應用MSCTA對急性腦梗死與頸動脈粥樣硬化的關系研究*

陳更瑞梁萍方華盛鄧琳

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應用MSCTA對急性腦梗死與頸動脈粥樣硬化的關系研究*

陳更瑞①梁萍①方華盛①鄧琳①

【摘要】目的：應用MSCTA檢查分析急性腦梗死與頸動脈粥樣硬化的關系。方法：對95例急性腦梗死患者行頸動脈MSCT血管成像檢查，根據診斷分為腦梗死灶側頸動脈組（研究組）和對照側頸動脈組（對照組），分析腦梗死病灶側頸動脈斑塊的性質及管腔狹窄程度。結果：研究組95支頸動脈中，80支（84.2%）出現粥樣硬化，對照組95支頸動脈中，有40支（42.1%）發生粥樣硬化，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。80支頸動脈粥樣硬化中，軟斑塊28支，混合斑塊18支，鈣化斑塊34支，易損斑塊占57.5%（46/80），鈣化斑塊占42.5%（34/80）；管腔狹窄程度分布如下：正常30支，輕度狹窄30支，中度狹窄9支，重度狹窄4支，閉塞7支，中度及以上狹窄者占25.0%（20/80），輕度狹窄者占37.5%（30/80）。結論：病灶同側頸動脈粥樣硬化是急性腦梗死的重要危險因素，而易損斑塊的存在會提高患病風險；MSCTA對早期篩查及診斷頸動脈粥樣硬化斑塊具有很好臨床應用價值。

【關鍵詞】腦梗死； 頸動脈； 動脈粥樣硬化； X線計算機； 體層攝影術； 血管成像

①廣西壯族自治區北海市人民醫院 廣西 北海 536000

First-author’s address：The People’s Hospital of Beihai City，Beihai 536000，China

缺血性腦卒中在臨床上很常見，其中頸動脈粥樣硬化是引起發病其中主要因素之一。隨著多層螺旋CT血管成像（multislice spiral computed tomograic angiography，MSCTA）技術的發展，MSCTA能夠清晰顯示頸動脈粥樣硬化斑塊及管腔狹窄程度，對研究頸動脈粥樣硬化與急性腦梗死的相關性提供了良好的客觀依據。

1　資料與方法

1.1一般資料 搜集2012年12月-2014年4月本院神經內科收治急性頸內動脈供血區腦梗死患者95例，診斷均符合全國第四屆腦血管病會議制度的標準，全部患者均經過磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）平掃及彌散加權像（diffusion weighted imaging，DWI）檢查證實。排除標準：（1）出血性腦血管病；（2）腦外傷及心源性腦栓塞；（3）炎性反應、貧血及造血系統疾病，肝、腎疾病。其中男55例，女40例，年齡32～85歲，平均62歲。患者主要臨床癥狀為頭暈、頭痛、一側肢體麻木或偏癱、口角歪斜等。所有患者均行MSCTA檢查。根據診斷分為腦梗死灶側頸動脈組（研究組）和對照側頸動脈組（對照組）。

1.2檢查方法 采用Philips Brilliance64多排螺旋CT掃描儀，掃描范圍從主動脈弓至顱頂，連續容積掃描，掃描參數：管電壓為120 kV，管電流100 mA/s，層厚0.9 mm，重建間隔0.9 mm。采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑50～60 mL，注射速率5.0 mL/s，先平掃后進行增強掃描，選取主動脈弓層面為監測平面，自動觸發啟動掃描，將掃描原始圖像傳輸至后處理工作站，進行血管重建，方法包括橫斷面圖像及后處理技術，MSCTA后處理技術有：最大密度投影（maximum intensity projection，MIP），多平面重建（multiplanar reformation，MPR），容積再現（volume rendering，VR）和曲面重建（curved planar reformation，CPR）。

1.3頸動脈狹窄程度測定及粥樣硬化斑塊測量方法 （1）按照北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗法（NASCET）確定血管狹窄程度，狹窄率=［（狹窄遠端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠端直徑］×100%。狹窄程度分級為：無狹窄（0），輕度狹窄（0～29%），中度狹窄（30%～69%），重度狹窄（70%～99%），完全閉塞（100%）。（2）粥樣硬化斑塊測定：橫斷圖像測定斑塊CT值，把同一層面斑塊的CT值大于正常管壁的CT值定為硬斑塊，同一層面斑塊CT值小于正常管壁的CT值定為軟斑塊［1］。鈣化斑塊為硬斑塊，軟、硬斑塊同時存在定為混合斑塊，軟斑塊及混合斑塊歸為易損斑塊。

