關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用

文毅英 潘 偉 楊慧文 賈芝和 田會軍

關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用

文毅英 潘 偉 楊慧文 賈芝和 田會軍

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用。方法 選取62例老年膝關(guān)節(jié)OA患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組，各31例。實驗組患者采取關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)。對照組患者僅采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。觀察2組患者臨床療效、手術(shù)前后Lysholm評分變化情況。結(jié)果 實驗組患者治療總有效率（96.77%）顯著高于對照組的67.74%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組患者手術(shù)后1個月、手術(shù)后6個月Lysholm評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者手術(shù)后1個月、手術(shù)后6個月Lysholm評分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，臨床治療效果佳，患者術(shù)后Lysholm評分恢復(fù)較好。

關(guān)節(jié)鏡；膝外側(cè)支持帶松解術(shù)；關(guān)節(jié)清理術(shù)；老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是臨床常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病之一，患者臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動受限。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是臨床治療OA的常用方法。配合關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解，效果較好[1]。本文重點分析了關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年8月～2015年1月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的62例老年膝關(guān)節(jié)OA患者作為研究對象。患者均為單側(cè)發(fā)病。所有患者均符合美國風(fēng)濕學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除風(fēng)濕及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)感染、下肢畸形等患者。患者均符合本研究治療方案，手術(shù)指征：（1）臨床表現(xiàn)：膝外上側(cè)疼痛，髕骨深面疼痛，髕骨活動度差，任何活動均可誘發(fā)，常見于上下樓梯，下蹲或屈膝久坐時間過長，站起困難，膝關(guān)節(jié)活動時有交鎖感或打軟腿。（2）體格檢查：髕股外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面壓痛，髕骨研磨試驗陽性，可聽到捻發(fā)樣或撕裂樣音，關(guān)節(jié)間隙及髕骨緣壓痛，髕骨推移活動度Ⅰ～Ⅱ，膝關(guān)節(jié)活動時刻產(chǎn)生摩擦音和疼痛，伸膝髕骨抗阻試驗（+）。（3）影像檢查：X線片可見髕骨，股骨外側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣骨贅增生，髕骨、股骨關(guān)節(jié)軟骨硬化，CT可見髕骨向外側(cè)傾斜和髕骨外移。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實驗組和對照組，各31例。實驗組中男6例，女25例，患者年齡60～69歲，平均年齡（65.24±8.31）歲；病程3個月～19年，平均病程（5.78±2.15）年；對照組中男7例，女24例，患者年齡61～70歲，平均年齡（64.79±8.55）歲；病程4個月～19年，平均病程（5.81±2.33）年。2組患者的臨床資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 實驗組患者采取關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)。手術(shù)方法：術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，排除不適宜手術(shù)的情況。手術(shù)前教會患者進(jìn)行股四頭肌等長舒縮練習(xí)。手術(shù)時，行練習(xí)硬脊膜外阻滯麻醉，將患肢大腿根部上止血帶，采取支架固定，膝關(guān)節(jié)屈曲90°下垂，常規(guī)外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行鏡檢。按順序檢查病變情況。如果髕股關(guān)節(jié)間隙較狹窄先進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，修整破損的半月板，炎癥明顯的滑膜(術(shù)前檢查有癥狀)，對3～4度軟骨退變予以克氏針點狀打洞，增生嚴(yán)重的髕外側(cè)骨贅予以切除。術(shù)后進(jìn)行股四頭肌等長舒縮練習(xí)。1周拆線，抽出積液。每周注射1次透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)1個月。對照組患者僅采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 患者均獲得6個月隨訪。觀察2組患者臨床療效、手術(shù)前、手術(shù)后1個月、手術(shù)后6個月Lysholm評分變化情況。

療效評價[2]：根據(jù)患者治療效果進(jìn)行判斷，以疼痛、不適、晨僵、步行、下蹲下跪等變化情況進(jìn)行觀察。設(shè)置總分為16分，分為5個等級：0，1～4，5～8，9～12，13～16。以治療后達(dá)到0為治愈，進(jìn)步2個等級為顯效，進(jìn)步1個等級為有效，進(jìn)步不夠1個等級為無效。總有效率為治愈率、顯效率、有效率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對2組患者所有數(shù)據(jù)資料進(jìn)行匯總并使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析、處理，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效對比 實驗組患者治療總有效率（96.77%）顯著高于對照組的67.74%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者臨床療效對比[n(%)]

2.2 2組患者手術(shù)前后Lysholm評分對比 實驗組患者手術(shù)后1個月、手術(shù)后6個月Lysholm評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者手術(shù)后1個月、手術(shù)后6個月Lysholm評分顯著高于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者臨床療效對比(x±s，分)

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們生活質(zhì)量的提高，老齡化社會的到來，使得老年膝關(guān)節(jié)股性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷增加[3]。負(fù)重和活動量大的膝關(guān)節(jié)尤為嚴(yán)重，對老年人的生活質(zhì)量造成影響。采取有效的治療措施，可改善老年患者生活質(zhì)量[4]。本院采取關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)治療，效果較好。

