房室結雙徑路特殊表現一例

任建強　李則林

310003 浙江 杭州，浙江省中西醫結合醫院心電圖室

?

房室結雙徑路特殊表現一例

任建強李則林

310003 浙江 杭州，浙江省中西醫結合醫院心電圖室

[摘要]患者常規體表心電圖PP間期基本規則，PR間期不典型逐搏延長，隨后突然出現一長RR間期，酷似二度Ⅰ型房室阻滯。通過24 h動態心電圖可觀察到長RR間期前的QRS波終末部出現一個逆行P-波，PR間期跳躍性延長達到0.15 s，提示存在房室結雙徑路。考慮為快徑路一度房室阻滯，房室結雙徑路伴慢徑路文氏阻滯和慢-快徑路蟬聯現象。

[關鍵詞]房室結雙徑路；蟬聯現象；文氏阻滯；隱匿性傳導 ；動態心電圖

患者男，76歲，近1年來反復胸悶、頭暈，無明顯心悸、胸痛。3 d前再次出現胸悶、頭暈癥狀來我院就診。查體：呼吸12次/min，血壓132/88 mmHg，心率73次/min，心律不齊，心界不大，神志清。胸片檢查未見明顯異常。超聲心動圖檢查示各房室腔大小正常，收縮、舒張功能稍減退，EF值：35%。予以門診心電圖檢查(圖1)：12導聯同步記錄顯示PP間期(0.8 s)基本規則，PR間期不典型逐搏延長，由0.24 s延長至0.40 s后在未見QRS波群脫漏的情況下出現一個相對延長的RR間期(1.34 s)，長RR間期之間未見明顯P波，隨后竇性激動下傳的PR間期再次恢復至0.24 s。V1導聯連續記錄(圖2)可見PP間期基本規則，PR間期不典型逐搏延長，隨后出現一次相對長的RR間期，上述現象周而復始地出現。

圖1　房室結雙徑路伴不典型文氏阻滯

圖2　房室結雙徑路伴不典型文氏阻滯

心電圖診斷：① 竇性心律不齊，② 一度房室阻滯，③ 二度Ⅰ型房室阻滯可能。為進一步明確診斷，行24 h動態心電圖檢查(圖3)：可見PP間期基本規則，PR間期不典型逐搏延長，隨后出現一次相對長的RR間期，此現象反復出現，表現與常規心電圖時類似。但仔細觀察發現，PR間期由0.24 s突然延長至0.39 s，隨后再次延長至0.40 s，QRS終末部出現一個逆行P-波，在模擬V1導聯形成一個假性r′波，隨后出現竇性節律推遲出現。心電圖診斷：① 竇性心律，② 一度房室阻滯，③ 房室結雙徑路伴慢徑路文氏阻滯和慢-快徑路蟬聯現象。

圖3　房室結雙徑路伴慢徑路文氏阻滯和慢-快徑路蟬聯現象

討論圖1、圖2心電圖中PP間期基本規則，PR間期不典型逐搏延長，隨后突然出現一長RR間期，考慮二度Ⅰ型房室阻滯可能。但長RR間期內未見明顯竇性P波，這又與二度Ⅰ型房室阻滯表現有矛盾。典型的二度Ⅰ型房室阻滯心電圖表現：PR間期逐漸延長，其增量逐漸減少，RR間期逐漸縮短，而后脫落一個QRS波，脫落后的較長RR間期小于兩倍最短RR間期，周而復始。PR間期逐漸延長到一定程度后，竇性P波后的QRS波群出現脫漏，但因為傳導阻滯部位發生于房室結，所以不會出現P波的脫漏，而僅僅表現為QRS波群的脫漏。但圖1、圖2中的PR間期在延長到一定程度后，竇性P波推遲出現，考慮存在以下幾種可能：① 在房室文氏型傳導的基礎上，同時合并存在竇房之間的傳導阻滯，而且兩者傳導比例相同；② 在房室文氏型傳導的基礎上，同時合并存在竇性心律不齊；③ 存在房室結雙徑路，激動開始沿快徑路下傳，隨后因為快徑路傳導受阻，激動沿慢徑路緩慢下傳，出現PR間期跳躍性延長，同時由于慢徑路存在文氏傳導現象，導致激動在慢徑路內傳導出現逐漸延緩，當延緩到一定程度時，快徑路已經脫離逆向有效不應期，激動沿著快徑路再次逆傳激動心房形成逆行P-波，由于逆行P-波與QRS波群重疊，所以心電圖上表現為一較長的PP間期。

