靜吸復合麻醉聯合骶管阻滯對新生兒心腎功能的影響

謝秋媚

516001廣東 惠州，惠州市中心人民醫院麻醉科

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臨床研究

靜吸復合麻醉聯合骶管阻滯對新生兒心腎功能的影響

謝秋媚

516001廣東 惠州，惠州市中心人民醫院麻醉科

【摘要】目的分析靜吸復合麻醉聯合骶管阻滯在新生兒手術中對患兒心臟、腎臟功能的影響。方法選擇2013年6月至2014年12月在惠州市中心人民醫院接受手術治療的新生兒80例為研究對象，隨機分為觀察組與對照組各40例。對照組行單純靜吸復合麻醉，觀察組行靜吸復合麻醉聯合骶管阻滯，對比兩組患兒術中、術后的各項心、腎功能指標的變化情況。結果(1)術前，兩組患兒的各項心功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術中，對照組患兒的心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數及Tei指數均出現顯著性升高，差異有統計學意義(P<0.05)；停藥后又呈下降趨勢，但除Tei指數外，其余指標仍舊高于術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患兒在術中僅中心靜脈壓、Tei指數出現升高，但在停藥后均恢復至術前水平；其余術中指標與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，且顯著低于對照組的術中指標，差異有統計學意義(P<0.05)。(2)術前，兩組患兒各項腎功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術中，兩組患兒的肌酐、尿素氮、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結合蛋白均顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組升高幅度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；停藥后，觀察組均可恢復至術前水平，而對照組的肌酐、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結合蛋白尚無法立即恢復至術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。(3)觀察組術后的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、清醒時間及拔管時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，警覺/鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術中無患兒出現躁動表現，對照組有8例患兒出現躁動不安的行為，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論靜吸復合麻醉聯合骶管阻滯具有理想的麻醉效果，可有效降低新生兒心臟的應激反應，對腎臟無明顯影響。

【關鍵詞】骶管阻滯；靜吸復合麻醉；心腎功能；嬰兒，新生

由于新生兒身體的各項機能未發育完全，手術時對麻醉藥物、麻醉方法的要求較高[1-3]。目前，靜吸復合全麻是嬰幼兒與新生兒手術的主要麻醉方法，但常常為了達到理想的鎮痛效果而增加藥物劑量，進而引發諸多手術不良事件[4-5]。新生兒骶管部位的解剖學特點使骶管的穿刺成功率較高，有利于麻醉藥物的擴散[6-7]。本研究旨在探討靜吸復合麻醉聯合骶管阻滯對新生兒心臟、腎臟功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年6月至2014年12月在惠州市中心人民醫院進行下腹部手術的嬰兒80例，其中先天性巨結腸28例，肛門閉鎖22例，先天性腹裂17例，幽門狹窄8例，膽總管囊腫3例，嵌頓疝2例。按隨機數字表法分為觀察組與對照組各40例。兩組新生兒在性別、體質量、年齡、Apgar評分方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2納入標準(1)出生兒體質量>1 800 g；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級I～Ⅱ級；(3)Apgar評分(新生兒體質量評分)>8分；(4)研究方案經本院醫學倫理委員會批準實行；(5)患兒家屬知情同意。

1.3排除標準術前診斷發現患兒合并心肺功能異常及其他先天性疾病者。

1.4麻醉方法對照組：采用靜吸復合麻醉。手術前患兒常規禁母乳3～4 h，糾正電解質紊亂。術前30 min，肌內注射阿托品0.02 mg/kg。進入病房后，常規監測新生兒生命體征，建立靜脈通道。以丙泊酚2 mg/kg、芬太尼0.002 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg行快速麻醉誘導。待患兒睫毛反射消失后，常規氣管插管，吸入1%～1.5%的七氟醚，維持吸入氧流量為1 L/min(濃度55%～65%)，并間斷追加肌松劑行麻醉維持。

觀察組：在靜吸復合麻醉后行骶管阻滯。以7#針頭經骶管裂孔入路，對骶管部位進行穿刺。穿刺成功后經骶管給予羅哌卡因溶液1.2 mL/kg(濃度0.2%)；給藥完畢后，迅速拔針，以膠布加壓棉球固定穿刺孔，防止藥液滲出；繼續麻醉維持。

術中嚴密監測小兒生命體征，做好保溫措施；手術結束后，兩組患兒均停止七氟醚的吸入。

1.5評價指標評價指標包括心臟功能、腎臟功能及蘇醒質量。

心臟功能指標：包括心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數、心肌做功指數(Tei index)；分別于術前、術中、拔管停藥后記錄。

