吻合多條穿支動脈的髂腹股溝皮瓣修復手足背軟組織缺損

牟勇，黃國英，林浩，黃永軍，劉曉春

（廣東省第二人民醫院 創傷顯微外科，廣東 廣州 510317）

手、足背部皮膚軟組織缺損是臨床上常見的手、足外傷類型[1]，容易出現肌腱、骨質等深部組織外露，治療時多需用皮瓣覆蓋修復。因手、足背部皮膚菲薄，要求術后皮瓣外觀盡量不顯得臃腫。隨著顯微外科技術的不斷發展和穿支理念的引入，近年來采用的吻合多條穿支動脈供血的皮瓣[2,3]，可對皮瓣進行Ⅰ期修薄處理，術后恢復良好外觀。2012年6月-2015年5月，我們采用吻合多條穿支動脈的髂腹股溝皮瓣游離移植修復手、足背部皮膚軟組織缺損，取得了滿意的療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組21例，男16例，女5例；年齡17～56歲。致傷原因：機器絞軋傷9例，重物砸壓傷7例，手背熱壓傷后皮膚壞死5例。手部皮膚軟組織缺損主要累及手背、手掌，足部為足背皮膚軟組織缺損。軟組織缺損創面面積：5 cm×10 cm～6 cm×20 cm。急診修復5例，清創后創面采用負壓吸引處理，控制感染后擇期手術修復16例。本組21例髂腹部穿支皮瓣，均采用吻合2～3條穿支動脈供血的方式游離移植修復。

1.2　手術方法

手術在全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉聯合腰硬麻醉下進行。為方便顯露髂腹部血管，術前適當墊高患者臀部。受區創面行清創或擴創，擇期病例行瘢痕切除、松解，找出可供吻合動、靜脈，分別標記備用。

皮瓣設計：本組21例均采用吻合2～3條穿支動脈供血的方式游離移植髂腹部皮瓣。皮瓣設計的軸心線為腹股溝處股動脈搏動點與髂前上棘頂點連線并向兩端延長；以腹股溝處股動脈搏動點至髂前上棘為皮瓣中心、軸線區域進行皮瓣形狀設計。皮瓣面積較大時，分別向兩端延長切取。本組皮瓣近端血供選擇吻合旋髂淺動脈或/和腹壁下淺動脈的外側支，皮瓣遠端吻合第四腰動脈前支的肌皮動脈穿支作為皮瓣遠端的供血動脈。

手術操作：根據受區創面大小、形狀制作布樣，再于供區根據布樣進行皮瓣設計。皮瓣切取時首先切開皮瓣下外方，注意沿股動脈分別找出旋髂淺動、靜脈和腹壁下淺動、靜脈。術中注意將腹壁下動脈的外側支包含于皮瓣內，對內側支結扎處理。在深筋膜平面掀起皮瓣，注意保護好近端的旋髂淺動脈或/和腹壁下淺動脈的外側支血管蒂。在皮瓣遠端的第四腰動脈前支的肌皮動脈穿支點處找出該動脈穿支，注意游離、標記血管蒂。將皮瓣完全游離后，根據穿支走行及網狀吻合特點，在顯微鏡下去除部分皮下脂肪，對皮瓣進行修薄處理，尤其是皮瓣穿支血管蒂以外的皮下脂肪為重點去除對象。將皮瓣移植至受區，修復手部創面時，吻合旋髂淺動脈或/和腹壁下淺動脈的外側支與橈動脈終末支作為皮瓣近端血供，吻合第四腰動脈前支的肌皮動脈穿支與指總動脈或掌淺弓作為皮瓣遠端血供。修復足背創面時，將皮瓣近端動脈與足背動脈近斷端吻合，皮瓣遠端動脈與足背動脈遠斷端或足背動脈弓吻合。靜脈重建方法將旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈或旋髂淺動脈、腹壁下淺動脈的伴行靜脈分別與手、足部吻合動脈的伴行靜脈或皮下淺靜脈相吻合。

1.3　術后處理

2　結果

本組21例皮瓣均成活，無血管危象發生。隨訪3個月～2年，皮瓣質地優良，顏色與受區皮膚相近，不臃腫，不需作Ⅱ期修整。皮瓣恢復深部感覺，兩點辨別覺8～12 mm。皮紋清晰可見，質地柔軟，彈性好，手部抓捏、握拳功能正常。足部可穿鞋。髂腹部供區可直接縫合，僅殘留線性瘢痕，對外觀影響小。

