運動想象療法對偏癱型腦性癱瘓患兒上肢功能的療效觀察

孟靜，　李曉捷，　邱霞，　劉陳，　湯敬華，　田濤瑞

154002 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學康復醫學院研究生處(孟靜，邱霞，劉陳)；佳木斯大學附屬第三醫院腦癱一科(李曉捷)，作業治療組(湯敬華，田濤瑞)

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臨床論著

運動想象療法對偏癱型腦性癱瘓患兒上肢功能的療效觀察

孟靜，李曉捷，邱霞，劉陳，湯敬華，田濤瑞

154002 黑龍江 佳木斯，佳木斯大學康復醫學院研究生處(孟靜，邱霞，劉陳)；佳木斯大學附屬第三醫院腦癱一科(李曉捷)，作業治療組(湯敬華，田濤瑞)

【摘要】目的探討運動想象療法對偏癱型腦性癱瘓(簡稱腦癱)患兒上肢功能的影響。方法2015年3月至10月在佳木斯大學附屬第三醫院門診或住院治療的痙攣型偏癱兒童20例，隨機分為觀察組與對照組各10例。觀察組采用運動想象療法與常規康復訓練，對照組僅采用常規康復訓練，治療前及治療后10周采用上肢Peabody運動發育量表、兒童功能獨立性評定(WeeFIM)、肱二頭肌厚度、前臂旋后角度進行評分，觀察運動想象療法對于偏癱型腦癱患兒上肢功能康復的療效。結果治療10周后，兩組偏癱側肢體Peabody精細運動評分、兒童功能獨立性評分、肱二頭肌厚度、前臂旋后角度均較治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組Peabody精細運動評分、兒童功能獨立性評分、肱二頭肌厚度及前臂旋后角度均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；Peabody精細運動評分與肱二頭肌肌肉厚度的評價結果呈正相關(r=0.78，P<0.05)。結論運動想象療法有助于提高偏癱型腦癱兒童的上肢運動功能，增大前臂旋后角度及肌肉厚度。

【關鍵詞】腦性癱瘓；運動想象療法；上肢功能；康復訓練；兒童

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限證候群，這種證候群是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致。腦癱的運動障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性肌肉、骨骼問題[1]。據文獻報道，國內腦癱發病率約為1.8‰～4‰。痙攣型偏癱是腦癱常見的類型之一，發病率約占8%～15%[2]。其臨床癥狀較輕，具有明顯的非對稱性運動，上肢損傷會嚴重制約其他重要運動及感知功能的正常發育，如粗大與精細運動功能、感覺功能與認知功能，所以強調腦癱兒童上肢功能障礙的康復治療具有重要的實際意義[3]。20世紀80年末、90年代初運動想象技術開始應用于腦卒中的康復訓練，其療效已得到證實[4]。近幾年，國際上才開展關于運動想象對腦癱兒童上肢功能影響的探討。目前關于運動想象應用于偏癱型腦癱兒童上肢功能康復治療的具體操作方法、流程、時間、強度及神經生理學機制尚未明確，且國內關于此療法應用于腦癱兒童的研究尚未見報道，故運動想象療法仍需大量的臨床試驗以進一步探索。本研究旨在通過臨床試驗，證實運動想象療法對偏癱型腦癱兒童上肢功能康復的臨床療效，并探討其神經生理學機制，為該療法應用于腦癱患兒康復治療提供依據。

1資料與方法

1.1臨床資料2015年3月至10月在佳木斯大學附屬第三醫院門診或住院治療的痙攣型偏癱兒童20例，按入院順序單雙號隨機分為觀察組與對照組各10例。觀察組中男6例，女4例；平均(6.5±1.7)歲。對照組中男7例，女3例；平均(6.7±1.4)歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照2014年第十三屆全國小兒腦癱康復學術會議制定的腦癱的診斷標準及分型標準[1]。

