16例艾滋病伴真菌性食管炎的臨床及內鏡特點分析

錢晶晶,許文安,張斌,魏洪霞,劉杜先,方莉莉,王立蓉

(1.東南大學附屬第二醫院 消化科,江蘇 南京　210003； 2.東南大學

16例艾滋病伴真菌性食管炎的臨床及內鏡特點分析

錢晶晶1,許文安1,張斌1,魏洪霞2,劉杜先3,方莉莉1,王立蓉1

(1.東南大學附屬第二醫院 消化科,江蘇 南京210003； 2.東南大學

附屬第二醫院 感染科,江蘇 南京210003； 3.東南大學

附屬第二醫院 病理科,江蘇 南京210003)

[摘要]目的：探討艾滋病伴真菌性食管炎的患者臨床以及內鏡下表現的特點。方法：回顧性分析2012年1月至2015年7月在我院就診的16例艾滋病伴真菌性食管炎患者的資料,總結其在一般情況、癥狀、體征以及胃鏡等方面的特點。結果：真菌性食管炎常見臨床表現包括吞咽困難、咽部不適、胸骨后疼痛、胸骨后燒灼感、上腹飽脹不適等。本組病例中4例患者無明顯消化系統不適癥狀。16例患者胃鏡下主要特點為食管表面散在或彌漫性覆蓋白色斑片狀、條索狀膜狀物,黏膜充血、水腫,質脆,觸之易出血。16例患者中Ⅰ級5例,Ⅱ級6例,Ⅲ級4例,Ⅳ級1例,病變部位以食管全程為主。結論：對于雖無明顯食管癥狀但CD4+T淋巴細胞低于100 個·μl-1,且口腔真菌感染嚴重的艾滋病患者,并發真菌性食管炎的陽性率較高,建議常規行胃鏡檢查。

[關鍵詞]艾滋??； 真菌性食管炎； 內鏡； 臨床特點

艾滋病患者易并發多種機會性感染,當發生真菌性食管炎時常表現為吞咽困難、咽部不適、上腹部飽脹不適等。我們回顧性分析在我院行胃鏡檢查診斷為真菌性食管炎的16例艾滋病患者,研究總結其臨床及內鏡的特點,現將資料整理如下。

1資料與方法

1.1一般資料

作者收集2012年1月至2015年7月在東南大學附屬第二醫院感染科住院治療的16例艾滋病伴真菌性食管炎患者的內鏡及臨床資料,包括患者年齡、性別、病程、個人史、癥狀、體征、CD4+T淋巴細胞計數、內鏡下表現以及治療等。

1.2診斷標準

所有患者均經過江蘇省或當地市級疾病控制中心確診HIV- Ab陽性,診斷真菌性食管炎均通過內鏡下取食管病理組織或者行食管黏膜細胞刷片找到真菌菌絲或者孢子來確定的。

2結果

2.1一般情況

16例患者中男性14例,女性2例,年齡22～77歲,平均41.8歲。病程從5 d至3年不等,平均178 d。7例有同性冶游史,5例有異性冶游史,1例因輸血感染,1例因配偶為艾滋病患者而感染,2例感染途徑不詳。并發肺結核7例,肺孢子菌肺炎5例,口腔真菌感染6例,巨細胞病毒感染6例。

2.2臨床癥狀與體征

16例患者中,13例患者因發熱、咳嗽、咳痰、胸悶入院,2例因不明原因消瘦入院,1例因頭痛入院。16例患者均未以消化系統癥狀為首發表現住院。在住院期間5例有胸骨后疼痛或燒灼感,6例有吞咽困難或咽下疼痛不適,2例有惡心嘔吐,2例有腹脹不適,4例有腹瀉癥狀,1例有上腹痛,9例有明顯消瘦(發病后體重減輕至少5 kg以上)。4例患者無明顯消化系統不適癥狀,14例患者于查體時見口腔白斑。

2.3內鏡下表現

根據真菌性食管炎內鏡下表現進行Kodsi分級[1]：Ⅰ級：食管壁可見少數隆起白斑,直徑<2 mm,伴充血,無水腫或潰瘍；Ⅱ級：食管壁可見多個隆起白斑,直徑≥2 mm,伴充血,無水腫或潰瘍；Ⅲ級：食管壁可見融合的線樣或結節樣隆起斑塊,伴充血和潰瘍；Ⅳ級：食管壁可見3級表現加黏膜質脆,伴管腔狹窄。16例患者胃鏡下表現各不相同,主要特點為食管表面散在或彌漫性覆蓋白色斑片狀、條索狀膜狀物,黏膜充血、水腫,質脆,觸之易出血(圖1～3)。取食管黏膜組織行病理檢查以及食管刷檢涂片可見變性壞死物及真菌菌絲、孢子(圖4)。16例患者在內鏡下表現分級為Ⅰ級5例,Ⅱ級6例,Ⅲ級4例,Ⅳ級1例;病變部位為食管中段2例(12.5%),中上段2例(12.5%),全段12例(75.0%)。術中常規行快速尿素酶法檢測幽門螺桿菌(helicobacter pylori,HP)陰性15例,1例為陽性。7例患者并發慢性淺表性胃炎,伴或不伴糜爛。