房室結雙徑路是由于房室結內存在著功能性或解剖上的縱向分離, 激動可通過電生理特性不同的快、慢兩條徑路下傳。其中, 快徑路傳導速度快, 有效不應期長；而慢徑路傳導速度慢, 有效不應期短。房室結雙徑路是常見的電生理現象，常規心電圖也能提示房室結雙徑路的存在, 房室結雙徑路傳導現象的心電圖表現：① PR間期非時相性長短交替, 此種長短交替與P波頻率無關。② 不典型房室傳導文氏現象，其PR間期呈跳躍式延長≥0.06 s[1]：竇性心律時, 激動一般從房室結快徑路下傳, 當PP間期大于快徑路有效不應期時，可無房室結雙徑路表現; 當PP間期小于快徑路有效不應期時，激動只能沿慢徑路下傳；表現出房室結雙徑路現象，即PR間期突然跳躍性地明顯延長，增量>0.06 s；當PP間期繼續短于房室結慢徑路有效不應期時，則P波同時受阻于快、慢徑路[2]，QRS波脫落。本例可見PR間期跳躍性延長達0.15 s，提示存在房室結雙徑路。

房室結雙徑路并非完全絕緣，雙徑路之間因不應期和傳導速度的不同可發生折返或隱匿性折返激動[3]。圖1～圖3中每個文氏周期第一個竇性P 波均沿快徑路下傳, 第二個竇性P波下傳時, 快徑路尚處于前一次激動的有效不應期, 故只能沿慢徑路下傳, 并在下傳過程中逆向隱匿性傳導至快徑路, 致激動在快徑路出現功能性阻滯，導致第3或第4個竇性P波繼續沿慢徑路下傳。由于連續的隱匿性傳導, 便形成蟬聯現象。待慢徑路出現文氏型傳導阻滯, 快徑路也因蟬聯所致的有效不應期使雙徑路受阻，QRS波脫落，形成一個較長的RR 間期。圖3中當竇性激動在慢徑路中緩慢傳導時，快徑路從不應期中蘇醒，激動便經快徑路向心性逆傳心房形成心房回波，表現在圖中模擬V1導聯形成一個假性r′波，同時心房回波可逆行傳至竇房結，在竇房結發出沖動之前被心房逆傳來的激動提前除極，引起竇性節律重整[4]，表現如圖中的長竇性PP間期，此時恰逢快、慢徑路共同進入有效不應期，逆行P-波不能再次下傳心室，即形成圖3中一個較長的RR間期。房室結雙徑路傳導的電生理及心電圖變化多端，本例單從常規心電圖上，不能肯定存在房室結雙徑路，通過24 h動態心電圖，觀察到逆行P-波，基本可以確定。因此在沒條件或不適合行食管內或心內電生理檢查時，24 h動態心電圖有很高的診斷價值。心電圖操作簡便、記錄及時，通過推理性分析，大部分房室結雙徑路能夠得到合理的解釋，其對臨床判定有一定的實際意義。

參 考 文 獻

[1] 黃宛. 臨床心電圖學[M]. 5版. 北京：人民衛生出版社，1998：173.

[2] 趙昜. 房室傳導系統內的多徑路現象[J]. 心電學雜志，2002，21(2)：52-56.

[3] 李忠杰，屈百鳴,吳立萱,等.房室結雙徑路傳導所致特殊心電圖改變[J].心電學雜志,1998,17(4) ：196-199.

[4] 唐尚杰，郭濤，杜云蕙.食管內心臟電生理檢查[M].昆明：云南科技出版社，2005：79.

作者簡介：任建強，住院醫師，主要從事心電圖研究，E-mail：zjdxxyy@163.com

[中圖分類號]R541.7；R540.41

[文獻標志碼]C

[文章編號]2095-9354(2016)02-0148-03

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.019

(收稿日期：2016-01-12)(本文編輯：郭欣)