1.3納入標準(1)符合腦癱的診斷標準及分型標準；(2)痙攣型偏癱腦癱患兒；(3)年齡5～12歲；(4)粗大運動功能分級(gross motor function classification system，GMFCS)為Ⅰ～Ⅱ級；(5)無智力障礙、視覺障礙及其他神經系統病變；(6)監護人及患兒對試驗方法知情，配合評定。

1.4排除標準(1)哭鬧不能配合訓練者；(2)肌張力改良Ashworth評定為3級以上者；(3)3個月內接受肉毒素注射及手術治療者；(4)伴智力障礙、視覺障礙及其他神經系統病變；(5)伴有遺伴傳代謝性疾病等所致的中樞性運動障礙；(6)并發有其他嚴重的心、肝、腎等重要臟器損害的器質性疾病。

1.5治療方法

1.5.1對照組采用常規康復訓練，包括運動療法、作業療法、推拿等，其中作業療法以任務導向性訓練為指導，促進精細運動功能發育，提高手眼協調能力，鼓勵雙手進行活動，提倡健側手帶動患側手共同運動，以改善肢體的功能障礙與提高日常生活能力為核心，同時促進認知功能的進步。以上訓練每日1次，每次20 min，每周訓練5次。

1.5.2觀察組在對照組康復訓練基礎上采用運動想象療法。(1)根據評定結果設定近期訓練目標，想象內容以常規康復訓練和日常生活的常用動作為主，進行某一項或某幾項活動，以改善患者目前的功能障礙(如肩胛帶內收、肘關節屈伸、腕關節屈伸、手指活動及日常生活能力)，循序漸進。(2)安排患者在安靜、舒適的訓練室(可允許有一名家屬陪同)，治療師做示范，講解需要想象的各個動作，例如：想象“你抬起患手去擦玻璃窗”，“你在用患手一頁一頁地翻書”，“雙手抱球扔入前方的筐里”等，詳細說明需要運動的肢體部分，講明運動的感覺、計劃、流程等，并反復觀看示范動作視頻。(3)掌握正常運動模式的流程后，讓患者按照指導語錄音內容進行想象練習，整個過程強調正常的運動模式，時間為20 min。(4)最后，治療師從10開始倒數，數到1時讓患者睜開眼睛，重新使注意力集中于自己的身體與周圍環境。(5)練習結束后，給患兒布置想象作業，在病房或家內由家屬監督患兒進行20 min的運動想象練習，主要是聆聽當日的運動想象音頻并進行運動想象。以上訓練每日1次，每次20 min，每周訓練5次。

1.6評定工具與量表采用Peabody運動發育量表對抓握及視覺運動功能評分；采用兒童功能獨立性評定(WeeFIM)量表評估患者的日常生活能力；應用高頻B超儀器上的電子測量器測量肱二頭肌兩端厚度，取平均中間值作為肱二頭肌厚度值；電子測角器放在關節的對應位置并按下開始按鈕，精度為1度，以精確的R500關節活動度測量系統測量患側前臂旋后角度。

1.7觀測指標判定標準(1)Peabody精細運動評分量表包括抓握運動和視覺-運動綜合能力共98個測試項目，各個項目均采用3級評分，即0、1、2分。完成指定動作2分，部分完成動作1分，不能完成動作0分。計算原始分總和并查表轉換為標準分，再轉換為精細運動發育商。(2)兒童功能獨立性評定(WeeFIM)量表包括6個方面即自理活動、括約肌控制、轉移、行走、交流和社會認知共18項功能，每項分7級，最高7分，最低1分，總積分最高126分，最低18分，總分越高，獨立水平越好，反之則越差。

1.8統計學方法采用SPSS 17.0軟件對所有數據進行統計學處理，對Peabody評分、WeeFIM量表、肱二頭肌厚度、前臂旋后角度進行正態性檢驗，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后療效比較采用配對t檢驗；兩因素之間的相關性檢驗采用Pearson系數，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒治療前后與兩組間Peabody評分及WeeFIM評分比較見表1。

