產(chǎn)前超聲診斷帆狀臍帶入口的方法及臨床價值

陳思佳，楊 姣，尹 鶴，張 慧，劉學彬

(四川省南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

產(chǎn)前超聲診斷帆狀臍帶入口的方法及臨床價值

陳思佳，楊 姣，尹 鶴，張 慧，劉學彬

(四川省南充市中心醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000)

目的 探討產(chǎn)前超聲診斷帆狀臍帶入口(velamentous umbilical cord insertion，VCI)的方法及臨床價值。 方法 回顧性分析我院38例產(chǎn)后診斷為VCI患者的產(chǎn)前超聲探查方法、時間及超聲表現(xiàn)。 結果 38例患者中，產(chǎn)前超聲正確診斷30例，其中雙胎型4例，雙葉胎盤型1例，副胎盤型1例，血管前置2例；早孕期首次檢出者1例，中孕期首次檢出者26例，晚孕期首次檢出者3例；產(chǎn)前超聲誤診為邊緣性胎盤臍帶入口6例，漏診2例。 結論 掌握正確的產(chǎn)前超聲檢查胎盤臍帶入口的方法和時機，能提高VCI的產(chǎn)前檢出率，降低不良妊娠結局發(fā)生率。

帆狀臍帶入口；產(chǎn)前超聲；彩色多普勒

帆狀臍帶入口(velamentous umbilical cord insertion，VCI)屬于病理性妊娠，指臍帶插入口不位于胎盤，而位于與胎盤有一定距離的胎膜下，無Wharton膠保護的臍血管，沿著胎膜走行一段距離后，再進入胎盤[1]，是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥血管前置的最高危因素。本文回顧性分析2014年1月至2015年3月我院產(chǎn)后確診為VCI的患者產(chǎn)前超聲結果的特點，旨在提高產(chǎn)前超聲診斷VCI的準確性，降低不良妊娠結局發(fā)生率。

1 資料與方法1.1 一般資料 2014年1月至2015年3月于我院生產(chǎn)并確診為VCI的孕婦38例，年齡22～40歲[平均(30.8±3.8)歲]，首次診斷VCI時胎兒孕周12～33周。

1.2 方法 使用 GE voluson730 expert 彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率3～5 MHz。進行11～13+6周、20～24+6周、30～32+6周胎兒產(chǎn)前超聲檢查時，觀察胎盤的位置和形態(tài)，有目的地探查胎盤臍帶入口，延胎盤行橫切面及縱切面交叉檢查，發(fā)現(xiàn)胎盤臍帶入口時旋轉探頭360°，觀察臍帶入口與胎盤邊緣的關系；胎盤胎兒面未發(fā)現(xiàn)臍帶插入部位時，由臍帶腹壁段追蹤檢查臍帶及臍血管分支走行，發(fā)現(xiàn)臍血管進入胎膜時，結合CDFI及PW觀察胎膜下血管頻譜與胎心率是否一致，以診斷VCI；追蹤胎膜下血管，觀察其是否接近或跨過宮頸內口，以發(fā)現(xiàn)血管前置。

2 結果

2.1 超聲診斷結果 ① 38例患者中，產(chǎn)前超聲正確診斷30例，其中雙胎型4例，雙葉胎盤型1例，副胎盤型1例，血管前置2例。誤診為邊緣性胎盤臍帶入口6例；②早孕期首次檢出者1例(3.33%)，中孕期首次檢出者26例(86.67%)，晚孕期首次檢出者3例(10.00%)。

2.2 VCI的聲像特征 ①二維及彩色多普勒均未能在胎盤胎兒面探查到胎盤臍帶入口；②胎盤附著位置以外的胎膜下探及無螺旋血管回聲，CDFI及PW檢測血管搏動與胎心率一致；沿血管追蹤可發(fā)現(xiàn)插入胎膜處的臍帶回聲固定，并可見臍血管分支走向胎盤，見圖1；③VCI合并血管前置時，宮頸矢狀切面掃查，胎先露前方、宮頸內口附近可見條帶狀無回聲區(qū)，CDFI及PW檢測為臍血管血流頻譜，見圖2；雙葉胎盤并VCI時可見臍帶插入口位于胎盤兩葉之間的胎膜內，見圖3。