2.4CD4+T淋巴細胞計數

所有患者均常規檢測CD4+T淋巴細胞,結果為0～54 個·μl-1,都低于100 個·μl-1。

2.5治療

16例患者在進行高效聯合抗逆轉錄病毒(HAART)治療的同時,根據各自病情不同予氟康唑口服或靜脈抗真菌藥物,治療4周后患者癥狀均得以緩解。

圖1食管表面散在分布白色斑塊狀偽膜

圖2食管全周有白膜覆蓋

圖3食管表面覆蓋厚重的黃白色偽膜

圖4可見變性壞死物、真菌菌絲及孢子HE×400

3討論

艾滋病是一種由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染引起的可致命的傳染病,其作用機制在于破壞人體免疫系統,引起淋巴細胞減少,最終導致患者并發多種機會性感染和腫瘤。消化系統是艾滋病患者常見的感染部位,其中食管、胃、腸道等均可累及[2]。較常見的感染食管的病原體有真菌和病毒,其中真菌以白色念珠菌為主。白色念珠菌是一種條件致病菌,正常健康人極少感染該菌,臨床上主要見于大量使用抗生素、免疫抑制劑或者感染HIV等導致機體免疫力嚴重低下的患者。

真菌性食管炎常見的臨床表現包括吞咽困難、咽部不適、胸骨后疼痛、胸骨后燒灼感、上腹飽脹不適等[1]。相比而言,艾滋病患者伴發的真菌性食管炎病變范圍更廣,程度更重,食管癥狀更突出[3- 4]。本組16例患者中僅4例(25%)無明顯消化系統癥狀,其余12例(75%)均不同程度存在上述癥狀,與文獻報道一致[2- 5]。但由于患者上消化道癥狀常不典型,明確診斷仍需與反流性食管炎、食管結核、食管潰瘍、食管癌等疾病相鑒別。目前,胃鏡檢查為確診真菌性食管炎的最主要方式。真菌性食管炎在胃鏡檢查時常表現為食管全程或者某一段黏膜彌漫性充血水腫,其表面散在或彌漫性分布白色或黃白色斑點、斑塊和白膜,不易剝脫,其下黏膜糜爛、質脆,觸之易出血。本組病例中病變位于食管全程者居多,為12例(占75.0%),其次為中上段和中段各2例(各占12.5%)。16例患者中最嚴重者內鏡下表現為食管表面彌漫附著白色豆腐渣樣厚偽膜,食管管腔亦變狹窄,最終分級為Ⅳ級。我們在給16例患者進行內鏡檢查的過程中,均予行內鏡下食管黏膜組織活檢病理檢查或刷檢涂片,根據病理結果提示找到真菌菌絲或孢子而確診。根據文獻報道,對于真菌性食管炎,因為早期白色念珠菌局限于食管黏膜淺層,直接行刷檢涂片陽性率較高,而病理活檢標本因制作過程中易被沖洗掉而導致陽性率明顯降低[5]。因此,結合本文病例我們認為對于胃鏡下疑似為真菌性食管炎的患者均應常規行刷檢涂片以提高診斷率。

對于艾滋病患者,在食管真菌感染的同時常并存口腔或腸道的真菌感染[6]。因為艾滋病患者屬于真菌感染的高危人群,某些患者雖缺乏食管癥狀,但如存在CD4+T淋巴細胞低于100 個·μl-1、口腔真菌感染嚴重、口腔咽部細胞涂片找到真菌或者培養找到真菌的情況,均建議患者行胃鏡檢查,以進一步明確有無真菌性食管炎。

經過患者同意,我們對16例患者都進行了內鏡下活檢黏膜組織快速尿素酶試驗,結果為HP陰性15例,僅1例為陽性(6.25%)。程計林等[7]研究發現艾滋病患者中HP感染率低于普通人群,其原因可能與艾滋病患者CD4細胞水平過低及曾使用抗生素有關[8- 10]。本研究中病例幾乎在住院前、住院期間均使用過不同類別的抗生素,且CD4+T淋巴細胞均很低,這些都有可能是HP檢測陰性率較高的原因。

艾滋病患者免疫力低下,真菌性食管炎病變嚴重,且伴有各種其他機會性感染,氟康唑療程需持續4周以上。氟康唑治療真菌性食管炎的療效確切,經治療后本組患者消化系統癥狀均明顯緩解。

近年來,隨著人口流動頻繁以及社會開放度增大,HIV感染率越來越高。部分患者是以消化系統出現不適癥狀首診于消化科,這些都提醒我們消化科醫師在進行內鏡檢查前需仔細詢問病史,如患者為年輕男性,并伴有無明顯原因消瘦、發熱等情況,我們認為有必要進一步詢問其個人史,包括輸血史、冶游史、配偶有無HIV感染病史等。如高度懷疑為HIV感染者,建議其進行HIV- Ab檢測,以達到盡早發現疾病、盡早進行治療的目的,同時也為醫師給艾滋病患者進行內鏡檢查時做好防護提供依據。

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[收稿日期]2015- 09- 11[修回日期] 2016- 01- 27

[作者簡介]錢晶晶(1986-),女,江蘇鹽城人,住院醫師,醫學碩士。E- mail:qingqiu1986@163.com

[中圖分類號]R571; R512.91

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)03- 0410- 03

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.03.026

[引文格式] 錢晶晶,許文安,張斌,等.16例艾滋病伴真菌性食管炎的臨床及內鏡特點分析[J].東南大學學報:醫學版,2016,35(3):410- 412.

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