1 825例外科醫療損害責任糾紛分布特征與賠償分析

石鎂虹，章樺，楊慶強，何延政

(1.四川醫科大學，四川 瀘州　646000； 2.四川醫科大學 附屬第一醫院，四川 瀘州　646000)

1 825例外科醫療損害責任糾紛分布特征與賠償分析

石鎂虹1，章樺1，楊慶強2，何延政1

(1.四川醫科大學，四川 瀘州646000； 2.四川醫科大學 附屬第一醫院，四川 瀘州646000)

[摘要]目的：分析我國外科醫療損害責任糾紛案件的分布特征與賠償。方法：選取2013年1月1日至2015年3月31日中國裁判文書網中以“醫療損害”為案由的1 825例外科醫療損害責任糾紛案件進行描述性分析。結果：外科醫療損害責任糾紛占總體案件的45.4%(1 825/4 016)，外科是排名第1位的科室，總賠付率84.7%(1 546/1 825)。外科醫療損害責任糾紛平均實賠金額僅為平均索賠金額的35.5%(15.23/42.88)。東部地區發生率高(55.4%)，平均實賠金額15.39萬；三級醫院糾紛呈“三高”：發生率最高(54.5%)、平均實賠金額最高(15.92萬)、每所醫院平均糾紛例數最高(1.81例)。醫院承擔次要責任(>20～≤40%)比例最多(24.7%)；外科醫療損害責任糾紛案件高發的前3位外科二級科室為骨科(32.0%)、普外科(15.3%)、神經外科(14.5%)；平均實賠金額最高的外科二級科室前3位為神經外科(20.95萬)、脊柱外科(20.73萬元)、普外科(18.35萬)。損害結局以一過性損害(31.2%)和死亡(29.0%)最多。結論：外科醫療損害責任糾紛的形勢嚴峻，呈現高發性、高賠付率的態勢，應結合外科糾紛的分布情況與賠償特點設計外科安全程序，以促進醫療安全。

[關鍵詞]外科； 醫療損害； 責任糾紛； 賠償

醫療損害責任是指醫療機構及醫務人員在醫療過程中因過失,或者在法律規定的情況下無論有無過失造成患者人身損害或者其他損害，應當承擔的以損害賠償為主要方式的侵權責任[1]，其概括了所有醫療侵權行為，包括醫療事故、醫療侵權、醫療過錯、醫療過失等概念。“醫療損害責任糾紛”是這類侵權案件的總稱。外科醫療損害責任糾紛是指在外科領域(包括普通外科、肝膽外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、神經外科、燒傷整形科、甲狀腺血管外科、乳腺外科等)發生的糾紛案件。

外科手術及相關治療都存在侵入性操作，是一項高科技、高難度的“高危作業”，一直以來外科都是醫療損害責任糾紛案件的高發地帶[2]。以往的研究著重針對某一地區或某一醫院進行研究，且大多未涉及具體的賠償。本研究旨在從全國外科醫療損害責任糾紛案件的大樣本入手分析分布特征和賠償情況，現報告如下。

1資料和方法

1.1資料來源

作者從“中國裁判文書網”(http://www.court.gov.cn/zgcpwsw/)中下載“醫療損害”為案由，判決時間為2013年1月1日至2015年3月31日的9 002份判決書。確定納入與排除標準：(1) 排除調解、撤訴、駁回的案件。(2) 排除醫院責任以及損害結局、索賠金額、賠償金額等重要信息缺失的案件。(3) 納入外科系統的案例包括普通外科、肝膽外科、心胸外科、泌尿外科、骨科、神經外科、燒傷整形科、甲狀腺血管外科、乳腺外科。最終從4 016例總樣本中納入科室為外科系統的案例1 825例。

1.2統計學處理

分組采用雙盲法對醫療糾紛判決書進行閱讀，提取關鍵信息，采用SPSS 17.0軟件錄入數據并最終由作者對數據進行核對，對數據異常的案件進行剔除，采用描述分析法進行統計，組間比較采用單因素方差分析。