典型病例：患者 男，29歲，右手機器沖軋毀損傷致右手拇指、虎口、食指、中指中遠節缺如，殘余創面深部組織外露。創面面積約5 cm×10 cm（圖1），經清創及負壓材料吸引、控制感染后，第12天在臂叢、腰硬聯合麻醉下行髂腹股溝皮瓣游離移植修復手術（圖2）。術中切取皮瓣面積約6 cm×12 cm(圖3，4)，術中將皮瓣近端的旋髂淺動脈與4條橈動脈終末支吻合，皮瓣遠端的第四腰動脈前支的肌皮動脈穿支與掌淺弓吻合，旋髂淺靜脈與足背皮下淺靜脈吻合，旋髂淺動脈伴行靜脈與橈動脈終末支的伴行靜脈吻合。術后12 d傷口拆線，皮瓣成活好，質地柔軟，外觀不臃腫，恢復滿意(圖5，6)。

圖1　手部軟組織缺損創面

圖2　皮瓣設計

圖3　皮瓣切取

圖4　皮瓣修復

圖5　術后皮瓣掌側外觀

圖6　術后皮瓣背側外觀

3　討論

3.1　手、足背部皮膚軟組織缺損修復方法的選擇

手、足背部皮膚菲薄，皮下脂肪少，這些部位的皮膚軟組織缺損極易導致深部肌腱、骨質外露。傳統的植皮手術修復往往需要長時間的肉芽培養過程才能二次手術修復，而且術后植皮皮膚的耐磨性欠佳，容易因術后瘢痕、摩擦等原因發生水皰、局部皮膚破潰等并發癥。伴有深部組織外露的皮膚軟組織缺損創面，帶血供的皮瓣移植修復是最有效的手術方法。目前常用的皮瓣修復方法有局部皮瓣轉位和游離移植股前外側皮瓣等，這些皮瓣因術后外觀臃腫，往往不能滿足手、足背部皮膚菲薄特征的要求[4-6]。近年來，吻合多條穿支動脈的游離皮瓣，大大促進了皮瓣的成活，使得皮瓣Ⅰ期修薄技術得到了進一步發展。我們認為，吻合多條穿支動脈的髂腹股溝皮瓣游離移植的同時，Ⅰ期進行穿支皮瓣修薄處理，可有效滿足手、足背部皮膚軟組織缺損創面修復特點，能取得滿意的臨床治療效果。

3.2　吻合多條穿支動脈的髂腹股溝皮瓣應用解剖

本組21例皮瓣選擇吻合2～3條穿支動脈的方式游離移植髂腹股溝皮瓣，因修復對象為手、足背部的皮膚軟組織缺損，在游離移植該皮瓣的同時，Ⅰ期進行了皮瓣去脂修薄處理，因此對皮瓣血供和成活要求較高。我們在設計該組皮瓣時，重點關注皮瓣近端和遠端的血供重建，近端選擇了旋髂淺動脈或/和腹壁下淺動脈的外側支作為供血穿支動脈。旋髂淺動脈起自股動脈上端外側壁，穿過腹股溝韌帶下方走向外上，穿入髂腹股溝區皮膚。旋髂淺動脈干起始血管直徑平均（1.3±0.4）mm[7]，管徑較大；腹壁下淺動脈起自股動脈上段，越過腹股溝韌帶淺面，向上進入腹前壁分為內側支及外側支，我們選擇以外側支為供血穿支動脈，其外徑平均為1.0 mm。皮瓣遠端血供選擇以第四腰動脈前支的肌皮動脈穿支為供血動脈，該肌皮動脈穿支穿出點在股動脈搏動處與髂前上棘頂點連線與腋后線交叉點附近，切取皮瓣遠端時需仔細辨認和保護。

該皮瓣的靜脈血管有深部的動脈伴行靜脈和皮下的淺靜脈兩組，我們選擇吻合一條皮下靜脈和一條伴行靜脈，因皮下靜脈管徑相對粗大，回流量大，伴行靜脈走行容易與受區知名動脈伴行靜脈相吻合，便于操作。兩者可提供豐富的靜脈回流途徑，術后皮瓣成活率高，腫脹等并發癥明顯減少。以上特點為我們在臨床手術時根據受區損傷的具體情況、個性化設計皮瓣時提供了解剖學基礎，具有重要的臨床意義。

3.3　手術注意事項

為確保手術成功和提高皮瓣成活率，尤其要注意以下幾個問題：⑴盡量確保術中吻合2～3條穿支動脈作為皮瓣的供血動脈，最好是在皮瓣的近端和遠端都有穿支動脈供血，以確保較大面積的皮瓣有充足的血供。⑵本組皮瓣均選擇吻合2～3條穿支動脈，術中保留的穿支較多，切取皮瓣時要注意保留適當數量的穿支以供選擇，如遇近端的旋髂淺動脈、腹壁下淺動脈外側支細小時，可選擇旋髂淺動脈內側支和腹壁下淺動脈內側支作為吻合的穿支供血動脈。⑶本組皮瓣用于修復手、足背等皮膚菲薄部位的軟組織缺損，盡管術中Ⅰ期做了皮瓣修薄處理，但仍不適合過于肥胖的患者，避免術后因外觀臃腫而需多次手術整形，減輕患者負擔。

參考文獻：