肌蒂骨瓣移植對(duì)髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的效果

鄧志剛

肌蒂骨瓣移植對(duì)髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的效果

鄧志剛

目的 探討髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折采用股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)的治療效果。方法 選擇診斷為髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的患者作為本次研究對(duì)象。對(duì)比患者手術(shù)前及手術(shù)后Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)、Harris生活質(zhì)量評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 （1）患者手術(shù)前Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：可29例，差71例。手術(shù)后Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)：優(yōu)42例，良28例，可23例，差7例，患者手術(shù)前及手術(shù)后Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）患者手術(shù)前及手術(shù)后Harris生活質(zhì)量評(píng)分分別為（26.5±3.6）分、（74.2±18.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）患者在接受手術(shù)后有1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，未發(fā)生創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死。結(jié)論 股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)對(duì)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折療效肯定，能明顯改善患者生活質(zhì)量，大幅提高髖關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。

髖關(guān)節(jié)后脫位；股骨頭陳舊性骨折；股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)；效果

隨著交通事故的增加，導(dǎo)致創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)后脫位的發(fā)生比例逐年增高。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)在早期髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，有部分患者股骨頭骨折出現(xiàn)漏診而沒有及時(shí)治療，最終形成陳舊性骨折[1]。此類患者容易對(duì)手術(shù)醫(yī)師失去信心，而且患者的治療難度會(huì)增加。本研究采用股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的患者，觀察其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2014年2月江麓醫(yī)院診斷為髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折的患者100例作為本次研究對(duì)象，其中男68例，女32例，平均年齡（48.6±16.2）歲，受傷原因車禍、高處墜落、砸傷。所有患者傷后行髖關(guān)節(jié)手法復(fù)位或牽引復(fù)位，由于未發(fā)現(xiàn)股骨頭骨折，導(dǎo)致發(fā)生股骨頭陳舊性骨折。患者在發(fā)現(xiàn)股骨頭陳舊性骨折后立即來我院就診并進(jìn)行手術(shù)，本次手術(shù)時(shí)間距離前次復(fù)位時(shí)間6～28周。其中按Pipkin分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～60周歲。（2）有明確的外傷史，入院后通過影像學(xué)檢查確認(rèn)。（3）自愿參加試驗(yàn),簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[2]（1）納入研究時(shí)心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。（2）惡性心律失常者。（3）患有惡性腫瘤或精神病患者。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，逐層切開，鈍性分離臀大肌前部分纖維，向后牽開臀大肌及坐骨神經(jīng)，游離股方肌肌腹，保護(hù)股方肌上下動(dòng)脈。大轉(zhuǎn)子股方肌附著部位分離骨瓣并備用。再切斷上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌，脫位髖關(guān)節(jié)，顯露股骨頭，清除游離骨塊、壞死骨質(zhì)，修整殘端。將股骨頭骨折塊解剖復(fù)位，視骨折類型用可吸收螺釘固定。髖關(guān)節(jié)復(fù)位后，在股骨頸后方鑿出比股方肌骨瓣稍小的骨槽，刮除松質(zhì)骨，將骨瓣移植于骨槽內(nèi)，一端插入股骨頭內(nèi)，沖洗手術(shù)野，留置引流管，逐層縫合。根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)方法 對(duì)比患者手術(shù)前及手術(shù)后Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)、Harris生活質(zhì)量評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.1 Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[3]，髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu)：無疼痛。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，X線提示骨折愈合，無骨贅。良：偶痛，X線提示股骨頭及髖臼恢復(fù)正常同心圓關(guān)系，輕微關(guān)節(jié)囊鈣化，負(fù)重疼痛加重。可：疼痛可以承受，X線提示股骨頭及髖臼基本同心圓關(guān)系，中度軟組織鈣化，有股骨頭斑點(diǎn)改變。差：需要使用藥物進(jìn)行止痛，跛行，X線提示股骨頭及髖臼不配，軟組織鈣化明顯，嚴(yán)重髖臼骨贅形成。

