探討以風險為導向的醫院內部控制

曹霞

摘要：醫院作為一個高技術、高風險的特殊行業，在經營管理過程中會遇到各種各樣的風險，因此風險管理已成為現代醫院管理必不可少的重要組成部分。建立以風險為導向的內部控制整合框架，有效規避和防范風險，保障醫院的可持續發展，已成為我們亟待探討和解決的問題。

關鍵詞：內部控制；風險管理

中圖分類號：R197；F275 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）013-0000-02

Abstract： The hospital as a special industry， high technology， high risk in the process of operation and management will encounter all sorts of risks， therefore risk management has become an important part of modern hospital management is necessary. Establish risk oriented internal control integrated framework， effectively avoid and guard against risk， guarantee the sustainable development of the hospital， has become a problem we need to discuss and resolve.

Key words： internal control； risk management

醫院的內部控制是醫院為保證各項醫療業務活動的有效進行，保證各項資產的安全完整，防止舞弊和欺詐行為，為實現經營管理目標而制定和實施的一系列具有控制職能的措施、方法和程序。風險管理是根據風險評估和對法律、政治、社會、經濟等綜合考慮所采取的一種風險控制措施，是面臨風險者進行風險識別、風險估測、風險評價、風險控制，對風險實施有效的控制并妥善處理風險所致損失，期望達到以最小的成本獲得最大安全保障的一項管理活動。[1]風險管理和內部控制是醫院經營管理的兩大重要工具，內部控制的有效實施依靠風險管理的技術辦法，風險管理如果脫離了內部控制的手段支撐也將流于形式。醫院作為一個高技術、高風險的特殊行業，在經營管理過程中會遇到各種各樣的風險，因此風險管理已成為現代醫院管理必不可少的重要組成部分。建立以風險為導向的內部控制整合框架，有效規避和防范風險，保障醫院的可持續發展，已成為我們亟待探討和解決的問題。

一、現階段醫院內部控制的現狀

1.醫院管理層內部控制觀念淡薄，缺乏有效的內部控制制度

我國的內部控制起步較晚，不少醫院管理層內部控制意識淡薄，在日常管理工作中，往往只重視經濟效益，盲目追求經濟規模，缺乏風險意識，不重視內部控制，認為內部控制是可有可無的東西，缺乏有效的內部控制制度和嚴格的管理辦法。即使有內部控制制度和管理辦法，也忽視了控制的執行環節， 使控制未能得到充分實施。有時內部控制是以醫院決策層的意志為轉移，最終的決定權掌握在決策層的手中，影響了內部控制的效果。

2.內部控制制度非常片面，缺乏相應的約束與激勵機制

目前我國大多數醫院的內部控制制度非常片面，僅建立了以財務會計控制為核心的內部控制體系，沒有覆蓋所有的部門和人員，也沒有滲透到各個醫療業務領域。某些醫院雖然建立了內部控制制度，但不夠科學、不夠嚴謹，片面的認為業務規章制度就是內部控制制度，而且職責劃分不清、獎懲標準不確定，范圍相當狹窄，大大影響了執行的結果。沒有針對性的對醫院的各個部門、各個環節制定相應的規章制度，缺乏相應的激勵與約束機制。部分醫院的績效考核往往只是流于形式，沒有實質性內容，缺少具體的量化考核指標和詳盡的評價標準。

3.不重視預算控制，預算控制不夠科學

實際工作中，很多醫院管理層不重視預算的編制工作，預算編制過程短，準備不充分， 導致預算編制質量過低。部分醫院預算編制以財務部門為主，與其他業務部門之間缺乏有效溝通，造成預算編制和預算執行、預算管理和資產管理、政府采購和基建管理等經濟活動嚴重脫節，各項預算之間缺少整合，導致全面預算難以形成。預算執行隨意，不按規定的額度和標準執行預算。缺乏行之有效的預算反饋和報告機制，對預算差異不進行及時分析，沒有發揮預算的監控作用。不按相關規定編制決算報表，忽視決算分析，預算與決算相互脫節，造成預算管理的效率低下。