2結果

2.1外科醫療損害責任糾紛的總體情況

外科醫療損害責任糾紛共計1 825例，占全部案例的45.4%(1 825/4 016)，外科是發生率最高的科室，平均實賠金額為15.23萬，低于麻醉科(35.04萬)、兒科(19.31萬)、急診科(18.87萬)、婦產科(17.96萬)、皮膚與性病科(16.63萬)，在各科中排第6位。

1 825例案件中68.8%的案件做了司法鑒定，14.2%案件做了醫療事故鑒定，13.2%的案件同時做了醫療事故鑒定和司法鑒定，3.8%未做任何鑒定。訴訟時長(從法院接受一次訴訟到判決的時間)平均1年11個月。

2.2外科醫療損害責任糾紛案例責任分布及賠償情況

外科醫療損害責任糾紛索賠金額最大值629.04萬元，最小值0.70萬元，平均索賠金額42.88萬元。實賠金額最大341.19萬元，最小0元，平均實賠金額15.23萬元。平均實賠金額為平均索賠金額的35.5%(15.23/42.88)。賠付率84.7%(1 546/1 825)，實賠金額最多的分布于>0～≤10萬元組(40.5%)，醫院以承擔次要責任比例最高(24.7%)。此外，無責案件為336例，但仍有57例進行了賠償。見表1。

2.3外科醫療損害責任糾紛的地區分布

1 825例外科醫療損害責任糾紛案件涉及全國30個省、直轄市、自治區，1 268家醫院。東部地區1 011例(55.4%)，平均實賠15.39萬；中部地區545例(29.9%)，平均實賠15.38萬；西部地區269例(14.7%)，平均實賠14.37萬。實賠組間比較差異有統計學意義(F=1.277，P=0.001)。東部地區各省市案例分布依次為：山東180例，江蘇171例，浙江166例，上海109例，北京98例，河北74例，廣東71例，遼寧67例，天津38例，福建30例，海南7例；中部地區各省市案例分布依次為：河南125例，安徽95例，湖南91例，湖北87例，吉林54例，廣西37例，江西22例，黑龍江15例，山西10例，內蒙古9例；西部地區各省市分布依次為：四川81例，重慶49例，陜西40例，新疆33例，貴州18例，云南16例，寧夏14例，甘肅13例，青海5例。

表1外科醫療損害責任糾紛案例責任分布及賠償情況

例

Tab 1Distribution characteristics of responsibility and compensation of surgical medical damage disputes

cases

注：責任分布參見北京司法鑒定協會關于辦理醫療過失司法鑒定案件的若干意見(2009)[3];括號中為所占百分比

2.4不同醫院外科醫療損害案件分布和賠償情況

從醫院等級劃分，外科醫療損害責任糾紛多發生于三級醫院(54.5%)、二級醫院(31.6%)。三級醫院的每所醫院平均糾紛例數(糾紛例數/醫院數)最高1.81例，平均實賠金額最高的為三級醫院15.92萬，組間比較差異有統計學意義(F=1.500，P=0.001)。見表2。

從醫院類型劃分，外科醫療損害責任糾紛多發生于普通醫院(75.5%)。醫學院校附屬醫院的每所醫院平均糾紛例數(糾紛例數/醫院數)最高，為2.18例。平均實賠金額組間比較，差異無統計學意義(F=915，P=0.872)。見表2。

表2不同醫院外科醫療損害案件分布和賠償情況

Tab 2Distribution characteristics of hospitals and compensation of surgical medical damage disputes

不同等級醫院不同等級醫院分布和賠償情況醫院總數/所糾紛例數構成比/%每所醫院糾紛平均例數平均實賠/萬不同類型醫院分布和賠償情況不同類型醫院醫院總數/所糾紛例數構成比/%每所醫院糾紛平均例數平均實賠/萬私立醫院1131196.51.0512.59醫學院校附屬醫院14732017.52.1817.28一級醫院1301347.31.0313.12軍隊醫院68804.41.1811.21二級醫院47457731.61.2215.08職工醫院43482.61.1213.59三級醫院55199554.51.8115.92普通醫院1010137775.51.3615.05合計12681825100.01.28F=1.500P=0.001合計12681825100.01.46F=0.915P=0.872

