鼻腔漿細胞瘤放療后雙頸淋巴結復發1例

王　軍, 魏　潔*, 翟松林, 唐良成,李尚軍

(1滁州市第一人民醫院放療科，滁州　239000； 2滁州市第一人民醫院影像中心； 3滁州市第一人民醫院病理科；*通訊作者,E-mail：w_j_doc@sina.com)

?

鼻腔漿細胞瘤放療后雙頸淋巴結復發1例

王軍1, 魏潔1*, 翟松林2, 唐良成3,李尚軍1

(1滁州市第一人民醫院放療科，滁州239000；2滁州市第一人民醫院影像中心；3滁州市第一人民醫院病理科；*通訊作者,E-mail：w_j_doc@sina.com)

關鍵詞：髓外漿細胞瘤；放射治療；鼻腔腫瘤

鼻腔漿細胞瘤屬于髓外漿細胞瘤(extramedullary plasmacytoma,EMP)，為骨或骨髓之外其他組織的單克隆性漿細胞異常增殖性疾病。EMP也是漿細胞瘤中發病率較低的一種，年發病率為3/100 000。髓外漿細胞瘤易局部復發、局部侵犯，有向多發性骨髓瘤(MM)轉變的傾向。該腫瘤起病隱匿，多發生于頭頸部，其中以鼻腔、副鼻竇及鼻咽多見，早期診斷困難[1]。治療時究竟選擇擴大切除還是邊緣切除或局部放療仍有爭議[2]。現報告在我科診治的1例患者，為鼻腔漿細胞瘤放療后伴雙頸淋巴結復發，該患者拒絕根治性手術治療，通過再次放射治療，仍可以達到臨床完全緩解。

1臨床資料

患者，女，65歲，2013年3月因為雙鼻塞半年，以左側為甚，伴有膿鼻涕增多，入住我院耳鼻喉科。查體見雙鼻腔黏膜充血，左中鼻道可見灰白色新生物，遂行鼻內鏡手術。術中見左鼻腔結構不清，充滿淡紅色新生物，觸之易出血，于左鼻腔鉗出組織送病理，并給予凡士林紗條填充壓迫止血。術后病理(南京軍區總院)：左鼻腔漿細胞性腫瘤(見圖1)，結合免疫組化標記考慮漿細胞瘤。免疫組化(h130719)：S-100(-)、CD138(+++)、Ki-67(+)15%。后在我科診治，行骨髓穿刺：取材、制片染色佳，骨髓三系增生活躍，各細胞系形態比例大致正常，血小板成簇可見，其中計數漿細胞3個，形態正常。行胸腰椎X線片及骨盆X線片未見明顯異常。頸部增強CT(見圖3)：左側鼻腔見軟組織密度影，雙側上頜竇見低密度影，眶壁光滑完整，未見骨質破壞。為明確病變性質，建議患者行雙側上頜竇活檢，患者拒絕。行胸、腹部CT檢查未見明顯異常。查免疫球蛋白三項(IgA、IgG、IgM)：正常。2013年3月在我科行三野適形放療，DT:50 Gy/25次。為保險起見，靶區為鼻腔及雙側上頜竇。放療結束后復查鼻咽部CT平掃：鼻腔及兩側上頜竇仍可見低密度影填塞，鼻腔腫塊密度較前降低。

