來骨髓移植得到快速發展，但因缺乏適合的供髓者及移植費用高昂，受到較大制約。急性白血病大劑量化療后骨髓抑制的程度往往比較重，在此期間并發嚴重的感染和出血，甚至威脅患者的生命。所以，對急性白血病化療后的環境保護措施尤其在骨髓抑制階段更為重要。本院2010年7月起使用百級空氣層流無菌室(laminar air flow bioclean room，LAFR)作為化療期間場所，結果發現患者化療期間感染率的發生明顯下降，患者恢復較好，現總結報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年7月至2015年1月本院住院的急性白血病患者154例，均符合急性白血病診斷及分型標準[4]。其中男89例，女65例，年齡24～62歲,平均(43.50±9.40)歲。采用FAB法對其進行分類分型：急性淋巴細胞白血病(ALL)71例，其中T-ALL 29例，B-ALL 42例；急性髓細胞白血病(AML)83例，其中M013例，M229例，M415例，M512例，M614例。所有患者按隨機數字表法隨機分為兩組：LAFR組78例，其中男42例，女36例，入住百級空氣層流無菌室；對照組76例，其中男45例，女31例，入住普通病床。兩組患者年齡、性別、病程等一般基線資料經統計學分析,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法化療方案按照不同白血病類型予以選擇：ALL緩解誘導階段選擇VDP/VDCP/VDLP,維持治療階段選擇HD-MTX/ HD-Ara-c/DOAM E方案；AML緩解誘導選擇DA/MA/HDA/T(THP)A，維持治療階段選擇HD-Ara-c/Mito+HD-Ar a-c/Flu+Ara-c。

1.2.2LAFR的空間環境消毒患者進入LAFR前進行室內空間的去污、消毒及凈化空氣。空氣達標標準為每平方米細菌集落數小于10個。LAFR室內環境溫度維持22～26 ℃；濕度維持45%～60%。依照相關管理標準管理層流無菌病房[5]。

1.2.3患者的護理LAFR組入住前需做好個人清潔衛生，保持腸道清潔，依相關消毒等程序后進住，必要時保護易感染部位。空氣層流無菌病房內物品每日以75%乙醇消毒[6]，定期行空氣微生物培養，結果陰性為達標。對照組予以常規治療。

1.2.4醫護人員的消毒醫護人員嚴格按規定流程入室，定期行咽拭子培養，患感染性疾病者禁止入內。控制入內次數，各項治療護理遵照無菌規范集中操作。

1.2.5全環境保護(total enviorment protection,TEP)的監測方法為確保TEP措施發揮其最大功效，須每1～2周檢測LAFR中物品、空氣、醫護人員體表以及患者體表的微生物狀況。檢測標準詳見文獻[7]。院內感染的診斷標準參考衛生部2001年相關文件進行。

1.3統計學處理采用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1LAFR的監測結果環境監測報告顯示,空氣層流無菌病房內物件、患者和醫護人員的手衛生等監測結果均達標。

2.2兩組化療后感染率及感染部位比較對照組發生感染26例，LAFR組感染15例，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.422，P=0.035)。LAFR組感染以上呼吸道為主，而對照組以下呼吸道為主，兩組患者呼吸道感染部位比較，差異有統計學意義(χ2=4.812，P=0.028)，見表1。

2.3病原菌培養對兩組患者的血、尿、痰及咽拭子進行培養， LAFR組真菌感染發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.077，P=0.043)，見表2。

表2　兩組患者病原菌培養結果比較[n(%)]

a：P<0.05，與對照組比較。

3討論

化療作為治療急性白血病的方法在臨床上占有重要地位。目前使用的大多數標準化療方案分為緩解誘導和維持治療兩階段，緩解誘導旨在通過聯合化療殺傷白血病細胞，達到控制病情完全緩解的目的。維持治療目的在于鞏固所獲得的完全緩解，并使患者長期生存，最后達到治愈。大劑量化療后引起患者骨髓抑制及損傷機體黏膜，易繼發各種嚴重感染[8]。血液科患者醫院感染率明顯高于婦科、兒科、外科等科室[9],與ICU腫瘤等科室醫院感染率接近[10]，一項對血液病醫院感染的調查發現，不同類型血液病患者醫院感染率存在差異，其中急性白血病最高為28.05%[11]。一些國外研究發現急性白血病患者的細菌和真菌感染的發病率為30%～45%[12]。

TEP指采取某些手段及方法使體內外環境高度凈化，盡可能減少感染的產生，包括外部生活環境和人體內環境的凈化兩個方面。LAFR是TEP的重要組成部分，它裝備的高效過濾器能有效凈化空氣中絕大部分直徑大于0.3 μm的微生物，使患者在化療時處在一個相對潔凈的環境中，可降低感染的概率。但因為高效過濾器并無殺菌作用，所以必須對LAFR采取科學的管理與嚴格的消毒措施。有研究發現TEP作為一種有效的治療手段，能明顯降低抗甲狀腺藥物治療及急性白血病化療后急性粒細胞缺乏癥感染的發生率及死亡率[13]。本文觀察到LAFR組15例次發生感染，感染率為19.23%，對照組26例次發生感染，感染率為34.21%，二者間差異有統計學意義(χ2=4.422，P=0.035)。百級LAFR能為化療患者提供相對潔凈的環境以達到完全隔離,通過人體環境保護則使患者感染率顯著降低,能延長生存期。

本文觀察到LAFR組和對照組感染發生率差異及呼吸道感染部位發生率差異均有統計學意義(P<0.05)。這表明入住LAFR后感染的風險顯著降低。如前所述，因為LAFR是通過高效過濾器對居住環境的空氣進行濾過，從而凈化空氣，其本身并沒有滅菌功能,在患者的口腔、胃腸道等都存在常駐菌群,進一步研究還發現口腔、消化道、血行感染發生率等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是由于呼吸道是直接與外界相通器官，在機體存在抵抗力不足時，容易出現口腔定植病原菌繼發性感染，而呼吸機，氣管插管等侵入性操作增加了感染的機會。國內的相關研究亦提示血液病患者醫院感染部位以呼吸道最多見[14-15]。

本研究還發現到兩組患者病原菌培養結果中革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。LAFR組真菌感染率明顯低于對照組(P<0.05),可能與LAFR中空氣環境干燥，不適宜真菌生存,另一方面在此環境下繼發感染概率低,應用廣譜抗生素相對少及持續時間短等有關。亦有研究報道，白血病化療后口腔、肛周的感染概率較高,分別達34.29%和28.57%，而強化護理可明顯改善局部感染率[16]。

總之，急性白血病患者在層流無菌病房中行化療，其感染率明顯降低。TEP能為急性白血病患者提供相對潔凈的環境，值得進一步推廣。

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(重慶醫科大學附屬永川醫院：1.血液內科；2.護理部，重慶永川 402160)

作者簡介：李唐菲(1985—)，護師，大學本科，主要從事血液科臨床護理及護理管理工作。△通訊作者，Tel:15826106203；E-mail:1057753417@qq.com。

doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.049

[中圖分類號]R733.7

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)06-0855-03

(收稿日期：2015-09-08修回日期：2015-11-26)