2.5外科醫療損害責任糾紛案件二級科室分布和賠償情況

外科醫療損害責任糾紛案件高發的前5位科室為骨科(32.0%)、普外科(15.3%)、神經外科(14.5%)，肝膽外科(8.4%)、泌尿外科(7.6%)。平均實賠金額最高的外科二級科室前5位分別為神經外科(20.95萬)、脊柱外科(20.73萬元)、普外科(18.35萬)、甲狀腺血管外科(17.53萬)、心胸外科(17.17萬)。損害結局以一過性損害和死亡案例最多，分別為569例(31.2%)和530例(29.0%)。見表3。

3討論

3.1外科醫療損害責任糾紛的分布特征

3.1.1外科醫療損害責任糾紛發生率高外科全球范圍內都是最常見的被起訴的臨床專業[4]，有學者綜合79篇文獻報道的15 334例醫療糾紛進行分析，結果顯示41.80%發生在外科，排名第1位[5]。本研究通過對我國2013年1月至2015年3月統計發現，外科醫療損害責任糾紛占總體樣本45.4%(1 825/4 016)，外科是糾紛發生率最高的，也是被索賠最頻繁的科室。

表3外科醫療糾紛案件科室分布和損害賠償情況

Tab 3Distribution characteristics of departments and compensation of surgical medical damage disputes

二級科室分布二級科室例數構成比/%損害結局/例死亡嚴重損害輕度損害一過性損害平均實賠/萬骨科58432.0559321821810.17普外科27915.312834457218.35神經外科26514.512567155820.95肝膽外科1538.46411344416.31泌尿外科1397.64117364512.12脊柱外科1377.52043314320.73心胸外科1246.86720102717.17甲狀腺血管外科774.21519182517.53燒傷整形科462.5746296.80乳腺外科211.2814814.17合計1825100.00530(29.0%)309(16.9%)417(22.8%)569(31.2%)F=1.614P=0.032

注：嚴重傷害指傷殘等級為一至六級，輕度傷害為傷殘等級為七至十級，一過性損害為損害呈一過性，不構成傷殘等級

這與外科侵入性的治療手段有直接關系，由于外科疾病危急、病情復雜、并發癥多等特點注定了風險系數高于其他科室，也使外科成為醫療糾紛的高發科室。此外，近年來外科諸多新技術的發展與應用如介入技術、微創技術、基因靶向治療等，從一定程度上都會增加外科醫療損害責任糾紛發生率。

3.1.2外科醫療損害責任糾紛集中在醫療技術強的地區與醫院(1) 地區差異明顯:東部地區醫療損害責任糾紛發生率最高，為55.4%，其次為中部地區和西部地區。平均實賠金額也以東部地區居首位(15.39萬)。(2) 三級醫院外科醫療損害責任糾紛呈“三高”：①發生率最高(54.5%)；②實賠金額最高(15.92萬)；③每所醫院平均糾紛例數最高(1.81例)。(3) 醫學院校附屬醫院每所醫院平均糾紛例數最高:從醫院分類上看，醫學院校附屬醫院的糾紛比例雖然只占17.5%，但每所醫院平均糾紛例數最高(2.18例)，其實賠金額最高(17.28萬)，高于普通醫院、軍隊醫院和職工醫院。由于醫療技術較強的地區與醫院收治的多為疑難重癥病人，病人本身的不確定因素多，發生死亡與損害的風險大，加之公眾的傳統觀念認為，實力越強的地區和醫院外科治療的效果應該立竿見影，所以當手術療效未達患者期望值時，各種醫患矛盾隨之而來[6]。因此，東部地區、三級醫院以及醫學院校附屬醫院發生外科醫療損害責任糾紛的幾率大。

