《肘后方》治療水腫特色淺析

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（北京，100029）　趙珊　嚴(yán)季瀾

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《肘后方》治療水腫特色淺析

北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（北京，100029）趙珊嚴(yán)季瀾△

摘要：《肘后方》是現(xiàn)存最早的中醫(yī)急癥專著，其中論治水腫十分有特色。本文從三方面淺析其治水腫特色，病證方面，其詳實平易，又能緊抓主癥；病機(jī)方面，因是方書涉及較少，但明確指出大腹水病為因虛致病；治療方面，方法多樣，內(nèi)治外治均有，治則為以治標(biāo)為先，攻邪有度，病中病后又注意飲食調(diào)養(yǎng)。

關(guān)鍵詞：肘后方水腫文獻(xiàn)

《肘后備急方》，又名《肘后救卒方》，系東晉葛洪所著，是葛洪從其所著的《玉函經(jīng)》中選取價廉易得、可供臨床急救的單方、驗方編成。后經(jīng)梁代陶弘景“更采集補(bǔ)闕，凡一百一首，以朱書甄別，為《肘后百一方》”，惜舊制未存，葛、陶二人之方現(xiàn)已難以區(qū)分了。唐代，該書再次被編訂增補(bǔ)，但這次增補(bǔ)并無明確記載，增補(bǔ)的內(nèi)容亦難以完全區(qū)分了。至金代楊用道將《證類本草》中的單方附入，增510方，更名為《附廣肘后方》，即現(xiàn)存通行的《肘后方》[1]。

《肘后方》是兩晉南北朝時期重要的醫(yī)學(xué)典籍，亦是簡驗方類的代表作。書中諸方“或名醫(yī)垂記，或累世傳良，皆灼然可用”，因此，“播于海內(nèi)，因而濟(jì)者，其效實多”，可見該書在當(dāng)時流傳之廣，并傳于后世，對中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展影響深遠(yuǎn)。

水腫是中醫(yī)臨床常見的病證，《肘后方》并無水腫病名，但水腫癥狀多次出現(xiàn)，如腳氣中有“脛已滿，捏之沒指者”，又有“陰卵腫”，黃疸中亦有“身體四肢微腫”的癥狀，以水腫為主癥的病臷于“治卒身面腫滿方”與“治卒大腹水病方”兩章。“治身面腫滿方第二十四”中共有24方，涉及藥物27種；“治卒大腹水病方第二十五”中共有20方，涉及藥物30種。本文將此兩章所載方藥予以歸納整理，以探討其治療水腫概況。

病證詳實

葛洪《肘后方》自序說“周甘唐阮諸家”所作備急“不能窮諸病狀”，則《肘后方》可窮諸病狀，其描述病狀翔實平易，同時又緊抓主癥，非常具有臨床指導(dǎo)意義。

“治卒身面腫滿方第二十四”中有5條病狀，可大概分為腫滿和偏腫兩類，腫滿指全身性水腫，如“卒腫滿，身面皆洪大”；偏腫指局限性水腫，如“腫偏有所起處”、“但足腫者”等。除此之外，又有“腫入腹，苦滿急，害飲食”言其兼癥，“腫從腳起，稍上進(jìn)者，入腹則殺人”則言其預(yù)后，認(rèn)為腹水預(yù)后不佳。觀其病狀，十分客觀，為現(xiàn)代診斷學(xué)雛形。

“治卒大腹水病方第二十五”亦描述了兩種病證，即大腹水病和水蠱。其開篇即從“之初”、“須臾”、“已成”三個階段動態(tài)地描述了大腹水病，初起頭面腫，“先目上腫起，如老蠶色，俠頭脈動”，繼而累及下肢，“股里冷，脛中滿，按之沒指”，亦可發(fā)展至腹水，“腹內(nèi)轉(zhuǎn)側(cè)有節(jié)聲”，待“身體稍腫，肚盡脹，按之隨手起，則病已成”，有以大腹水病為現(xiàn)臌脹者，但觀其癥狀，其更類似腎性水腫，發(fā)展至后期亦有腹水；至于“水蠱”一病，其診斷不拘其他表現(xiàn)，緊抓主癥“唯腹大，動搖水聲，皮膚黑”即可。

略及病機(jī)

葛洪做《肘后方》是備急所用，多治急癥，并且要求“凡人覽之，可了其所用”，故書中多癥狀方藥，病機(jī)則較為簡略。

“治卒大腹水病方”中描述大腹水病病機(jī)為“皆從虛損大病，或下痢后，婦人產(chǎn)后，飲水不即消，三焦決漏，小便不利，乃相結(jié)漸漸生聚，遂流諸經(jīng)絡(luò)故也”?？芍鸷檎J(rèn)為大腹水病因虛致病，不能運(yùn)化水液，三焦氣化功能失常，久而水邪結(jié)聚，蔓及全身。