4.內部監督不力，內部審計缺乏獨立性

部分醫院領導往往忽視了內部審計工作，對內部審計不重視，導致內部審計機構及制度不健全，內部審計力量薄弱，內部審計工作阻力比較大，內部審計的作用不能有效發揮。 部分醫院的內部審計人員基本上是由財務人員兼任的，內部審計部門的獨立性得不到有效保證，使審計真正難以發揮作用，妨礙了醫院的健康發展。

5.缺乏風險評估意識

多數醫院沒有建立健全風險評估機制，對行業風險缺少充分考慮，沒有進行風險分析，更談不上風險應對。很多醫療項目的上與不上，往往以醫院領導的意愿而定，缺乏可行性評估。醫院對信用風險如病患欠費、欠款控制、應收賬款、合同風險也未予足夠重視，沒有形成規范化和系統化的風險評估機制。

二、建立以風險為導向的內部控制整合框架

1.加強內部控制環境的建設

內部環境既是建立和實施內部控制的基礎，同時也是實施風險管理的基礎。內部環境包括治理結構、機構設置及權責分配、內部審計機制、人力資源政策、醫院文化等。內部控制環境的建設應該從以下方面展開：

（1）醫院應當根據國家有關法律法規，完善醫院治理結構，建立決策、執行和監督等方面相互分離與制約又相互協調的制衡機制。規范醫院的各項規章制度，明確醫院決策層、管理層和執行層在決策、執行、監督等方面的職責權限，形成科學的職責分工與制衡機制。

（2）醫院應該按照精簡、高效及制衡的原則設置各內部機構，明確各內部機構的職責權利，既要避免職能重疊，人浮于事，更要避免職能缺失，責任不到位，形成責權一致、相互協調、高效運轉又互相制衡和監督的組織架構。[2]設置專職的內控職能機構，負責全面的內部控制工作。

（3）加強內部審計的管理，合理保證內部審計的機構設置、人員配備及審計工作的獨立性與權威性。保護醫院內審人員的行使職能，保證會計信息真實可靠，醫院領導人對審計工作中的法律責任全權負責，保證審計資料真實、完整和合法。根據內部控制的要求，采取相適應的審計程序和方法，確定審計范圍與審計對象，查找和發現問題，分析產生問題的原因及判斷可能帶來的影響，來衡量內部控制設計的可行性與運行的有效性，推進內部控制的設計，提高內部控制的運行效能。

（4）完善績效考評制度和薪酬制度，明確各個崗位的職責，任職條件及工作要求，對員工勝任能力高度重視，建立合理的人力資源管理制度和激勵約束機制。

（5）內部控制的成敗取決于職工素質的高低，高素質的人才隊伍也是內部環境的重要因素。[2]因此應重視醫院文化建設，引導和規范職工的行為，培養積極向上的價值觀、誠實守信的道德觀、具有合作精神的團隊意識、開拓創新和勤勤懇懇的工作作風，營造并保持誠實守信和合乎道德的醫院文化。加強醫院員工的風險教育，樹立風險管理的理念，不斷強化風險意識。

2.加強風險評估，完善風險評估模型及內部控制評價模型

風險評估是及時辨別、科學分析經營活動中與實現控制目標相關的風險，合理確定風險應對策略，是實施內部控制的關鍵環節。通過加強風險評估來主動地識別風險、分析風險和預防風險。風險評估主要是目標設定、風險識別、風險分析及風險應對。醫院應制定與經營業務相關的目標，建立判斷、分析與經營管理相關的風險機制，充分識別醫院所面對的各種內部風險和外部風險。采用定性和定量結合的辦法，按照風險發生的可能性和風險的影響程度，對已識別的風險進行排序和分析，確定優先控制和重點關注的風險，并結合風險的承受度，權衡風險與收益，進一步確定風險應對策略。