Tei指數的測量方法：以Mindray M7型超聲診斷儀(深圳邁瑞公司)，獲取患兒心臟多普勒頻譜，測量Aa峰結束至下一個Ea峰開始的時間間隔(即等容收縮時間、射血時間與等容舒張時間之和，以字母a表示)、Sa峰的周期間隔(即射血時間，以字母b表示)。則Tei=(a-b)/b，具體取一個心動周期內4個點位的平均值[8]。

腎臟功能指標：包括血尿素氮、血肌酐、視黃醇結合蛋白及N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶。其中，標本采集方法為：分別于術前、術中及停藥后采集患兒空腹靜脈血2 mL，加入離心管，混勻后以3 000 r/min的轉速離心5 min。將下層血漿置于EP管，保存于-70 ℃的冰箱待測。以德靈-Ⅱ型全自動血漿蛋白分析儀及7600-010型全自動生化分析儀(日立)檢測尿素氮、肌酐。另外，取患兒尿液標本，以免疫比濁法測定視黃醇結合蛋白、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶。

蘇醒質量指標：包括新生兒的手術結束后的恢復自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、清醒時間、警覺/鎮靜評分，并觀察患兒是否出現不良反應。

2結果

2.1兩組患兒心臟功能比較術前，兩組患兒的各項心功能指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；術中，對照組患兒的心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數及Tei指數均出現顯著性升高，差異有統計學意義(P<0.05)；停藥后又呈下降趨勢，但除Tei指數外，其余指標仍舊高于術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患兒在術中僅中心靜脈壓、Tei指數出現升高，但在停藥后均恢復至術前水平；其余術中指標與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)，且顯著低于對照組的術中指標，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患兒心臟功能比較±s)

注：與術前比較，at=3.13，2.41，10.84，3.41，10.22，3.59，5.05，6.07，3.21，4.39，3.24，12.96，6.17，P<0.05;與對照組比較，bt=4.64，2.50，2.58，4.16，5.52，2.58，3.58，P<0.05。

2.2兩組患兒腎臟功能比較見表3。

表3　兩組患兒腎臟功能比較±s)

注：與術前比較，at=4.88，2.70，3.27，7.11，4.78，23.26，13.21，26.04，4.26，10.27，4.82，8.89，P<0.05;與對照組比較，bt=2.72，2.56，2.59，7.96，3.92，4.71，P<0.05。

表3結果表明，術前，兩組患兒各項腎功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；術中，兩組患兒的肌酐、尿素氮、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結合蛋白均顯著高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，但觀察組升高幅度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；停藥后，觀察組均可恢復至術前水平，而對照組的肌酐、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結合蛋白尚無法立即恢復至術前水平，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患兒蘇醒質量比較見表4。

表4　兩組患兒蘇醒質量比較±s)

注：與對照組比較，at=4.08，P<0.05；bt=8.19，13.75，15.31，10.29，cχ2=6.81，P<0.01。

表4結果表明，觀察組術后的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、清醒時間及拔管時間均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)，警覺/鎮靜評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術中無患兒出現躁動表現，對照組有8例患兒出現躁動不安的行為，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3討論

新生兒的身體各項機能還未發育成熟，手術過程中患兒易出現哭鬧、躁動等不配合手術的行為。因此，兒科手術麻醉方法引起了人們的廣泛關注。目前，基層醫院中對于新生兒手術常行靜吸復合全麻，術中為了達到更好的鎮痛效果，常需加大麻醉劑用量。然而，未成熟兒的麻醉劑用量不易掌控，可能造成麻醉劑量過量，造成嚴重的安全問題，損害患兒的心、腎、神經功能。此外，靜吸全麻的并發癥也較多，如顯著增加患兒血管、神經的波動等[9-10]。

骶管麻醉是Campbell在1893年首次運用，現已廣泛應用于幼兒麻醉中。由于新生兒皮膚較薄，體表標記清晰，且骶管部位容積較小，脂肪疏松，因此其骶管穿刺的成功率很高，并且有利于麻醉藥物的擴散。本院將骶管麻醉阻滯與靜吸復合麻醉結合用于新生兒的手術麻醉，取得了良好的效果。