對于“卒身面腫滿”，《肘后方》并未專門論述病機(jī)，只在酒漬商陸一方中提到，“或是虛氣，或是風(fēng)冷氣，或是水飲氣”皆可導(dǎo)致腫滿，說明外感和內(nèi)傷均可導(dǎo)致腫滿，外感是“風(fēng)冷”，而內(nèi)傷既有虛的一方面，又有病理因素“水飲”的一方面。

治療特色

1.手段多樣

如表1所示，《肘后方》治療水腫所涉及的治療方法有藥物療法和非藥物療法，藥物療法又可細(xì)分內(nèi)服、外用，非藥物療法包括針法與灸法。

表1　治療方法統(tǒng)計

內(nèi)服法是中醫(yī)臨床最常用的方法，《肘后方》中的內(nèi)服藥物有多種劑型，如湯劑、丸劑、餅劑等。湯劑有以水煮藥者，以酒煮藥者，以酒浸藥者；丸劑亦有以蜜和者，以苦酒和者，以生雄鹍雞血和者，亦有“多取柯枝皮，剉，濃煮，煎令可丸”的濃縮丸[2]，是濃縮丸最早的記載。

《內(nèi)經(jīng)》曾云：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，外用藥主要適用于腫滿和偏腫，可外敷，可熏洗。尤其對于局部水腫來說，外用藥可直達(dá)患處，可使藥物的有效成分迅速通過皮膚吸收，減少不良反應(yīng)。

針法的主癥是“唯腹大”，且在“下之不去”的情況下才可使用，“針臍下二寸，入數(shù)分，須腹減乃止”，臍下二寸是關(guān)元，但其目的在于放腹水，似與穴位關(guān)系不大。

灸法的主癥是“卒腫滿，身面皆洪大”，取穴是“足內(nèi)踝下白肉”，大約是照海穴。

2.治標(biāo)為先

《肘后方》為急癥所設(shè)，當(dāng)以治標(biāo)為先，使水去腫消，可用利水消腫或峻下逐水法。

利水消腫藥有澤瀉、茯苓、桑白皮、慈彌草、馬鞭草、鼠尾草、白茅根等，而以葶藶最為常用。治大腹水病共19方，其中5方以葶藶子為主藥。葶藶子首見于《本經(jīng)》，其“主治癥瘕積聚，結(jié)氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”[3]194。葶藶子既可泄肺氣以清上源，又可直利膀胱之水以通水道。峻下逐水藥有甘遂、大戟、芫花、巴豆、商陸等，其中有酒漬商陸一方，單用一藥，通治水腫，“或是虛氣，或是風(fēng)冷氣，或是水飲氣，此方皆治之”。商陸可見于《本經(jīng)》，歸為下品藥，“主治水脹”[3]202?！侗静萁?jīng)集注》則進(jìn)一步說明商陸“治胸中邪氣，水腫，痿痹，腹?jié)M洪直，疏五臟，散水氣”[4]340。后世治療陽水名方疏鑿飲子即以商陸為君，專行諸水。

除利水消腫與峻下逐水外，《肘后方》有云：“若只皮膚水，腹內(nèi)未有者，服諸發(fā)汗藥，得汗便瘥，然慎護(hù)風(fēng)寒為急。”其中明確提到了汗法，但有治卒身面腫滿的“杏葉剉，煮令濃，及熱漬之，亦可服之”，“杏葉”《外臺秘要》中作“香葇”，即香薷，香薷可解表發(fā)汗，似有汗法之意。

3.攻邪有度

《肘后方》中治療水腫多有峻烈之藥，但其采用丸劑，有緩圖之意，避免損傷正氣。“治卒身面腫滿方”中有2方為丸劑，“治大腹水病方”中有8方為丸劑，且前章兩方均用于治療“腫入腹，苦滿急，害飲食”，可見，丸劑全用以治療腹水，而出現(xiàn)腹水多為病久，且虛實夾雜，更宜以丸劑緩圖。