出院后患者未按要求返院復查。2015年7月患者無意中發現雙頸多發無痛性包塊，包塊逐漸增大，患者2015年9月至我院普外科就診，查體見頸部多發淋巴結腫大，質硬，呈串珠狀生長，活動度欠佳，無疼痛。行局麻下頸部淋巴結切除活檢，術中探查淋巴結呈串珠狀改變，相互融合一起，活動度欠佳，考慮轉移瘤可能，完整切除一枚腫大淋巴結，直徑約2.5 cm。術后剖面呈魚肉樣改變。術后病理結合免疫組化：頸部淋巴結漿細胞瘤。免疫組化(見圖2)：腫瘤細胞CD38(+++)、CD138(+++)、Ki-67(+)<20%。2015年9月頸部增強CT(見圖4，5)：雙側頸部、頜下、咽旁及頸動脈鞘旁見多發類圓形軟組織密度影，增強掃描明顯強化，最大約20 mm×25 mm，所及雙側上頜竇、篩竇見低密度影填充，增強掃描輕微強化。初次放療后患者鼻腔腫塊完全消失，雙側上頜竇內低密度影(見圖4)，與既往影像學資料對比，經多學科專家討論考慮炎癥可能性大。查血本周蛋白，24 h尿本周蛋白均為陰性。查免疫球蛋白三項及血β2-微球蛋白均為陰性，查血常規、C反應蛋白、血清乳酸脫氫酶、肝腎功能均為陰性。紅細胞沉降率24 mm/h(參考值0-20 mm/h)。患者雙頸、頜下、咽旁及頸動脈鞘軟組織考慮EMP淋巴結轉移(見圖5)。2015年9月患者行頸部多發淋巴結五野調強放療，DT:50 Gy/25次。治療期間患者出現放射性食管炎，給予對癥處理后好轉，未出現明顯放療副作用。2016年4月復查頸部增強CT(見圖6)，雙頸多發腫塊完全消失，達到放療后臨床完全緩解。患者目前健康狀況良好，生活、工作恢復正常。

圖1　鼻腔組織內見大量異常漿細胞彌散分布 (HE，×40)

圖2　頸部轉移瘤病理CD38強陽性，呈淺棕黃色 (×100)

圖3　鼻腔漿細胞瘤第一次放療前(2013年3月)

圖4　鼻腔漿細胞瘤第二次放療前(2015年9月)

圖5　鼻腔漿細胞瘤頸部淋巴結復發放療前(2015年9月)

圖6　鼻腔漿細胞瘤頸部淋巴結復發放療后復查(2016年4月)

2討論

2.1EMP的臨床表現及診斷

EMP的致病因素和機制不是很清楚，多傾向于病毒感染或基因改變所致。EMP大多起病緩慢，發病率最高的部位是頭頸部(80%-90%)，其中40%發生于鼻腔和副鼻竇，20%出現在鼻咽，18%累及口咽、唾液腺，少部分發生于胃腸道、中樞神經[3,4]。EMP的臨床表現為相應器官、組織占位引起的一系列癥狀。發病率男女比約為1.5∶1，中位發病年齡為55-60歲，低于MM 10歲左右。髓外漿細胞瘤(EMP)診斷有3個基本條件[5,6]：①組織學證實為漿細胞瘤；②骨髓穿刺活檢漿細胞成分少于10%；③全身骨骼系統正常，排除骨的孤立性漿細胞瘤和多發性骨髓瘤。因為鼻腔、副鼻竇新生物的病理類型復雜多樣，應注意與T細胞淋巴瘤、低分化癌、惡性黑色素瘤、原始神經外胚葉腫瘤、嗅神經母細胞瘤以及非腫瘤性漿細胞浸潤相鑒別。該病臨床表現無明顯特異性，常為局部占位病變所引起的臨床癥狀和體征。而此時病理及免疫組化至關重要。該患者放療后頭頸部不明原發灶的多發性淋巴結腫大亦需要通過免疫組化結合臨床診斷。建議行切除活檢，避免細針穿刺得不到足夠組織，不能進行免疫組化檢查。而EMP診斷中免疫組化CD138(+)、CD38(+)有極高的特異性。EMP的Ki-67表達水平稍低，惡性程度較低，常為10%-20%。該患者Ki-67表達水平亦在此區間內。

EMP臨床分期：Ⅰ期為局限于原發部位，Ⅱ期嚴重破壞周圍組織或累及其引流的淋巴結，Ⅲ期發生遠處轉移。該患者初治時為臨床Ⅰ期，但復發后腫瘤惡性程度增加，并伴有雙頸多發淋巴結腫大，Ki-67的表達水平提高，為臨床Ⅱ期，如腫瘤得不到有效控制，出現諸如多發性骨骼破壞、骨痛、高鈣血癥、貧血、感染、腎功能損害時，需考慮轉變為MM的可能。李倩等[7]報告EMP組患者中，接受放療、血清β2-微球蛋白未升高是局部控制率和進展為MM的無骨髓生存期的良好預后指標。而血清M蛋白陽性的SBP和EMP患者更易向MM轉化。