3.1.3外科醫療損害責任糾紛的高危科室骨科是外科醫療損害責任糾紛案件發生率最高的二級科室，占總體的32.0%。Maier[7]對德國醫療事故索賠情況調查顯示，骨外科(24%)是被索賠最頻繁的科室；Knaak[8]調查美國30.2%的醫療糾紛來源于骨科，位于各科之首。國內研究也表明骨科醫療糾紛發生率最高[9]。骨科醫療糾紛發生率高可能與骨科復合傷重而且并發癥多、外科手術費用高、親屬對醫療結果期望值過高等因素相關。但骨科的平均實賠金額在10個外科二級科室中排第9位，其原因在于骨科雖然骨折后愈合不良、并發癥多、植入物缺陷等引發糾紛多，但是其損害一般都為輕度損害或一過性損害，因此平均賠償的金額在外科二級科室中較低。普外科在發生率中排第2位(15.3%)，平均實賠金額排第3位。普外科學具有學科規模大、病種復雜、并發癥多的特點，加上越來越多高難度、高精度和高復雜性的手術及侵襲性的檢查手段應用于臨床也增加了普外科的風險，此外手術操作不當等技術性失誤等原因也較多，據美國《外科學年鑒》報道29.9%的糾紛是由于技術性失誤造成[10]。此外，普外科損害結局以死亡最為多見，占45.8%(128/279)，因此其賠償的金額在外科二級科室中也較高，平均實賠金額最高的前兩位科室為神經外科、脊柱外科。神經外科、脊柱外科均與神經相關，致死率、致殘率高，一旦發生損害往往造成死亡、癱瘓、長期昏迷等。本研究中實賠金額最高的341.19萬元就發生在神經外科，患者被鑒定為一級傷殘，院方責任80%。美國神經外科和脊柱外科的賠償額在外科領域也是比較高的兩個科室，神經外科平均賠償43.81萬美元，脊柱外科平均賠償42.35萬美元[11]。

3.2外科醫療損害責任糾紛的賠償特點

3.2.1賠付率高本研究中高達84.71%(1 546/1 825)的外科醫療損害責任糾紛案件都得到了經濟賠償。外科是一種高技術行業，很多環節具有不確定性和高風險性。由于診療服務的不足、對病情變化的判斷估計不足及知情告知的缺陷等過失對損害后果大多都存在一定的參與度，本研究中有責案例占81.6%(1 489/1 825)，因此賠付率較高。

3.2.2實賠金額有不斷上升的趨勢雖然研究中外科的實賠金額(15.23萬)在所有一級學科中僅排第6位，但較2009年調查數據平均每起賠償額為10.81萬元[12]的平均值上升了4.42萬元。本研究中最高實賠金額341.20萬元，遠遠高于2009年報告的最高賠付30萬元的值[12]。另外，實賠>50～≤100萬元組有71例，>100萬元組有25例，外科醫療損害責任糾紛案件的賠償金額近年來有不斷攀升的趨勢。

3.2.3索賠與實賠金額相差懸殊本研究中外科醫療損害責任糾紛平均索賠金額42.88萬元，平均實賠金額15.23萬元，平均實賠金額僅為平均索賠金額的35.5%(15.23/42.88)，差距甚大。本研究中索賠金額最大值629.04萬元，實際賠償17.10萬，二者相差懸殊。由于醫學信息的不對稱，對醫療的期望值過高，一旦發生并發癥或疾病惡化，69.23%的患者及家屬主觀認為是醫療事故造成的[13]，患方主觀認為醫院應負主要或完全責任，因此計算出的索賠金額過高。此外，高額索賠往往出于損失轉嫁的目的，患方對醫療糾紛缺乏理性的認識，提出的賠償請求超過正常標準，然而本研究中醫院以承擔次要責任比例最高(24.7%)，醫院實際賠償的金額低于索賠金額。