表1　兩組患兒治療前后及兩組間Peabody評分與

注：與治療前比較，at=7.84，9.72，7.84，9.00，P<0.05；與對照組比較，bt=2.38，2.17，P<0.05。

由表1可見，兩組治療前Peabody精細運動評分與WeeFIM評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療10周后，兩組Peabody精細運動評分與WeeFIM評分均較治療前顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組偏癱側上肢Peabody精細運動評分與WeeFIM評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組患兒治療前后與兩組間肱二頭肌厚度及前臂旋后角度的比較見表2。

表2　兩組患兒治療前后及兩組間肱二頭肌厚度、

注：與治療前比較，at=19.33，14.51，4.33，7.52，P<0.05；與對照組比較,bt=2.28，4.63，P<0.05。

由表2可見，兩組治療前肱二頭肌厚度、前臂旋后角度比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療10周后，偏癱側上肢肱二頭肌厚度與前臂旋后角度均較治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組偏癱側上肢肱二頭肌厚度、前臂旋后角度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3Peabody精細運動評分與肌肉厚度相關性分析采用Pearson相關系數進行分析，Peabody精細運動評分與肱二頭肌肌肉厚度存在顯著相關性(r=0.78，P<0.05)。

3討論

運動想象指為了提高運動功能而反復進行的動作想象，即沒有任何運動輸出，根據運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區域而達到提高運動功能的目的[5]。自1950年Hossack提出“心理想象”這一概念，“運動想象”致力于提高運動員的動作和競技水平[6-7]。大量證據顯示，運動想象訓練能夠提高動作的執行及學習能力，這不僅適用于運動員、健康人，也同樣適用于腦卒中、脊髓損傷、帕金森綜合征等患有神經系統疾病者[8-9]。人大腦皮質的功能并非固定不變，皮質間的聯接和反應隨外界刺激的變化而變化，訓練可以改變大腦皮質的結構，這即是皮質的可塑性[10-11]。動態腦電圖技術通過詳細闡明運動想象療法的神經學基礎，增加了運動想象療法的客觀性，進而證實并推動了運動想象療法在康復領域中的應用，也有足夠證據顯示運動想象療法能夠促進神經重組[12-13]。

運動想象分為視覺運動想象與肌肉運動知覺想象，視覺運動想象中，被試者好像在一定距離看到自己或他人完成了動作，而肌肉運動知覺想象，被試者則感覺自己完成了動作。Liu等[14]對26個腦卒中患者進行了視覺運動想象訓練，被試者要求想象疊衣服的動作。通過測評被試者的神經生理學上的注意指標并與對照組進行了比較，結果顯示被試者的注意能力得到顯著增強。以上實驗可以得出，視覺運動想象訓練對認知功能的康復有一定的治療作用，肌肉運動知覺想象訓練對基本運動功能的恢復具有明顯效果．一般認為動覺想象對運動能力的改善比視覺想象更明顯。

運動想象療法在神經康復領域，尤其是在腦卒中患者的療效性已經得到證實[14]。Page等[15]將13例腦卒中偏癱患者隨機分成兩組，每個患者均進行同等時間常規康復訓練，此外，運動想象組患者還需進行運動想象訓練，對照組患者進行相同時間的放松訓練。結果表明，6周治療后，運動想象組患者上肢功能的Fugel-Meyer評分與對照組相比有顯著提高。據國外文獻報道，近幾年國際上才將此療法涉及到痙攣型腦癱患兒的觀察研究，并未廣泛地開展于臨床治療[16]。該療法的一個優點是，對于運動功能受限而通常被排除在一些運動訓練項目之外的患兒同樣適用。

本研究中，治療10周后，兩組偏癱側上肢肱二頭肌厚度、前臂旋后角度均較治療前提高，觀察組偏癱側上肢肱二頭肌厚度、前臂旋后角度均明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組應用運動想象療法，使更多相應的運動神經元興奮，進而激活相應肌肉的收縮，從而達到增強肌肉生理特性的目的。本研究課題組前期研究也表明，肌肉中的蛋白總量與毛細血管密度增加，肌纖維的橫斷面積和肌肉厚度增加，從而肌肉容積也增加，肌力、抗重力及克服阻力的能力增強[17]。這與Ohata等[18]的研究相一致，即肌肉厚度和運動功能呈正相關，肌肉厚度增加，則粗大運動功能提高。

