無(wú)抽搐電休克治療的臨床流程管理

黃楊梅　王　紅　郭　毅

無(wú)抽搐電休克治療的臨床流程管理

黃楊梅王紅郭毅

443005宜昌市湖北省宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院精神科(黃楊梅，王紅)，武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(郭毅)

摘要目的：無(wú)抽搐電休克(MECT)過(guò)程中實(shí)施臨床流程管理，了解改進(jìn)后的臨床流程對(duì)實(shí)施MECT的影響。方法：按隨機(jī)分組的原則，對(duì)在精神病院的4個(gè)封閉病區(qū)進(jìn)行分組，二、四病區(qū)為觀察組，實(shí)施MECT治療2320例次，一、三病區(qū)為對(duì)照組，實(shí)施MECT治療2084例次；對(duì)照組按照傳統(tǒng)流程進(jìn)行MECT，觀察組對(duì)以往流程進(jìn)行改進(jìn)，按照改進(jìn)后的臨床流程圖進(jìn)行MECT。結(jié)果：觀察組護(hù)理缺陷、護(hù)理投訴率低于對(duì)照組(P<0.05)，醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意度水平高于對(duì)照組(P<0.05)，記錄書(shū)寫(xiě)合格率高于對(duì)照組(P<0.05)。 結(jié)論：MECT過(guò)程中，實(shí)施臨床流程管理，可以有效避免護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，節(jié)省人力資源，提高醫(yī)務(wù)人員及患者滿(mǎn)意度水平，保證治療安全。

關(guān)鍵詞無(wú)抽搐電休克；臨床流程管理；效果

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.051

流程管理又稱(chēng)業(yè)務(wù)流程管理或企業(yè)流程管理，20世紀(jì)90年代由美國(guó)學(xué)者提出，它是以規(guī)范化構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以提高效率為目的的一種系統(tǒng)化、現(xiàn)代化、持續(xù)性的管理模式與方法[1],是一種新的管理思想和方法[2]。該理論起初運(yùn)用于企業(yè)管理，后被廣泛運(yùn)用于其他領(lǐng)域，有管理理論提出，流程管理為企業(yè)創(chuàng)造價(jià)值的不是產(chǎn)品而是流程[3]，可見(jiàn)流程管理是一種非常好的管理方法。無(wú)抽搐電休克治療(modified electric convulsive therapy,MECT)是近年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)治療方法，主要用于治療精神障礙，具有見(jiàn)效快、療效好等特點(diǎn)[4]，深受患者的喜愛(ài)。在以往的研究過(guò)程中，有人將流程管理的思想融入到了MECT過(guò)程中，但是對(duì)運(yùn)用臨床流程的管理及培訓(xùn)研究不夠，本研究在以往基礎(chǔ)上，將MECT流程制成了流程圖及小冊(cè)子，定期對(duì)原有流程進(jìn)行優(yōu)化完善，加強(qiáng)了對(duì)流程管理的管理、培訓(xùn)及考核，取得了一定的效果。我院從2009年開(kāi)始臨床流程管理的研究，王紅等[6-7]的研究顯示，臨床流程管理在精神科各種急危狀態(tài)，如暴力、自殺等方面取得了較好的效果，黃楊梅等[8]研究顯示，臨床流程管理在保護(hù)性約束方面也有一定的效果。本次研究將臨床流程管理在MECT中的應(yīng)用進(jìn)行了優(yōu)化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年1月～2015年1月在我院精神科住院至少進(jìn)行過(guò)1次MECT的精神病患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)醫(yī)師根據(jù)患者病情，與家屬簽訂知情同意書(shū)后，至少進(jìn)行過(guò)1次MECT。(3)患者了解自己的病情、治療及預(yù)后，自愿參加本次調(diào)查。(4)患者年齡≥18歲，能夠進(jìn)行簡(jiǎn)單的讀寫(xiě)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他軀體疾病。(2)嚴(yán)重智力障礙患者。(3)意識(shí)障礙者。本研究入選患者850例，其中男445例，女405例。年齡18～45歲，平均(23.21±2.30)歲。MECT療程(6.14±3.01)次。疾病類(lèi)型：精神分裂癥212例，雙向躁狂159例，抑郁癥124例，躁狂癥118例，分裂樣精神病109例，急性短暫性精神障礙106例，其他22例。病程3個(gè)月～24年，平均(3.02±1.55)年。按隨機(jī)分組的原則，對(duì)在精神病院的4個(gè)封閉病區(qū)進(jìn)行分組，二、四病區(qū)為觀察組共432例，男235例，女197例，共實(shí)施MECT治療2320例次；一、三病區(qū)為對(duì)照組共418例，男218例，女200例，共實(shí)施MECT治療2084例次。兩組患者的性別、年齡、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法兩組患者由醫(yī)師根據(jù)患者病情，對(duì)需要進(jìn)行該項(xiàng)治療的患者，為患者及家屬介紹MECT相關(guān)知識(shí)，簽署知情同意書(shū)，開(kāi)具M(jìn)ECT醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑進(jìn)行預(yù)約并為患者做好治療前準(zhǔn)備工作(治療前一晚洗澡、洗頭，按要求禁食、水)，做好治療前、中、后的健康宣教工作；治療當(dāng)日由護(hù)理人員攜患者病歷及治療單帶患者至MECT室進(jìn)行治療。對(duì)照組由各個(gè)病房自行將患者送至MECT室協(xié)助治療，治療完畢觀察半小時(shí)患者清醒后，自行將患者送回病房，專(zhuān)職護(hù)士與麻醉師一起核對(duì)藥物，遵醫(yī)囑給藥。觀察組對(duì)原有MECT流程進(jìn)行改造優(yōu)化，在MCET室設(shè)置專(zhuān)科護(hù)士、治療護(hù)士及觀察護(hù)士，接送患者改由臨床服務(wù)工作站人員完成。各位護(hù)理人員嚴(yán)格按照流程圖開(kāi)展各項(xiàng)工作。

