帶蒂皮神經營養血管筋膜皮瓣治療四肢軟組織腫瘤30例

王曦，程云飛，王中偉，石川

（沈陽市第五人民醫院 手外科，遼寧 沈陽 110024）

皮瓣移植是整形外科最基本的創面修復方法，傳統的帶蒂皮瓣一直無法修復巨大創面，而分期皮瓣或皮管轉移時間過長，耗時費力，給患者帶來巨大痛苦和經濟負擔。20世紀70年代，顯微外科技術興起，使皮瓣外科得到了極大發展。皮瓣移植由傳統帶蒂皮瓣發展到吻合血管的游離皮瓣和帶蒂皮神經營養血管筋膜皮瓣。皮瓣外科因此從整形外科擴展到臨床其他領域，并應用于四肢創傷修復中。

腫瘤外科根治術要求手術范圍達到邊緣無瘤，才能減少復發達到治愈，同時要求保存患者的器官功能。腫瘤外科手術占主導地位，強調廣泛切除和間室切除，特別是第一次手術的選擇對預后事關重大。后果是切除不徹底，多次復發，不但造成腫瘤惡性度升級，引起轉移，還導致截肢甚至喪失生命。

在腫瘤外科治療中，我們進行了帶蒂腓腸神經營養血管筋膜皮瓣修復下肢腫瘤切除后的創面缺損，保護了肢體組織功能完整性，取得了較好療效，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2011-2013年我們與腫瘤外科合作，選擇30例典型足及下肢惡性軟組織腫瘤進行腫瘤擴大切除術，殘留巨大創面應用腓腸神經營養血管筋膜皮瓣進行修復。本組17例在足部，13例在下肢，均為多形性惡性纖維組織細胞瘤，其中7例為在外院手術后復發病例。女13例，男17例，平均年齡46.6歲。

1.2　手術方法

30例均在全麻下行腫瘤擴大切除術。切除范圍包括腫瘤外周正常組織5.0 cm，基底切至骨膜，術中進行冰凍切片檢查證實切除組織上、下、左、右及基底無瘤細胞浸潤。切除后軟組織缺損應用腓腸神經營養血管皮瓣修復。

2　結果

本組術后2周皮瓣全部成活，術后2年復查下肢功能正常，腫瘤無復發。

3　討論

多形性惡性纖維組織細胞瘤，又稱纖維黃色肉瘤[1]。40歲以上發病率高。發病率高峰在50～70歲，少數病例見于青少年，男女比例為1.2:1。占整個下肢惡性腫瘤的1～2/100 000，并呈逐年上升趨勢。發病部位以下肢為主。多數病變部位位于深部（筋膜下方）軟組織，而10%病變原發于皮下組織。極少數發生在慢性潰瘍和瘢痕部位。臨床表現為下肢深在性腫物，病變進展快，常迅速增大，伴有疼痛。約5%病例就診時已有轉移，大多轉移至肺。雖然對此腫瘤病因尚不明了，但一部分（2%～3%）病例多有病變部位放射治療史。本組7例有足部或下肢軟組織損傷并行局部放射治療6～12個月。

1992年Masquelet等[2]報道了皮神經營養血管皮瓣的解剖和臨床應用，為治療此處的軟組織缺損提供了一個安全可靠的選擇。由于這種皮瓣具有質地良好、成活率高、不犧牲主要血管等諸多優點，越來越被臨床醫生所接受，逐漸成為治療四肢遠處缺損首選皮瓣。

3.1　應用解剖學基礎

腓腸神經由腓腸內側皮神經和腓淺神經交通支在外踝上15.0cm處匯合而成。皮神經有多源且恒定的血液來源，動脈呈節段性分布，相互間有廣泛的吻合，其近側部由知名動脈發出伴行動脈，外徑粗，蒂長與神經干伴行較長距離。腓腸神經的營養動脈來至腓動脈的肌皮支，平均3支，平均外徑0.6 mm以上，但發出營養動脈的來源動脈管徑可達1.0 mm。腓腸內側皮神經和腓淺神經交通支則由動脈肌皮支、脛后動脈肌皮支、脛動脈的皮支和腓腸內側動脈等5支動脈發出的動脈供血，但其管徑較腓腸神經營養血管細。近幾年來Nakajima[3]又提出了“小隱靜脈營養血管網”的觀點，即小隱靜脈也和皮神經一樣擁有自己的營養血管系統，該系統發出的分支和皮神經營養血管發出的分支相互吻合，形成腓腸神經小隱靜脈營養血管鏈。鐘世鎮等[4]認為，在腓腸神經行走中，有兩條縱行的血管網伴行，一條是腓腸神經旁的節段血管形成的鏈狀吻合，另一條是是神經內營養血管形成的吻合網。每一條血管網都發出分支與相鄰的筋膜血管網形成吻合。這些豐富的血管吻合，是腓腸神經營養血管皮瓣的解剖學基礎。