除峻藥丸服外，《肘后方》亦十分注意服法，如“治卒身面腫滿方”中“豬腎一枚，分為七臠，甘遂一分以粉之，火灸令熟”，其服法為“一日一食，至四五，當(dāng)覺腹脅鳴，小便利”，其中包含了服藥劑量及應(yīng)有的服藥反應(yīng)，如未效，則“不爾更進(jìn)，盡熱剝?nèi)テな持毐M為佳，不爾再之”。服法之細(xì)，不遜于仲景。有劑量漸增可“日增一丸，至十丸”，有湯劑需“稍稍飲，令盡，厚覆之，取汗，佳”，外用藥則需“勿近目及陰”，多次強(qiáng)調(diào)“以消平為止”、“水下為度”?？芍吨夂蠓健穱?yán)控劑量，心中有數(shù)，循序漸進(jìn)，攻邪有度。

飲食調(diào)養(yǎng)

在以治標(biāo)為主，攻邪有度的基礎(chǔ)上，《肘后方》亦十分重視水腫的病中病后調(diào)護(hù)，如表2所示，反復(fù)提及各項飲食宜忌。

表2　飲食宜忌

1.飲食所宜

《肘后方》飲食所宜涉及的藥物或食材可分為祛邪和扶正兩類，其中小豆和鯉魚可祛邪，而扶正主要是牛羊肉及“糜粥”。

小豆指赤小豆，《神農(nóng)本草經(jīng)》中已有記載，其“主下水”[3]179，《本草經(jīng)集注》進(jìn)一步補(bǔ)充“利小便，吐逆，卒澼，下脹滿”[4]503，其藥性平和，消水通氣，又健脾胃，標(biāo)本兼治以療水腫，后世醫(yī)書有與鯉魚同煮可治腳氣及水腫的記載。鯉魚亦可利水，李時珍認(rèn)為其可“下水氣，利小便”，與赤小豆同用更增其效。

2.飲食所忌

《肘后方》中水腫病飲食應(yīng)注意三點。一忌鹽，《肘后方》多次強(qiáng)調(diào)忌鹽。關(guān)于鹽，《本草衍義》云：“病嗽及水者，宜全禁之”[6]，而西醫(yī)則認(rèn)為鹽可導(dǎo)致水鈉潴留，故水腫多低鹽飲食。二忌飲，水腫本為水液停聚所致，故應(yīng)節(jié)飲。三忌酒，酒性甘溫，可助濕熱，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為酒可損傷肝腎功能，故水腫患者應(yīng)忌酒。

岳美中曾言:“研讀《傷寒》、《金匱》，見其察證候不言藥理，出方劑不言藥性，從客觀以立論，投藥石以祛疾……《千金》、《外臺》諸書，其中質(zhì)樸之學(xué)，實用之方，上接仲景?！盵7]自宋以來，重視經(jīng)方蔚然成風(fēng)，而對其他方書則關(guān)注較少，而《肘后方》承自仲景后，尤早于唐代諸書，亦為質(zhì)樸之學(xué)，實用之方，非常具有臨床實用意義。《肘后方》對于水腫的認(rèn)識，病證詳實，病機(jī)中肯，治療手段多樣，治標(biāo)為先，攻邪有度，治療同時還注意飲食調(diào)養(yǎng)，實屬難能可貴。

參考文獻(xiàn)

[1]肖紅艷.《肘后方》版本定型化研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2011：71-73.

[2]許霞,朱建平.《肘后備急方》方劑劑型統(tǒng)計與分析[J].中醫(yī)雜志，2010，51（10）：955-956.

[3]尚志鈞校注.神農(nóng)本草經(jīng)校注[M].北京：學(xué)苑出版社，2008：202，179.

[4]梁·陶弘景編.尚志鈞,尚元勝輯校.本草經(jīng)集注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1994：340，503.

[5]明·李時珍撰.劉衡如，劉山永校注.本草綱目[M].北京：華夏出版社，2008：1611.

[6]宋·寇宗奭.本草衍義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：34.

[7]中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院.岳美中醫(yī)話集（增訂本）[M].北京：中醫(yī)古籍出版社，1984：1.

·流派研究·

A Brief Talk on Therapeutic Features of Edema on ZHOUHOUFANG

ZHA O Shan, YAN Ji-lan
（School of Basic Medical Science, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China）

Abstract：ZhouHouFangis the earlist monogragh of TCM acute disease. The content about edema is to analyze characteristically the features of edema treatment in three aspects. There are plain symptoms in detail，while key symptoms are highlighted. In the aspect of pathogenesis, it is definite to point out deficiency is the main cause of edema. In the aspect of treatment, there are various methods including internal and external treatment with priority for symptoms and proper attatck pathogen factors. Meanwhile ZhouHouFangpays attention on diet and accommodation.

Key words：ZhouHouFang; Edema; Literature

中圖分類號：R256.51

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-4737（2016）02-0026-03△

通訊作者.E-mail:vaniilan123@126.com

收稿日期：（2015-12-10）