1.4統計學處理 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計數資料應用確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1頸動脈粥樣硬化與急性腦梗死的關系 研究組95支頸動脈中（圖1、3、5、7），出現粥樣硬化頸動脈80支（84.2%），對照組95支頸動脈中（圖2、4、6、8），40支（42.1%）出現粥樣硬化，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2頸動脈粥樣硬化斑塊的性質 發生粥樣硬化頸動脈80支中，軟斑塊28支（圖2、4、8），混合斑塊18支（圖6），易損斑塊46支，占57.5%（46/80），鈣化斑塊34支，占42.5%（34/80）。

2.3頸動脈狹窄程度 80支頸動脈粥樣硬化，管腔狹窄程度分布如下：正常30支，輕度狹窄30支（圖6、8），中度狹窄9支，重度狹窄4支，閉塞7支（圖2、4），中度及以上狹窄者合計20支，占25.0%（20/80），輕度狹窄者占37.5%（30/80）。

圖1　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖2　頭頸部CTA冠狀位MIP圖像

圖3　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖4　頭頸部CTA冠狀位MIP圖像

圖5　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖6　頭頸部CTA矢狀位MIP圖像

圖7　顱腦MRI橫軸位DWI圖像

圖8　頭頸部CTA矢狀位MIP圖像

3　討論

動脈粥樣硬化是一種慢性進行的多發性動脈內膜疾病，受累動脈彈性減弱，脆性增加，易于破裂，其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞，其基本病損就是粥樣硬化［2］，在頸動脈粥樣硬化的發生發展過程中，首先是內皮細胞損傷、血小板聚集、脂質沉積、釋放血管活性物質，形成斑塊，當斑塊突入管腔時，由于富含脂質或管壁應力的增大，斑塊發生破裂，暴露的脂質和膠原纖維可激活血小板，啟動凝血反應形成血栓，是構成腦梗死的重要危險因素［3］。本研究中，急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化發生率高達84.2%，明顯高于對照側頸動脈者（僅為42.1%），表明病灶側頸動脈粥樣硬化與急性腦梗死存在相關性。目前對頸動脈粥樣硬化引起缺血性腦梗死的機制中，以下幾種比較公認的學說：（1）粥樣硬化斑塊直接阻塞血管，導致腦組織缺血；（2）不穩定斑塊脫落，栓塞遠端血管；（3）斑塊表面粗糙，血小板和凝血因子被激活，形成血栓；（4）血管重度狹窄或閉塞造成血流灌注下降，導致分水嶺區供血不足，形成邊緣帶梗塞或低灌注梗塞［3］。

一些影像學檢查提示頸內動脈嚴重狹窄或閉塞的患者，其腦組織低灌注及梗死程度卻并不嚴重，造成腦缺血程度不一致的原因非常復雜，但側支循環代償是其中的重要因素之一，良好的側支循環可以保護腦組織，減輕腦缺血損害或防止卒中發生［4］。顏利輝［5］等研究結果也顯示，隨著頸內動脈動脈狹窄程度加重而累及大腦中動脈供血區，但當同側后交通存在并可充分代償時，可有效避免分水嶺區發生梗死。本研究中，頸動脈管腔輕度狹窄發生急性腦梗死比例最高，占37.5%（30/80），而中度狹窄及以上者發生腦梗死的比例僅占25.0%（20/80），重度狹窄及閉塞11支，占13.8%（11/80）。說明頸動脈狹窄程度并不是腦梗死發生的主要獨立原因，并不是管腔狹窄程度越高，發生急性腦梗死的比率越高。與上述研究結果相符。而朱宗明等［6］研究25例頸動脈斑塊伴腦梗死中，一側頸動脈管腔中、重度狹窄伴同側腦梗死14例，占53.8%，與本研究結果不一致。而王嵇等［7］提出，單純評價管腔狹窄程度來預測腦梗死具有局限性。