老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)、脛股關(guān)節(jié)以及全關(guān)節(jié)病變。發(fā)育性髕股關(guān)節(jié)面對合不良導(dǎo)致髕股外側(cè)關(guān)節(jié)面磨損及髕股外側(cè)壓力增高，進(jìn)而磨損股骨及髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常伴有髕外側(cè)支持帶的攣縮，髕骨外側(cè)支持帶攣縮后，可導(dǎo)致髕骨向外側(cè)傾斜，由于限制了髕骨在膝關(guān)節(jié)伸曲過程中的正常滑動，進(jìn)一步增加了髕股外側(cè)關(guān)節(jié)面和脛股關(guān)節(jié)的壓力，加重臨床癥狀[5]。

手術(shù)治療首先是盡可能糾正髕股軌跡，改善髕股外側(cè)間隙的壓力。在膝關(guān)節(jié)屈伸活動中沒有髕股關(guān)節(jié)之間的異常應(yīng)力，才能減輕軟骨磨損。而將攣縮膝關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶松解能夠很好改善髕股關(guān)節(jié)外側(cè)異常牽拉，髕骨活動度更好[6]。在關(guān)節(jié)鏡下松解創(chuàng)傷小，避免了術(shù)后皮膚切口疼痛，在鏡下監(jiān)視下松解更徹底，并且更好了解松解后髕股關(guān)節(jié)對合情況。在關(guān)節(jié)鏡下對內(nèi)側(cè)增生滑膜皺襞及髕周滑膜炎能夠更好的清理[7]。沖洗液將關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎性因子沖出，術(shù)畢注入玻璃酸鈉注射液能取到潤滑，消炎及避免粘連的作用。本文研究結(jié)果顯示，實驗組患者治療總有效率（96.77%）顯著高于對照組的67.74%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組患者手術(shù)后1個月、手術(shù)后6個月Lysholm評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過治療，可顯著改善患者臨床癥狀。

治療注意事項[8-10]：（1）嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者不建議進(jìn)行此手術(shù)。因為軟骨面磨損嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)，即使改善髕股對合力線也不能取到很好的結(jié)果。（2）手術(shù)中如髕股間隙不好進(jìn)入鏡頭，現(xiàn)可以將外側(cè)支持帶松解，增加髕骨活動度。手術(shù)中不需清理的過于徹底，以術(shù)前檢查存在主要癥狀區(qū)域為主，髕上囊滑膜盡可能不清理，不然會導(dǎo)致術(shù)后粘連，屈膝活動影響。增生骨贅在髕骨上下極可做打磨，其他骨贅無需去除，本研究認(rèn)為清理的越多術(shù)后并發(fā)癥越多。（3）術(shù)后1～2個月部分患者會出現(xiàn)股四頭肌無力，是因為調(diào)整髕股軌跡的原因，逐漸會好轉(zhuǎn)。功能鍛煉為循序漸進(jìn)，避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液而形成慢性滑膜炎。如發(fā)現(xiàn)積液嚴(yán)重應(yīng)該積極處理。（4）關(guān)節(jié)鏡治療為微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。是介于保守治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)之間的方法，取到延緩對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要。因此，對于一個已經(jīng)退變的關(guān)節(jié)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能想完全恢復(fù)到正常水平是不可能做到的。術(shù)前需詳細(xì)細(xì)致的和患者取得有效的溝通，并對近期和遠(yuǎn)期的療效進(jìn)行評估，避免有些患者對手術(shù)期望值太高，而忽視對手術(shù)取得的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下膝外側(cè)支持帶松解加關(guān)節(jié)清理術(shù)在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果較好，臨床治療效果佳，患者術(shù)后Lysholm評分恢復(fù)較好。

[1] 史玉朋,葉俊強(qiáng),楊柳,等.關(guān)節(jié)鏡下髕周支持帶平衡術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)對合異常[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(7):689-690.

[2] 張書生.膝關(guān)節(jié)鏡下透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(10):98-99.

[3] 徐兵,王慶,葛文杰.膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)與髕周去神經(jīng)術(shù)治療骨關(guān)節(jié)炎療效比較[J].江蘇醫(yī)藥,2010,36(1):116-117.

[4] 王瑞英.58例玻璃酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010,16(13):135.

[5] 趙亮,王義雋,樊仕才,等.關(guān)節(jié)鏡下膝內(nèi)側(cè)支持帶緊縮外側(cè)支持帶松解治療髕骨脫位[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2014,32(1):88-92.

[6] 李建軍,余金勝,杜貴忠.關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)中早期骨性關(guān)節(jié)炎的療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(24):25-26.

[7] 李謀山.關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎48例關(guān)節(jié)清理術(shù)的臨床療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(5):90-91.

[8] 鄭春華.關(guān)節(jié)鏡下骨贅清理治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(24):61-62.

[9] 趙晉平,劉金寶,朱元春.關(guān)節(jié)鏡下治療膝骨關(guān)節(jié)炎55例臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,34(4):400-402.

[10] 王能.關(guān)節(jié)鏡下治療64例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(20):52-53.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.013

江西 337000 江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨科二病區(qū) （文毅英潘偉 楊慧文 賈芝和 田會軍）