58例嬰兒膽汁淤積性肝病的臨床分析及預后

吳朝暉，萬志娜，蘇璐（甘肅省第三人民醫院，甘肅蘭州730000）

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58例嬰兒膽汁淤積性肝病的臨床分析及預后

吳朝暉，萬志娜，蘇璐
（甘肅省第三人民醫院，甘肅蘭州730000）

摘要：目的探討嬰兒膽汁淤積性肝病的臨床表現及預后。方法回顧性分析甘肅省第三人民醫院兒科收治的58例嬰兒膽汁淤積性肝病患兒的診治及回訪資料。結果膽汁淤積性肝病由多種病因引起，表現形式多樣，預后兇險，應早診斷、早治療。結論明確嬰兒膽汁淤積性肝病診斷標準，了解危險因素，對預后有重要意義。

關鍵詞：嬰兒膽汁淤積性肝?。慌R床分析；預后

嬰兒膽汁淤積性肝病又稱嬰兒淤膽性肝病，活產嬰兒發病率為1/5 500～1/2 600，臨床以黃疸、肝臟腫大、大小便顏色改變、膽汁酸增高為特征，是嬰兒時期最常見的肝膽疾病，病因甚多，預后懸殊。主要依靠臨床表現、血液生化、膽汁成分、B超及基因檢測等綜合判斷，出生后3 m內發病，早期可出現間歇性癥狀，后逐漸發展為持續性癥狀，同時具有肝外特征表現［1］。

1　資料與方法

1.1研究對象

2000年3月至2014年3月，因黃疸、肝臟腫大等癥狀收治于甘肅省第三人民醫院的58例膽汁淤積性肝病患兒，男37例，女21例。發病年齡：13～90 d，其中3～30 d16例（27.6%），31～60 d 31例（53.4%），61～90 d 11例（19.0%）。男性多于女性，男∶女為1.76∶1?；純撼錾w重2.0～3.2 kg。

1.2研究方法

收集58例患兒的臨床資料，分析其癥狀、體征、實驗室輔助檢查（總膽紅素、直接膽紅素、膽汁酸、轉氨酶、堿性磷酸酶、血液生化、凝血功能、EB病毒、巨細胞病毒、彩色多普勒超聲診斷）結果、治療與轉歸。

1.3診斷標準

參照《實用兒科學》中嬰兒膽汁淤積性肝病的診斷標準：（1）黃疸發生在出生后10 d～3 m；（2）肝臟腫大，質地改變；（3）糞便顏色變淺呈淡黃色或白色，尿色深黃；（4）血清總膽紅素（TBil）和直接膽紅素（Tbil）增高，直接膽紅素/總膽紅素≥20%即為膽汁淤積；（5）反映膽汁淤積的酶增高，如r-谷氨酰轉肽酶（r- GT）、堿性磷酸酶等；（6）膽汁酸增高；（7）肝外表現為生長發育遲緩、神經性耳聾、脂肪瀉、電解質紊亂、腸出血或腸梗阻。

2　結果

2.1癥狀與體征

（1）黃疸：58例均有不同程度的黃疸，生后1～4 w開始顯露，日益加深，開始皮膚呈金黃色，逐漸發展成褐色，少數患兒黏膜、鞏膜亦顯著發黃。（2）肝臟腫大：43例（74.1%）患兒出現肝臟腫大，可比正常大1～2倍，尤其是肝右葉，其下緣可超過臍平線達右髂窩，邊緣清晰，質地堅硬，病程越長肝臟腫大越明顯。腹部異常膨隆22例（37.9%），腹壁靜脈顯露16例（27.6%），晚期出現腹水，叩診有移動性濁音。（3）糞色改變：患兒出生后最初數天糞便色澤正常，在黃疸出現的同時變成淡黃色，5例（8.6%）在生后一個月時變成白色便。尿的顏色隨黃疸加重而變深，如紅茶色，將尿布染成黃色。（4）疾病初期患兒全身情況良好，隨著病情發展，出現不同程度的食納不良、惡心嘔吐、精神倦怠、動作及反應遲鈍，12例（20.7%）有出血傾向，表現為皮膚瘀斑、鼻出血；8例（13.8%）維生素A缺乏，表現為眼病和身體其他部分上皮角質變化；37例（63.8%）因維生素D缺乏出現方顱，肋緣外翻，串珠樣肋骨。

2.2實驗室檢查（見表1）

表1　58例患兒實驗室檢查結果

2.3彩色多普勒超聲檢查

于患兒進食4 h內進行肝膽超聲檢查?；純浩脚P或右側臥位，在右上腹進行膽道系統縱斷、橫斷及斜斷檢查，表現為肝臟形態飽滿、邊緣鈍、包膜光整、實質回聲增強、肝光點密集，分別測量肝靜脈、門靜脈、肝動脈內徑。重點觀察右肝門部分靜脈或其左右分支頭部有無三角形或條帶狀高回聲區，即三角征。BA為有三角征或無膽囊，肝內膽管擴張；有膽囊且無肝門纖維塊診斷為肝內膽汁淤積癥。

2.4基因檢查

58例患兒中2例為SLC25A13突變，確診為新生兒肝內膽汁淤積癥（NICCD）。

2.5治療與轉歸

39例肝炎綜合征患兒確診后給予常規保肝退黃治療（促肝組織生長因子、三磷酸腺苷、輔酶Q10、維生素C、雄去氧膽酸、枝黃等），合并巨細胞病毒感染者給予更昔洛韋抗病毒（每次5 mg/kg，10～14 d為一療程），同時補充脂溶性維生素。5例膽管閉鎖者轉入外科，給予手術治療。經過20 d～3 m治療后，41例治愈（癥狀消失，黃疸消退，肝功能正常），9例好轉（癥狀消失，黃疸消退，肝臟較前明顯縮小，ALT輕度增高），放棄治療1例，外科手術2例，死亡5例。