圖1　術前情況

圖2　皮瓣設計

圖3　皮瓣修復

圖4　術后情況

3.2　手術技巧

⑴保證皮瓣旋轉點以遠有豐富的血管吻合是皮瓣成活的關鍵：皮瓣的旋轉點選擇在皮瓣的設計中十分重要。皮瓣蒂的長度，應等于或略長于從皮瓣旋轉點到軟組織缺損近端的距離。若旋轉點太靠近近端，皮瓣切取面積有限，創面遠端難以修復。若皮瓣旋轉點太靠近遠端，則皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不豐富而導致失敗。逆行翻轉皮瓣，皮瓣旋轉點不宜低于外踝上7.0 cm。⑵深筋膜的有效保護是皮瓣成活的關鍵：皮瓣切取前，先找到小隱靜脈，腓腸神經及其營養血管，在深筋膜下切取皮瓣，掀起皮瓣邊緣皮膚時隨時將皮膚和深筋膜縫合，以免皮膚和深筋膜撕脫而影響皮瓣血運。⑶皮瓣蒂部在旋轉點處要保證3.0～4.0 cm寬度，蒂部過窄易損傷皮瓣內的腓腸神經營養血管，同時也使皮瓣的靜脈回流受阻影響皮瓣血運。可在蒂部旋轉點處，設計一個小的倒三角形皮蒂，在真皮下分離蒂部，這樣既不影響蒂部旋轉，又能很好地覆蓋旋轉后深筋膜，使深筋膜不至于修復不好或縫合后壓力過大影響皮瓣血運。⑷小隱靜脈蒂部的處理：腓腸神經營養血管皮瓣作為逆行島狀皮瓣應用時，對蒂部小隱靜脈的處理有不同的觀點[5]。李光早等[6]主張不需結扎小隱靜脈，其理由是游離結扎該血管勢必破壞其周圍的血管網，而影響皮瓣血運。有學者則認為小隱靜脈留在皮瓣內有害而無利，主張在蒂部結扎小隱靜脈以減輕皮瓣的回流壓力。張世民等[7]總結實踐研究結果證明，皮神經營養血管皮瓣的淺靜脈周圍血管網不如皮神經周圍血管網豐富，遠端蒂部結扎頭靜脈組較不結扎頭靜脈組成活面積顯著增大，因此淺靜脈干對遠端蒂皮瓣的成活有害而無益。我們在臨床中發現當切取皮瓣面積較大時，如不結扎蒂部小隱靜脈，術后皮瓣腫脹明顯，結扎蒂部小隱靜脈，術后皮瓣無明顯腫脹，并且皮瓣血運良好。因此我們主張在切取皮瓣面積較大時或靜脈與神經密切伴行者應在蒂部結扎小隱靜脈[8]，以減輕皮瓣的腫脹。但需要把小隱靜脈干包含在皮瓣內，以保留小隱靜脈的營養血管位于皮瓣內。本組2例全部在蒂部結扎小隱靜脈，術后皮瓣未出現明顯腫脹

3.3　帶蒂腓腸神經血管島狀皮瓣的優缺點

該皮瓣血運可靠，手術層面僅位于深筋膜層，操作簡單，不需吻合血管，手術風險小，皮瓣切取范圍大，又可以遠近端為蒂來設計皮瓣，使原來許多需要做復雜游離吻合血管的皮瓣才能修復創面的手術變得簡單。該皮瓣不犧牲小腿主要血管，血供恒定，皮瓣動靜脈循環平衡，抗感染力強。而且在腓腸神經與創面內的皮神經進行縫合后，還能恢復足跟負重區的感覺功能，這對于站立和行走尤為關鍵。不足之處，有時切取較大皮瓣，蒂部需要適當加寬，在旋轉點處略顯臃腫，此外需要犧牲一條皮神經，對足背外側感覺有一定影響。

參考文獻：