首先，聯合麻醉的優勢體現在對心臟功能的保護上。本研究結果表明，單純行靜吸復合麻醉的對照組患兒在術中的各項心臟功能指標如心率、中心靜脈壓、收縮壓、舒張壓、心排血指數及Tei指數均出現了顯著的波動，其值均顯著高于術前水平。該現象的主要原因可能是靜脈全麻吸入麻醉患兒的血二氧化碳分壓偏高，內環境紊亂，迷走神經興奮，手術應激反應，造成上述指標明顯提高。而在靜吸復合麻醉后加行骶管阻滯的觀察組患兒，其術中僅有中心靜脈壓、Tei指數出現波動，且在停藥后立即恢復正常水平。說明骶管阻滯明顯降低了新生兒手術過程中的心臟應激反應，其主要原因可能是骶管阻滯后，麻醉藥物作用于交感神經節纖維，減緩了其支配區域內的血管的擴張現象[11-13]。

其次，聯合麻醉還可加強對患兒腎功能的保護。本研究結果表明，兩組患兒術中4項腎功能指標肌酐、尿素氮、N-乙酰-Β-D-氨基葡萄糖苷酶、視黃醇結合蛋白均出現顯著升高，主要原因可能是由于新生兒腎功能尚處于發育階段，易受到麻醉藥物產生的無機氟離子、復合物A等的毒副反應[14-15]。但觀察組患兒的波動幅度明顯低于對照組，且在術后均可恢復至術前水平，說明聯合麻醉患兒并未表現出腎損害，對患兒腎功能起到了較好的保護作用。

此外，聯合麻醉顯著縮短了患兒術后的自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、清醒時間及拔管時間，提高了其警覺/鎮靜評分，即顯著改善了患兒的蘇醒質量。主要原因在于，新生兒的骶管腔容積小，脊柱生理彎曲度較成人小很多，硬膜外腔主要由海綿狀脂肪構成[11,13]，因此藥物在硬膜外腔擴散時所遇到的阻力小，一般可擴散至胸脊神經T5～6平面，因此其麻醉效果優于單純靜吸復合麻醉。而且，觀察組患兒的躁動例數明顯低于對照組，主要原因在于，骶管阻滯主要經骶管給麻醉劑，減輕了硬膜外神經的傳導，具有良好的超前鎮痛與術后鎮痛效果，可保證患兒在無痛的情況下接受手術。

綜上，靜吸復合麻醉聯合骶管阻滯具有理想的麻醉效果，可降低新生兒心臟的應激反應，且對腎臟無明顯影響。

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Effect of intravenous anesthesia combined with sacral canal block on cardiac and renal function of neonates

XIEQiumei.

People′sCenterHospitalofHuizhou,Huizhou516001,China.

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effect of intravenous anesthesia combined with sacral canal block on the heart and kidney function in neonates.MethodsA total of 80 infants who received surgical treatment in our hospital from June 2013 to December 2014 were chosen as the research objects,and were assigned to the control group and the experiment group(with 40 in each).In the experiment group,the patients were treated with intravenous anesthesia combined with sacral canal block,and the control group was treated with intravenous inhalation anesthesia.The changes of cardiac and renal function were compared between the two groups.Results(1)There was no significant difference in preoperative heart function index between the two groups(P>0.05).During the surgery,CVP,SBP,Tei,CIL,DBP and HR of the control group were significantly higher,which decreased after the surgery but remained higher than the preoperative level except Tei index(P<0.05).(2)There were no significant differences in renal function index(P>0.05)in the two groups before treatment,while during the surgery the Scr,NAG,BUN and RBP were significantly higher in the two groups(P<0.05),but the increase was lower in the experiment group than that in the control group(P<0.05).The NAG,RBP and Scr in the control group were not immediately restored after treatment(P<0.05).(3)The postoperative spontaneous breathing recovery time,waking time,awake time and extubation time in experiment group were significantly shorter than in control group(P<0.01),OAA/S score higher than the control group(P<0.05).There were no children with restlessness in experiment group,while there were 8 cases(40%)in the control group(P<0.01).ConclusionIntravenous anesthesia combined with sacral canal block has an ideal anesthetic effect,which can reduce the stress reaction of heart in neonates while shows no significant effect on kidney.

【Keywords】Sacral canal block;Intravenous anesthesia;Heart and kidney function;Neonate

作者簡介：謝秋媚(1982-)，女，主治醫師。研究方向：新生兒麻醉

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.02.009

【中圖分類號】R722

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)02-0154-04

(收稿日期：2015-11-09)(本文編輯：劉穎)