帶血管蒂的鄰指皮瓣修復手指末節離斷傷

盧俊岳，崔浩杰，張巍，李啟朝，何奎樂，彭永利，邊朝輝

（任丘市人民醫院 骨二科，河北 任丘 062550）

手作為具有獨特功能的人體器官，手指缺損往往給患者帶來心理或身體等方面影響。手指末節是手指感覺及外形的重要組成部分，容易受傷。因其血管神經較細，部分較重的離斷損傷，用傳統的吻合血管再植術有時難以修復，但患者往往有較高的保指要求。2013年6月-2014年6月，我院采用指固有動脈背側支供血的鄰指皮瓣包裹斷指指骨修復2-5指末節離斷毀損傷8例，獲得較好療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組8例，男6例，女2例；年齡22～38歲，平均29.8歲。致傷原因：電鋸傷3例，擠軋傷3例，風扇絞傷2例。左手3例，右手5例。均為單指離斷，其中食指5例，中指2例，環指1例。離斷平面均為甲根平面或以遠。創面輕、中度污染，均為急診入院，受傷至手術時間為1.5～3.5 h，平均2.5 h。

1.2　手術方法

臂叢神經阻滯麻醉，氣壓止血帶下手術，徹底止血（圖1）。以0.3%稀碘伏浸泡傷指5 min，大量過氧化氫溶液、生理鹽水反復沖洗，加鋪無菌單，更換手套器械。將患指殘端的殘留甲床徹底去除，并剔除離斷末節的毀損組織，保留指骨。直視下復位后用一枚0.8 mm或1.0 mm克氏針固定（圖2）。

皮瓣設計及切取：根據皮膚缺損的情況，選擇適合的供指并確定所利用的指固有動脈背側支及皮瓣的形狀。測量健側對應手指的周徑、末節皮膚脫套長度、創面大小及形狀，于鄰指中節及近節背側設計皮瓣。沿皮瓣設計線切開并掀起皮瓣，在指伸肌腱腱膜淺層銳性切取皮瓣，將皮瓣遠側半的蒂部切斷，切斷范圍不能超過中節指骨中點，以防切斷指固有動脈中節背側支發出點（圖3）。傷指及供瓣指稍屈曲，調整體位，將皮瓣近側半覆蓋傷指創面掌側，遠側半翻轉180°覆蓋傷指創面背側，指端克氏針末端自皮瓣穿出，皮瓣遠側半、近側半呈套狀覆蓋末節指骨創面，間斷縫合皮瓣。本組皮瓣切取范圍為2.3 cm×3.2 cm～3.1 cm×3.5 cm。皮瓣供區徹底止血后于上臂內側取全厚皮片植皮，供區拉攏減張縫合（圖4）。

1.3　術后處理

術后常規靜點抗生素5 d預防感染，創口隔日換藥，嚴密觀察皮瓣血運，出現血運障礙及時處理，術后10 d左右拆除皮瓣供區加壓包。術后14 d創口拆線，術后3～4周斷蒂，4～6周拔除克氏針，開始在醫生指導下進行早期功能鍛煉，防止關節僵硬，促進患指功能恢復。

2　結果

圖1　食指末節離斷

圖2　指骨末節復位固定

圖3　皮瓣切取

圖4　皮瓣修復

圖5　術后7個月隨訪

圖6　術后7個月隨訪

3　討論

對于無條件再植的末節離斷或末節毀損傷，目前常用的治療方法有多種，各有利弊。應用游離足甲瓣帶部分趾骨再造手指末節，外形逼真，感覺及功能恢復良好，但對技術及設備要求較高，手術風險相對較大。取第2足趾遠節移植再造手指末節，趾甲短小，指腹膨大，中間部細小，外形欠佳，對供足的外觀及功能也有影響[2]。腹部皮管包裹廢棄指骨或取髂骨重建手指末節，手術簡單、安全、損傷小，但外觀、感覺、血供均較差，需重新取髂骨、二次手術斷蒂及皮瓣整形，目前臨床應用較少[3]。腹部皮瓣聯合指動脈皮瓣包裹廢棄指骨支架再造手指末節，較傳統腹部皮瓣再造手指外觀及功能明顯改善，但需要二次手術斷蒂及皮瓣整形，同時需犧牲手指一側指固有動脈[4]。游離尺動脈腕上皮支分葉皮瓣包裹廢棄指骨重建手指末節，損傷小，能恢復較好的外觀及功能，充分利用了廢棄手指，但皮瓣外觀較差，特別是肥胖女性應慎用。且需要吻合血管，增加了手術難度及風險[5]。我們應用帶血管蒂的鄰指皮瓣[6，7]包裹廢棄指骨重建手指末節，術后皮瓣質地柔軟、耐磨，與手部組織相近，供區損傷小，且皮瓣內含有感覺神經，感覺恢復良好。且不需重新取骨和吻合血管，手術難度小。

3.1　皮瓣的解剖學基礎

2-5指的指掌側固有動脈在近節和中節分別發出兩個較恒定的背側皮支，其中近節兩支的起點位于近節指骨中點與近側指間關節以近5.0mm之間，中節發出的兩支起點位于中節指骨中點與近側指間關節以遠6.0 mm之間[8]。在遠側指間關節水平發出一個較恒定分支[9]。這些分支，與鄰近的指動脈背側支相吻合并與指背神經的伴行動脈、指背動脈形成豐富的血管網。根據此解剖學基礎，我們采用指動脈背側支供血的超比例鄰指皮瓣包裹廢棄指骨重建手指末節，最大程度地恢復了手指的長度和功能。

3.2　該術式的優缺點

優點：⑴利用廢棄指骨重建骨支架，避免了重新取骨，減少了損傷。⑵皮瓣由指動脈及背側支供血，血管解剖位置恒定，變異較少，血運確實可靠，抗感染力強，成活率高[10,11]。⑶皮瓣攜帶兩側指固有神經背側支（小指為指背神經）[12]，可與受區神經接合，皮瓣感覺恢復理想。⑷術中無需吻合血管，手術操作簡便、安全，操作層次較淺，視野清晰。⑸皮瓣與指掌面皮膚在厚度、質地和顏色等方面都相近，術后外形滿意，無需二次修整皮瓣[13]。⑹不犧牲指固有動脈和神經，不影響鄰指血運，供區損傷小。

該皮瓣的缺點：⑴雖然術后患指保留了長度，但指甲缺失；⑵部分皮瓣切取面積較大，對供指破壞較大，供區植皮后無指背橫紋，瘢痕攣縮影響屈指功能，但通過功能練習可恢復正常；⑶需行二次斷蒂手術，延長了治療時間。

3.3　手術適應證及注意事項

通過對本組患者治療，該皮瓣可修復2-5指的末節毀損離斷，選擇供指原則為：食指離斷以中指為供指，中指離斷以環指為供指，環指離斷以中指為供指，小指離斷以環指為供指。手術注意事項：⑴指固有動脈背側支發出及走行位置較恒定，但血管纖細，切取皮瓣時忌行蒂部的血管解剖剝離，以免損傷血管，影響皮瓣血運。⑵皮瓣縫合后，若體位固定困難，可應用直徑1.0 mm克氏針將兩指臨時固定于適合體位2周。⑶供區植皮時皮片應略大于創面，以適應手指屈伸活動的需要。⑷設計皮瓣時，皮瓣遠端應略寬于近端，使皮瓣外形更接近手指末節。

參考文獻：