劉偉等［8］研究結果說明易損斑塊是腦梗死發生、發展的重要危險因素，當粥樣硬化斑塊表面不規則或破裂時，隨著血流對斑塊的沖擊，使斑塊表面脂質疏松脫落成栓子進入血管，導致遠端血管閉塞。動脈粥樣硬化斑塊一般分為鈣化斑塊和軟斑塊，軟斑塊又稱易損斑塊，易出現裂隙或潰瘍，繼發形成附壁血栓，導致血管狹窄或閉塞［9］。動脈粥樣硬化慢性炎癥所引起的斑塊不穩定性以及隨后血栓的形成占了腦梗死原因的40%～60%［10］。本研究中，46支出現易損斑塊的頸動脈發生同側腦梗死的比率為57.5%（46/80），遠高于鈣化斑塊所占比率42.5%（34/80），說明易損斑塊與急性腦梗死具有相關性，即易損斑塊是非腔隙性腦梗死發生的獨立危險因素［8］。劉國榮等［11］研究結果顯示，易損斑塊組腦血管事件發生率明顯高于非易損斑塊組。易損斑塊富含脂質和壞死物質，極易出血及破裂，斑塊破裂后，凝血成分暴露于血液中，血小板聚集和血栓形成，導致栓塞和局部腦動脈閉塞。因此，頸動脈粥樣硬化斑塊的形成對于腦梗塞的發生有著重要臨床意義［12］。宋利宏等［13］也認為斑塊的形態和成分比狹窄程度更有臨床意義。作為單純意義的獨立因素，易損斑塊引發腦梗死發生率57.5%，管腔重度狹窄及閉塞引發腦梗死發生率13.8%，兩者相差明顯，說明存在易損斑塊較單純鈣化斑塊所致管腔重度狹窄更容易引發腦梗死，與劉偉等［8］研究結果一致。當然，頸動脈粥樣硬化越嚴重，軟斑塊出現越多，頸內動脈顱外段越狹窄，發生缺血性腦卒中的風險越高，即腦缺血癥狀與頸動脈狹窄和軟斑塊密切相關［14-15］。

MSCTA檢查操作方便、快捷，無創傷性，能準確診斷頸動脈粥樣硬化，不僅顯示管腔狹窄程度，同時能清晰顯示斑塊性質，及早發現易損斑塊，評估缺血性腦卒中發生的風險和選擇治療方案，為缺血性腦卒中的防治提供重要依據。因此，MSCTA對早期篩查及診斷頸動脈粥樣硬化具有很好臨床應用價值。

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The Analysis of MSCTA on Carotid Artery in Patients with Acute Cerebral Infarction

CHEN Gengrui，LIANG Ping，FANG Hua-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：068-071

【Abstract】Objective：To investigate the relationship between carotid atherosclerosis and acute cerebralinfarction.Method：A total of 95 cases of acute cerebral infarction patients with carotid artery MSCT angiography examination，according to the diagnosis，the patients were divided into cerebral infarction in the carotid artery （study group） and the contralateral normal carotid artery （control group），cerebral infarction lesions of the carotid artery stenosis and the degree of stenosis was analyzed.Result：In the study group of 95 carotid artery，80（84.2%）cases had atherosclerosis，in the control group of 95 carotid artery，40（42.1%）cases had atherosclerosis，two groups were significantly different （P＜0.01）.80 cases of carotid atherosclerosis，28 cases of soft plaque，18 cases were mixed plaque，34 cases were calcified plaque，46 cases were vulnerable plaques，accounting for 57.5% （46/80），calcified plaque accounted for 42.5%（34/80）.The stenosis of the lumen was as follows：30 normal，30 cases were mild stenosis，9 cases were moderate stenosis，4 cases of severe stenosis，7 cases of occlusion.The total of 20 patients with moderate or more stenosis accounted for 25.0%（20/80），and mild stenosis accounted for 37.5%（30/80）.Conclusion：Carotid atherosclerosis is an important risk factor for acute cerebral infarction，and the presence of vulnerable plaque can increase the risk of acute cerebral infarction.MSCTA has good clinical application value in early screening and diagnosis of carotid atherosclerotic plaque.

【Key words】Brain infarction； Carotid artery； Atherosclerosis； X-ray computed； Tomography；Angiography

*基金項目：北海市科技局自籌資金項目（2010050004）

通信作者：梁萍

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.020

收稿日期：（2015-10-15） （本文編輯：蔡元元）