3　討論

3.1病因分析

嬰兒膽汁淤積性肝病的病因甚多，分為肝細胞性和膽管性，包括病毒性、代謝性、感染中毒性和特發性肝內膽管病變。本組資料中的58例患兒中，嬰兒肝炎綜合征39例（占67.2%），膽總管囊腫4例（占6.9%），膽管閉鎖5例（占8.6%），NICCD2例（占3.4%），其他8例（占13.8%）。嬰兒肝炎綜合征不是一種獨立的疾病，以病毒感染最多見，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、?？刹《?、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等，在我國，以巨細胞病毒感染較多見，約占60%～80%［2］。

3.2臨床癥狀解釋

膽汁中膽紅素濃度的高低能提示肝臟攝取、結合和排泄功能，肝臟損害越嚴重，血清膽紅素濃度越高。到了晚期，由于膽色素在血液和其他器官內濃度增高，腸管內濃度下降，故大便呈淡黃色［3］。膽汁是人體重要的消化液，嬰兒膽汁淤積性肝病使膽汁酸分泌下降、在膽管流動不暢，未能排至小腸，引起食欲下降、厭食、味覺異常、早飽、惡心、嘔吐、脂肪和脂溶性營養素吸收減少，出現營養不良。

3.3感染與嬰兒膽汁淤積性肝病

從本組資料看，巨細胞病毒感染為主要原因。巨細胞病毒感染在我國廣泛流行，嬰兒期發病率最高，根據病毒感染時間分為先天性感染、圍產期感染、出生后感染。先天性感染臨床表現重，預后差；圍產期和出生后感染，預后較好，多數經正規治療后能痊愈。本組中嬰兒肝炎綜合征組共39例，血清總膽紅素〈119.7 umol/L（7 mg/dl），直接膽紅素〈68 umol/L，r- GT〈280 I-u/L。確診后給予更昔洛韋5 mg/kg，治療2 w，之后堅持治療2～3 m，療效較好［4］。細菌感染是嬰兒肝炎綜合征的病因之一，對于出生時胎膜早破、羊水污染、合并肺炎的患兒應多加關注。本組病例中敗血癥6例，根據藥敏試驗結果選用有效抗生素治療均痊愈。

3.4膽道發育異常與嬰兒膽汁淤積性肝病

膽管閉鎖的診斷及手術治療時間與預后明顯相關，彩色多普勒超聲檢查便捷、經濟、安全、無創、無輻射，對小兒生長發育無影響，在嬰兒膽汁淤積性肝病診療中有獨特優勢。文獻報道，放射性核素膽管顯像對膽管疾病的診斷特異性達100.0%，敏感性為81.3%，正確率為89.1%［5］。本組膽管閉鎖5例，血清總膽紅素≥119.7 umol/L（7 mg/dl），直接膽紅素〉68 umol/L（4 mg/dl），r-谷氨酰轉肽酶（r- GT）≥280 Iu/L，最終經手術證實膽道梗阻3例，膽總管囊腫2例，手術治療后存活3例（50.0%）。各組患兒TBIL、DBIL、ALT、AST、GGT均高于正常，但BA組升高更明顯，說明BA患兒肝細胞和膽管損害、肝細胞分泌功能受到的影響更嚴重。

3.5遺傳代謝病與嬰兒膽汁淤積性肝病

遺傳代謝病種類多，發病機制復雜，在臨床上與其他獲得性肝損害無特異性差別。對黃疸重、不易消退，生長發育遲緩的患兒行血、尿、氨基酸及有機酸分析，證實為遺傳代謝病和肝內膽管及間質發育障礙引起者，病因不除，難以恢復。本組資料顯示，如果患兒有膽汁淤積癥狀，出生體重偏低、尤其是低體重兒，肝功異常，膽囊超聲正常，氨基酸異常，則傾向于NICCD診斷，建議進一步做SLC25A13基因篩查。本組兩例患兒經SLC25A13基因確診為純和突變或者復合雜合突變，經服用限制半乳糖和強化中鏈三酰甘油的治療奶粉及內科干預治療，膽汁淤積癥狀緩解。

綜上所述，嬰兒膽汁淤積性肝病病因復雜，每年均有發病，隨著醫療水平的提高，死亡率已大大降低，但仍有部分患兒預后不佳，給患兒及其家庭帶來極大痛苦，而積極治療，則多數預后較好。

參考文獻：

［1］董琛，劉圣恒，董志華.持續性黃疸、肝腫大、Y-谷氨酰氨轉移酶升高

［J］.中國實用兒科雜志，2012（27）：145-149.

［2］Begley M，Gahan C G，Hill C.The interaction between bacteria and bile ［J］.FEMS Microbiol Rev，2005，29（4）：625-651.

［3］段維佳，賈繼東.2009年歐洲肝病學會膽汁淤積性肝病的診治指南簡介［J］.臨床肝膽病雜志，2009，25（6）：403-406.

［4］方玲娟，王建設.先天性膽汁酸合成障礙及膽汁淤積性肝病［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26（6）：585-588.

［5］楊英，周元媛.超聲及肝功能指標對嬰兒肝炎綜合癥的意義［J］.醫藥論壇雜志，2007，28（23）：35-36.

中圖分類號：R725.7

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）09-0149-03