1.2.1.1流程管理小組的成立由精神科病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、MECT室2名護(hù)士、觀察室護(hù)士、MECT室麻醉師、MECT室醫(yī)師、護(hù)理部干事及護(hù)理部主任等13人組成流程管理小組，護(hù)理部主任任組長(zhǎng)。流程管理小組成員負(fù)責(zé)每周對(duì)MECT室治療進(jìn)行考核，不定期收集MECT過(guò)程中的問(wèn)題，對(duì)傳統(tǒng)流程情況下MECT情況進(jìn)行分析匯總，每季度召開(kāi)1次MCET流程分析會(huì)議，出現(xiàn)不良事件后，立即召開(kāi)會(huì)議，對(duì)原有MECT流程進(jìn)行改造優(yōu)化，繪制流程圖及小冊(cè)子。經(jīng)過(guò)1年時(shí)間改造后的流程圖見(jiàn)圖1。

圖1　MECT臨床流程圖

1.3評(píng)價(jià)方法實(shí)施1年后評(píng)價(jià)效果。(1)MECT質(zhì)量(包括MECT室考核合格率、MECT記錄合格率、護(hù)理不良事件、護(hù)理投訴)，MECT考核合格率及記錄合格率均采用優(yōu)撫醫(yī)院MECT評(píng)分表及文件書(shū)寫(xiě)評(píng)分表，滿(mǎn)分均為100分，95分以上視為合格，數(shù)據(jù)資料來(lái)源于護(hù)理部質(zhì)控及檢查資料。(2)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)兩組MECT室護(hù)理人員數(shù)與患者人數(shù)。(3)醫(yī)務(wù)人員、患者滿(mǎn)意度情況，采用自行設(shè)計(jì)的患者及家屬滿(mǎn)意度調(diào)查表，于出院時(shí)評(píng)定，該問(wèn)卷包含10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分5個(gè)層次，5分代表最滿(mǎn)意，1分代表不滿(mǎn)意，滿(mǎn)分為50分，47.5分以上為滿(mǎn)意，45.1～47.4分為基本滿(mǎn)意，45分以下為不滿(mǎn)意,統(tǒng)計(jì)滿(mǎn)意人次，滿(mǎn)意與基本滿(mǎn)意均視為滿(mǎn)意。醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度情況采用自制的調(diào)查表，不定期對(duì)參與過(guò)MECT的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，各調(diào)查100名醫(yī)護(hù)人員，包括10個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題分5個(gè)層次，5分代表最滿(mǎn)意，1分代表不滿(mǎn)意，滿(mǎn)分為50分，47.5分以上為滿(mǎn)意 ，45.1～47.4分為基本滿(mǎn)意，45分以下為不滿(mǎn)意，統(tǒng)計(jì)滿(mǎn)意人次，滿(mǎn)意與基本滿(mǎn)意均視為滿(mǎn)意。