風險評估模型和內部控制評價模型是不斷改進內部控制的重要手段，應結合醫院實際運行情況和行業特點，在醫療業務、教學業務、科研業務、財務、后勤及人力資源管理等領域查出管理漏洞，識別并防范風險，做出相關評價，構建風險評估模型，對醫院可能存在的風險進行全面分析和梳理，確定需要控制的風險點并進一步探討醫院風險形成的原因及內部控制體系可能存在的問題。完善醫院內部控制評價模型，分析內部控制是否具有缺陷及缺陷的類型，以及需要完善的措施。內部控制評價應通過評價標準和評價過程的客觀性和透明度以增加科學性，并針對醫院內部控制建立有效性評價模型。[3]

3.強化風險控制活動

控制活動是醫院根據風險應對策略，采用適當的控制措施，將風險控制在可承受范圍之內。目前常見的控制措施有：不相容職務分離控制、授權審批控制、財務會計系統控制、資產保護控制、預算控制、績效考核控制和運營分析控制。醫院應當根據內部控制的目標和風險應對策略，對各項經營業務和事項實施合理的控制。在設計內部控制系統時，首先確定不相容的崗位和職務； 其次是明確各個機構和崗位的職責權限， 形成不相容職務和崗位相互制約、相互監督的制衡機制。建立授權審批控制，對特別授權進行嚴格的控制，對重大業務和特別事項實行集體決策審批或聯簽制度。進一步完善財務會計系統控制和資產保護控制制度。加強預算的編制和檢查預算的執行過程，分析各單位未完成預算的原因及其不良后果，并對其結果采取改進措施。定期進行運營情況分析，及時發現存在的問題，并查明原因加以改進。定期對全體員工的業績進行考核和評價，將考核和評價的結果作為員工增資及職務晉升、評優、調崗、降級和辭退等的依據。除上述控制措施外，還應該設立重大風險預警機制以及突發事件應急機制，設定風險預警標準，對可能發生的重大風險及突發事件，制訂應急預案，規范處理程序，明確責任人員的責任，對可能發生的重大風險事項進行規避，確保突發事件發生時能得到及時妥善的處理。

4.完善信息與溝通及信息安全與風險管理制度

信息與溝通是醫院實施內部控制的重要條件之一。為了強化內部控制的效率，醫院應加強信息技術的內部控制，建立與經營管理相適宜的信息系統，推進內部控制的流程和信息系統的結合，實現對經營活動和事項的自動控制，降低或消除人為操作因素的影響，并保證內部控制信息系統的獨立性。信息安全的目地是保證信息的完整性、機密性、可用性、可控性和可抵抗性，以及醫院對信息資源的控制。完善信息安全與風險管理制度，包括網絡安全管理、機房安全管理、信息與數據安全管理等制度，建立安全責任管理制度，制訂信息系統安全應急處置預案，定期組織開展處置演練和開展信息安全知識和技能培訓。

5.強化控制風險監督

內部監督是對內部控制的設立及實施情況進行監督審查，評價內部控制的效果，對發現的內部控制缺陷，及時加以改正，是實施內部控制的重要保證。其內容包括：建立風險管理和內部控制監督制度， 由內部審計機構或指定專職人員負責內部控制執行情況的監督檢查，切實保證內部控制制度的有效實行；聘請外部中介機構或相關專業人員對內部控制的建立健全及實施進行評價；完善內部控制缺陷問責制度和責任追查制度；對發現的重要問題及時報告，及時整改，充分發揮內部監督的效力。

參考文獻：

[1]林建華，陳秋立，林才經.北京：醫院安全與風險管理[M].高等教育出版社，2012.

[2]蔣大華.廣西：事業單位內部控制環境分析[J].財經界·學術版，2014（05）.

[3]鄧盼，洪學智，戴力輝，劉劍平.北京：公立醫院內部控制制度建設淺析[J].中華醫院管理雜志，2014 年第30 卷第2期.

作者簡介：曹 霞（1970-），女，漢族，四川雙流縣人，職稱：會計師，學位：大專，作者單位：雙流縣第一人民醫院，研究方向：醫院成本核算及績效核算。