3 討論

VCI的發(fā)生機制尚不明確，目前主要有兩種主要病因假說[1，2]：一是“向營養(yǎng)學說”，即子宮內膜發(fā)育不良或子宮內膜炎時，囊胚附著處營養(yǎng)或血供不好，促使胎盤尋找一處較好的蛻膜部位而發(fā)生胎盤遷徙，形成VCI。二是“極性學說”，即因胚泡種植偏斜而發(fā)生VCI。帆狀附著的臍帶血管無Wharton膠保護，合并前置血管時，胎先露下降臍血管受壓或胎膜破裂導致出血，為胎兒出血，胎兒可在出血3分鐘后死亡，胎死宮內達75%以上[3]，血管前置是剖宮產(chǎn)的絕對指征[4]，若產(chǎn)前超聲檢查能明確診斷并行擇期剖宮產(chǎn)手術，能明顯減少圍生兒病死率。據(jù)報道，產(chǎn)前得到診斷的胎兒存活率達97%，新生兒產(chǎn)后輸血率僅為3.4%[5]。

圖1 VCI二維超聲及CDFI聲像圖

圖2 血管前置聲像圖

圖3 雙葉胎盤并VCI聲像圖

產(chǎn)前超聲是目前最常用的VCI診斷方法，能實時觀察臍帶附著部位、臍血管的分布及走行，并能對確診病例進行追蹤。通過對VCI臍動脈血流S/D值的測量，可達到一定預測妊娠結局的目的[6]：臍動脈血流S/D值增高者與正常者比較，由胎兒宮內窘迫所致的急診剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)時胎兒心律異常、小于孕齡兒及新生兒低Apgar評分(小于7分)等發(fā)生率高。

目前國內外學者都建議在中孕期有目的地觀察胎盤臍帶入口。聯(lián)合國推薦在孕齡18～24周時進行胎兒系統(tǒng)超聲檢查，也是觀查胎盤臍帶入口的較佳時機[1]，此點與本文VCI首診率相符合。此時期羊水量相對較多，羊膜腔空間較大，易于顯示胎盤全貌，有利于觀察臍帶附著點與胎盤邊緣的關系[7]。妊娠晚期，羊水量相對減少，受胎兒體位和胎盤位置影響，部分臍帶胎盤入口顯示困難，VCI及血管前置不易檢出。隨著早孕期超聲檢查的發(fā)展及超聲診斷儀顯示率的提高，早孕期觀察胎盤臍帶入口也成為可能。但隨著孕周的推進可能發(fā)生胎盤遷徙，早孕期正常位置的胎盤臍帶入口也可能進展為VCI。疑有前置血管經(jīng)腹部探查難以確診時，經(jīng)會陰或行陰道彩超檢查可提高檢出率。找到胎盤臍帶入口后旋轉探頭360°掃查非常重要，在二維檢查的基礎上一定要結合CDFI及PW進行診斷，確定臍血管分支呈扇形進入胎膜，檢測血管分支或前置血管血流頻譜，證實其為臍血管。

綜上，中孕期有目的地觀察胎盤臍帶入口，應用二維超聲聯(lián)合彩色多普勒診斷VCI的檢出率較高，注意雙胎及胎盤形態(tài)異常等高危因素，能有效提高產(chǎn)前超聲診斷VCI的敏感度、特異度和準確度，并能判斷是否并發(fā)血管前置，是診斷VCI及篩查前置血管的首選方法。對胎兒預后的判斷及臨床選擇及時恰當?shù)奶幚矸绞骄哂兄匾闹笇б饬x，在降低不良妊娠結局方面具有較高的臨床應用價值。

[1] 李勝利，陳秀蘭.帆狀臍帶入口的產(chǎn)前超聲檢查與診斷[J/CD].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：電子版，2013，9(4)：433-437.

[2] 劉慧姝，黃倩.帆狀胎盤血管前置的診斷與處理[J/CD].中華產(chǎn)科急救電子雜志，2013，2(1)：20-23.

[3] 秦浩.產(chǎn)科學[M].第3版.濟南：山東科學技術出版社，1998：153.

[4] 吳乃森，接連利，徐延峰.產(chǎn)前超聲診斷與鑒別診斷學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：182.

[5] Gagnon R，Morin L，BLY S，et al.SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE：guidelines for the management of vasa previa[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108(1)：85-89.

[6] 楊筱，姜玉新，孟華，等.胎兒臍動脈血流S/D用于預測帆狀胎盤妊娠結局的價值[J]，中華醫(yī)學超聲雜志(電子版)，2011，8(1)：72-77.

[7] 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學[M]北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：524-528.

The method and clinical value in prenatal ultrasound diagnosis of velamentous umbilical cord insertion

CHEN Si-jia，YANG Jiao，YIN He，ZHANG Hui，LIU Xue-bin

R445.1；R714.2

B

1672-6170(2016)01-0101-02

2015-05-08；

2015-06-25)