2結(jié)果

2.1兩組患者護(hù)理質(zhì)量情況比較(表1)

表1　兩組患者護(hù)理質(zhì)量情況比較分析(例次)

2.2兩組進(jìn)行治療時(shí)，每天協(xié)助治療及觀察人員情況比較對(duì)照組平均每天有5名護(hù)理人員協(xié)助治療及觀察，且分別來(lái)自5個(gè)科室，觀察組平均每天有3名護(hù)理人員協(xié)助治療及觀察，且同屬于一個(gè)部門(mén)管理。

2.3兩組患者滿(mǎn)意度情況比較(表2)

表2　兩組患者滿(mǎn)意度情況比較(例)

2.4兩組醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意情況比較(表3)

表3　兩組醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度情況比較(名)

3討論

3.1臨床流程管理有利于提升護(hù)理質(zhì)量MECT治療時(shí),在全身麻醉誘導(dǎo)下,注入肌松藥,用一定量的短暫電流刺激大腦,引起大腦皮層廣泛放電,達(dá)到改善或緩解精神癥狀的目的。患者在接受治療過(guò)程中，需要麻醉誘導(dǎo)，且意識(shí)不清，存在很大的治療風(fēng)險(xiǎn)。在以往的治療過(guò)程中，由于僅有1名專(zhuān)職護(hù)士配合麻醉師及醫(yī)師的治療，護(hù)理人員在準(zhǔn)備抽吸藥液過(guò)程中，無(wú)核對(duì)環(huán)節(jié)，再加上每天治療人次較多，瑣事較多，在這種高壓力、高工作量的情況下，很容易出現(xiàn)差錯(cuò)。 臨床流程管理實(shí)施以后，MECT室安排了專(zhuān)職的治療護(hù)士、觀察護(hù)士，把護(hù)理工作按照合理的程序進(jìn)行了組合，形成了一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的工作過(guò)程[9],護(hù)理人員可以根據(jù)自己的崗位、相應(yīng)的工作流程進(jìn)行工作，避免了因工作繁忙、人員雜引起的注意力不集中現(xiàn)象，使得他們能更專(zhuān)注地完成任務(wù)[10]，減輕了治療護(hù)士的工作及心理負(fù)擔(dān)，保障了治療安全。同時(shí)，也避免了因?yàn)閷?zhuān)職護(hù)士不在，無(wú)人頂替，耽誤患者治療的情況。表1顯示，MECT臨床流程改造后，觀察組護(hù)理差錯(cuò)及投訴明顯少于對(duì)照組，科室考核合格次數(shù)明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明臨床流程管理有利于提升護(hù)理質(zhì)量。

3.2臨床流程管理有利于規(guī)范護(hù)理人員行為、節(jié)省人力資源對(duì)照組患者在MECT治療過(guò)程中，除治療護(hù)士及麻醉師是專(zhuān)職人員外，其余的醫(yī)務(wù)人員來(lái)自于全院各個(gè)科室，在MECT室容易扎堆聊天，同時(shí)，他們的言行因自身原因，存在很大的個(gè)體差異，資歷深、經(jīng)驗(yàn)足的護(hù)理人員在工作中慎獨(dú)精神及緊急處理能力較強(qiáng)，資歷淺、經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員較差，在管理上存在一定的難度。通過(guò)改造，除醫(yī)師來(lái)源于病房外，其余工作人員均來(lái)源于門(mén)診部統(tǒng)一管理，出現(xiàn)問(wèn)題，能夠很快進(jìn)行溝通及改進(jìn)。有研究表明，溝通障礙是造成醫(yī)療傷害的主要因素，只有醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間可靠、完整的溝通，才能保證醫(yī)療過(guò)程的安全[11]。因此，將各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理人員集中在一個(gè)科室更有利于溝通及科室的管理。對(duì)照組在協(xié)助MECT治療時(shí)需要5人，觀察組在協(xié)助MECT時(shí)只需要3人，大大節(jié)省了人力資源。