3.2.4醫院無責任仍需要支付賠償在本研究中336例為誤解性醫療糾紛，即醫院無責任，由于患方對法律相關條款理解不全面、醫學知識不足、對疾病的診斷和治療期望過高而引發的糾紛[14]。但仍有57例支付了賠償金，其中>0～≤10萬元47例，>10～≤20萬元5例，>20～≤50萬元5例。外科醫療損害責任糾紛依賴于醫療鑒定，因此處理耗時漫長，一個訴訟的平均解決時間在中國大約為2年[15]，在美國則需要5年[16]。本研究中，外科醫療損害責任糾紛一次訴訟從立案到判決的平均時間也長達1年11個月。漫長的訴訟過程不僅對醫務人員的心理造成了極大的影響[4]，同時也在損耗患方的金錢與精力。因此在訴訟過程中，患方會通過不同形式的醫鬧糾纏醫院和醫務人員，雖然醫院對醫療損害的結局不承擔責任，但出于維穩的需要，醫院被迫妥協而賠償。此外，對于一些特別嚴重的損害結局，法院出于人道主義救助的原則也會判令醫院進行救助性賠償。

我國外科醫療損害責任糾紛呈現出高發性和高賠付率的特點，一方面使防御性醫療盛行，另一方面高額索賠與實賠之間相差懸殊，可能促使患方越過司法手段而用暴力醫鬧方式進行索賠，進一步加劇醫患矛盾，這將不利于我國醫療秩序的穩定。醫療糾紛的發生大多都是可以防范和避免的，關鍵是發生前是否給予足夠重視[17]。在我國，醫院的外科安全程序和風險預警系統尚未建立，因此，管理者應更重視合理安全的制度設計，建立具有前瞻性的安全系統，根據外科醫療損害責任糾紛的分布特征入手加強風險管理，以促進外科醫療安全，減少外科醫療損害責任糾紛的發生。

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an analysis of distribution characteristics and compensation of 1 825 surgical medical damage disputes

SHI Mei- hong1,ZHANG Hua1,YANG Qing- qiang2,HE Yan- zheng1

(1.SichuanMedicalUniversity，Luzhou646000，China; 2.TheFirstAffiliatedHospitalofSichuanMedicalUniversity，Luzhou646000，China)

[Abstract]Objective: To analyze the distribution characteristics and compensation of surgical medical damage disputes. Methods: 1 825 cases in web of Judicial Opinions of China from January 1， 2013 to March 31， 2015 were selected and the descriptive analysis was done. Results: Surgical medical disputes constituted 45.4% of overall dispute cases(1 825/4 016)，surgery was the first department to be claimed. The compensation rate was 84.7%(1 546/1 825); an average claim amount was 152 300， the real compensation for an average of 428 800.The eastern region has the highest incidence to be claimed， about 55.4%，the average compensation was 153 900.The tertiary hospitals had the highest incidences to be claimed(54.5%)， the highest real compensation amount(159 200)，average hospital disputes rate was 1.81. Hospitals took responsibility(>20～≤40%) was 24.7%. The three top department distributions were orthopedics(32.0%)， general surgery(15.3%)and neurosurgery department(14.5%)，the three top real compensations for an average were as followed: neurosurgery department(209 500)，spinal surgery(207 300)and general surgery(183 500).The most damage results of patients were transient damage (31.2%) and death(29.0%). Conclusion: The situations of surgical medical damage disputes are terrible， surgical department has a high incident and the highest compensation rate. It’s necessary for the manager of hospital to design the surgery safety system， according the distribution and compensation characteristic of surgical medical disputes， to promote the medical security.

[Key words]surgery; medical damage; disputes; compensation

[收稿日期]2015- 11- 16[修回日期] 2016- 01- 27

[基金項目]2015年四川省醫事法治研究中心項目(YF15- Q14)

[作者簡介]石鎂虹(1984-)，女，福建三明人，講師，醫學碩士。E- mail:583504734@qq.com

[通信作者]何延政E- mail:heyanzheng@163.com

[中圖分類號]R195

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0337- 06

doi：10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03.010

[引文格式] 石鎂虹,章樺,楊慶強,等.1 825例外科醫療損害責任糾紛分布特征與賠償分析[J].東南大學學報:醫學版,2016,35(3):337- 342.

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