1.5.2 Harris生活質(zhì)量評(píng)分 參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，Harris評(píng)分項(xiàng)目有髖關(guān)節(jié)疼痛、日常活動(dòng)、活動(dòng)能力、步態(tài)4項(xiàng)構(gòu)成，總分100分，分值越高，恢復(fù)越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將資料錄入Econometrics Views 6.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用“s”表示，使用Student’s t檢驗(yàn);兩樣本率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前及手術(shù)后Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 患者手術(shù)前及手術(shù)后Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.28，P＜0.05）。見表1。

表1 患者手術(shù)前及手術(shù)后Thompson-Epstein髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（n）

2.2 患者手術(shù)前及手術(shù)后Harris生活質(zhì)量評(píng)分比較 患者手術(shù)前及手術(shù)后Harris生活質(zhì)量評(píng)分分別為（26.5±3.6）分、（74.2±18.1）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.61，P＜0.05）。

2.3 術(shù)后3個(gè)月患者的并發(fā)癥發(fā)生情況 患者在接受手術(shù)后有1例患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，未發(fā)生創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死。

3 討論

髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折發(fā)生后，由于骨折端血運(yùn)破壞時(shí)間較長(zhǎng)、骨折塊硬化，因此若采用骨折塊清除或切開復(fù)位難以取得較好的療效，會(huì)造成股骨頭壞死，影響髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

3.1 手術(shù)原理 1962年國(guó)外學(xué)者首次將股方肌肌蒂骨瓣移植應(yīng)用于臨床。其認(rèn)為股骨頭與股骨頸有共同的血管，因此為股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)提供了充足的理論依據(jù)[4-5]。本研究采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路，后側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)是不僅能增加股骨頭血運(yùn)，還能保證在后入路中完成所有手術(shù)操作。

3.2 手術(shù)作用機(jī)制

3.2.1 植骨 不僅有支撐頭頸關(guān)系的作用，又是溝通骨折端兩側(cè)成骨活動(dòng)的橋梁[6]。

3.2.2 供血 股方肌的附著血運(yùn)豐富，因此保證了骨折的修復(fù)。股方肌肌止豐富，可改善頭部及斷端血運(yùn)。

3.3 手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)簡(jiǎn)單，肌肉無張力，對(duì)肌肉損傷小，對(duì)股骨頭頸的支持帶動(dòng)脈無破壞，對(duì)局部解剖影響小，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率低[7]。手術(shù)補(bǔ)救容易，如需二期手術(shù)操作簡(jiǎn)單。

3.4 不同損傷類型的手術(shù)選擇 （1）Ⅰ型：對(duì)于細(xì)小、不能固定的陳舊性骨折塊可予切除，可采用骨折復(fù)位處理大的骨折塊。（2）Ⅱ型：盡量將骨折塊解剖復(fù)位，肌蒂骨瓣植入時(shí)，骨槽應(yīng)深一些，避免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。（3）Ⅲ型：盡量將股骨頭及股骨頸解剖復(fù)位，骨瓣應(yīng)加深加長(zhǎng)，保證頭頸部血液有充分的保證。（4）Ⅳ型：保證髖臼及股骨頭匹配，使用髖臼重建鋼板固定，以增加股骨頭的穩(wěn)定。

3.5 并發(fā)癥分析

3.5.1 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 一般關(guān)節(jié)軟骨脫落造成髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)缺損，導(dǎo)致摩擦系數(shù)增大，加重髖關(guān)節(jié)又是承受人體40%以上的骨性組織，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

3.5.2 股骨頭缺血性壞死 一般認(rèn)為與復(fù)位時(shí)間及損傷程度有關(guān)。國(guó)外學(xué)者報(bào)道股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率為2%～5%[8]。

3.5.3 坐骨神經(jīng)損傷 一般是因股骨頭的壓迫、術(shù)中過度牽拉導(dǎo)致，但大多數(shù)患者能恢復(fù)滿意。

綜上所述，股方肌肌蒂骨瓣移植術(shù)對(duì)治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭陳舊性骨折療效肯定，能明顯改善患者生活質(zhì)量，大幅提高髖關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.044

湖南 411100 江麓醫(yī)院骨外科（鄧志剛）