2.2EMP的治療及預后

2014版美國國立綜合癌癥網絡指南認為局部放療、手術和放療相結合均可作為治療EMP的一線治療方案。但EMP如發生于頭頸部，往往侵及鄰近的鼻竇或緊鄰其他重要的組織結構，手術往往難以完全切除腫瘤，但手術最大限度地切除腫瘤，減少腫瘤負荷，有提高放療敏感性的作用，增強局部控制率。放療最佳劑量40-60 Gy，療程4-6周，如區域淋巴結受累，需要同時行放療[8]。Suh等[9]報道指出對于EMP患者，腫瘤大小(>5 cm)和血清β2-微球蛋白升高是不良的預后指標。該患者即行受累淋巴結放療，腫瘤控制良好。值得注意的是EMP生物學行為特殊，放療后腫瘤退縮緩慢，需要3-6月觀察腫瘤變化情況，不應該治療時盲目增加劑量。Skóra等[10]報道未進行手術的患者，即使放療達到完全緩解，也容易向MM轉變。綜上所述對于已有廣泛播散的病例或放療后復發的病例可采用聯合化療，化療方案同多發性骨髓瘤，故綜合治療大多數患者可獲得良好的局部控制和長期生存。

目前對于EMP發病率多為個案報道，尚無統一的標準治療方案。對于復發病例，查閱相關文獻資料尚無報道。對于該病例，個人體會如下：①是否應予預防性淋巴結照射，類似于鼻咽癌放療方法，此次治療時即給予區域淋巴引流區放療。②劑量50 Gy左右為宜。③足量照射后可觀察3-6月。④對于局部復發病例，局部放射治療仍為較好的治療方法，若病人體質容許，仍建議行序貫化療。

參考文獻：

[1]Gerry D,Lentsch EJ.Epidemiologic evidence of superior outcomes for extramedullary plasmacytoma of the head and neck[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,148(6):974-981.

[2]Alvarez-Twose I,Vano-Galvan S,Calvo-Villas JM,etal.Metastatic cutaneous plasmacytoma presenting as a perianal giantmass[J].Dermatol Online J,2008,14(9):17.

[3]Ashraf MJ,Azarpira N,Khademi B,etal.Extramedullary plasmacytoma of the nasal cavity report of three cases with review of the literature[J].Iran Red Crescent Med J,2013,15(4):363-366.

[4]Wang CC,Chang MH,Lin CC.A rare cause of gastrointestinal bleeding.Multiple myeloma with extramedullary gastroduodenal plasmacytoma[J].Gastroenterology,2013,145(3):1-2.

[5]酈榮林,王方正,付真富.5例髓外漿細胞瘤的診斷與治療及文獻復習[J]．浙江實用醫學，2007,12(2):133-134．

[6]Galieni P,Cavo M,Pulsoni A,etal.Clinical outcome of extramedullary plasmacytoma[J].Haematologica,2000,85(1):47-51.

[7]李倩,郭姍琦,智亞芹,等.孤立性漿細胞瘤預后相關因素探究[J].中國腫瘤臨床,2015,42(10):504-508.

[8]李陽陽,劉巖,湯翠華,等.鼻及鼻咽部髓外漿細胞瘤6例[J].中國老年學雜志,2014,7(34):4057-4058.

[9]Suh YG,Suh CO,Kim JS,etal.Radiotherapy for solitary plasmacytoma of bone and soft tissue:outcomes and prognostic factors[J].Ann Hematol,2012,91(11):1785-1793.

[10]Skóra T,Pudelek K,Nowak-Sadzikowska J,etal.Effect of definitive radiotherapy on the long-term outcome in patients with solitary extramedullary plasmacytoma[J].Hematol Oncol,2015,10(2):2261-2262.

基金項目：安徽省十二五臨床重點特色專科建設基金資助項目(01T50)

作者簡介：王軍，男，1982-04生，碩士，主治醫師，E-mail:54406408@qq.com

收稿日期：2016-03-21

中圖分類號：R739.62

文獻標志碼：B

文章編號：1007-6611(2016)05-0486-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.05.021