3.3臨床流程管理有利于提高患者及醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度在傳統(tǒng)的治療中，患者在進(jìn)行MECT時(shí)沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的輸液護(hù)士，如果遇到穿刺困難的患者，就會(huì)對(duì)其他的患者造成影響。臨床流程改造以后，配備了專(zhuān)門(mén)的輸液護(hù)士，護(hù)理人員的輸液技術(shù)得到了大幅度的提高，對(duì)患者血管情況比較了解，能夠有選擇性的進(jìn)行穿刺，對(duì)患者的血管保護(hù)較好，同時(shí)因?yàn)槿藛T固定，患者在治療前后，遇到各種問(wèn)題可以及時(shí)向該護(hù)士請(qǐng)教，解答也較為及時(shí)，對(duì)進(jìn)行MECT的患者健康宣教也可以責(zé)任到人，保證質(zhì)量，因此，觀察組患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。護(hù)理人員在配合麻醉師及醫(yī)師過(guò)程中能夠按照固定的模式進(jìn)行操作，能夠主動(dòng)掌握他們的操作進(jìn)程，配合也顯得更和諧，從表3可以看出，觀察組患者滿(mǎn)意人次及醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度人次均高于對(duì)照組。

4結(jié)論

MECT過(guò)程中實(shí)施臨床流程管理有利于降低各種風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,規(guī)范護(hù)理人員行為,提升醫(yī)務(wù)人員及患者的滿(mǎn)意度水平。它能夠使年輕護(hù)理人員在最短的時(shí)間里掌握MECT治療的相關(guān)知識(shí)及技能，但個(gè)別資歷深的護(hù)理人員多年來(lái)已形成一套適用于自己的固定模式，不愿接受或?qū)W習(xí)新事物，內(nèi)心有抵觸情緒。同時(shí)由于在護(hù)送患者過(guò)程中交接環(huán)節(jié)較多，需要填寫(xiě)多個(gè)交接記錄本，需要配備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部要加大質(zhì)控力度。由于本研究只是針對(duì)本院進(jìn)行了研究，樣本量較小，在今后的工作中，還需要進(jìn)一步的擴(kuò)大地域范圍及樣本量進(jìn)行下一步的研究。

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(本文編輯崔蘭英)

Clinical flow management of modified electroconvulsive therapy HUANG Yang-mei,WANG Hong(Yichang Special Care Hospital,Yichang443005)

GUO Yi(Public Health College of Wuhan University,Wuhan430071)

AbstractObjective:To implement clinical flow management in the process of modified electroconvulsive therapy (MECT) and to work out the effects of improved clinical flow on MECT.Methods:In line with random allocation principle, grouped 4 closed wards in psychiatric hospital. Second ward and forth ward were in observation group, which received 2320 cases of MECT according to improved clinical flow chat , while first ward and third ward were in control group, which received 2084 cases of MECT according to traditional flow.Results:Observation group had lower nursing defect rate and nursing complaint rate (P<0.05),the satisfactions of medical staff nursing record qualified rate were higher (P<0.05) than those of control group.Conclusion:During the process of MECT, clinical flow management can effectively prevent nursing accidents, save human resources, improve satisfactions of medical staff and patients and ensure treatment safety.

Key wordsModified electroconvulsive;Clinical flow management;Effect

通信作者：郭毅

基金項(xiàng)目：宜昌市軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目(A13-30321)

(收稿日期：2015-09-14)

黃楊梅:女，碩士研究生在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)