本研究中兩組Peabody精細運動評分與WeeFIM評分均較治療前提高，觀察組偏癱側上肢Peabody精細運動評分與WeeFIM評分均明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組根據評定結果設定近期訓練目標，應用運動想象療法，想象內容以常規康復訓練和日常生活的常用動作為主，集中于某項或幾項活動，重點改善患者目前的功能障礙，其對認知功能和運動功能的改善與Page等[19]的研究結果相一致，即與對照組相比，接受附加運動想象訓練的患者手功能和上肢日常生活能力進步更大。

綜上所述，在常規康復訓練治療偏癱型腦癱兒童的基礎上輔以運動想象療法，可有效地促進上肢運動功能及認知功能的恢復，填補了國內關于運動想象療法應用于腦癱患兒康復治療的空白，對比目前其他康復治療方法，此療法具有操作簡單、費用少、重復性強等優點，值得臨床推廣應用。本研究亦有不足之處，盡管其在成人腦卒中患者已獲得明顯的治療效果，仍需觀察其在腦癱患兒的臨床實驗效果。在制定該項治療計劃時需考慮一些重要的個體因素，如患兒的年齡、注意力、記憶力和智商。對于訓練方案，其強度和情境問題仍需進一步探討；本研究病例數有限，需擴大樣本量，對不同年齡、不同類型的患兒作進一步分層深入研究；由于經費有限，未在進行運用想象治療時對患兒行功能性磁共振成像(fMRI)以監測活動腦區的血氧流變情況，故仍需進一步探討其神經機制。

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(本文編輯：劉穎)

Effect of motor imagery therapy on the upper limb function of patients with hemiplegic cerebral palsy

MENGJing，LIXiaojie，QIUXia，LIUChen，TANGJinghua，TIANTaorui.

SchoolofRehabilitationMedicine，JiamusiUniversity，Jiamusi154002，China.

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of motor imagery(MI) therapy on the upper limb function of in patients with hemiplegic cerebral palsy.MethodsTwenty cases of hemiplegic cerebral palsy were randomly divided into the observation group and the control group，10 cases in each group.The observation group was given motor imagery therapy and routine rehabilitation training，while the patients in control group were treated with routine rehabilitation training.Before treatment and 10 weeks after treatment the scores were made on upper limb Peabody developmental scale，children′s functional independence rating(WeeFIM)，thickness of the biceps brachii and supination of the forearm angle.Observe the effect of motor imagery therapy on the function of upper limb of children with hemiplegic cerebral palsy.ResultsAfter 10 weeks of treatment，hemiplegic limb Peabody fine motor score， children′s functional independence score， thickness of the biceps brachii， fore arm supination angles were increased in both groups(P<0.05);in observation group,Peabody fine motor score， children′s Functional Independence score,biceps brachii muscle thickness and fore arm supination angles were higher than those of the control group，the difference being statistically significant (P<0.05).Peabody fine motor score and biceps brachii muscle thickness had positive correlation(r=0.78， P<0.05).ConclusionMotor imagery therapy helps to improve the upper limb motor function in children with hemiplegic cerebral palsy， and can increase the angle of forearm rotation and muscle thickness.

【Keywords】Cerebral palsy;Motor imagery therapy;Function of upper extremity;Rehabilitation training;Children

作者簡介：孟靜(1989-)，女，佳木斯大學康復醫學院2013級碩士研究生在讀。研究方向：小兒腦損傷發病機制及早期防治研究通訊作者：李曉捷，E-mail：xiaojljms@vip.163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.006

【中圖分類號】R720.5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)02-0144-04

(收稿日期：2015-09-09)