品管圈活動對提高肺結核患者痰涂片標本采集質量的影響

莊旭華　逯艷麗　張海梅　劉成永　劉　佳

品管圈活動對提高肺結核患者痰涂片標本采集質量的影響

莊旭華逯艷麗張海梅劉成永劉佳

221004徐州市江蘇省徐州市傳染病醫院護理部

摘要目的：探討品管圈活動對提高肺結核患者痰涂片標本采集質量的影響。方法：自2014年1～7月開展品管圈專項活動，以提高痰標本采集質量為活動主題，對活動前后患者的痰標本采集質量及影響因素進行統計分析，并制定和落實整改措施。結果：品管圈活動后，患者痰標本送檢率達到90.05%，送檢合格率達到81.98%，較活動前明顯提高。結論：品管圈活動可以有效提高患者痰標本采集質量。

關鍵詞品管圈；痰標本采集；合格率

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.054

目前臨床上診斷結核病及結核病的療效觀察仍把痰涂片找抗酸桿菌作為重要手段，也是預防工作的重點，對結核病早發現早治療也起到至關重要的作用[1]。品管圈(QCC)是由日本石川馨博士所創，指的是同一個工作場所的人，為了要解決問題，突破工作績效，自動自發地結合成一個小團體(圈圈)，然后分工合作，通過成員分享想法或提供改善工作流程及方法的建議[2]。我院結核科針對住院患者痰標本送檢率低、樣本合格率低的情況于2014年4月確立了以提高住院患者痰標本采集質量為活動主題的品管圈活動，取得了滿意效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本研究經本院倫理委員會審核。納入標準:(1)入院斷為肺結核。(2)神志清楚自愿參與本項研究，可理解配合操作。將2014年1～2月我院結核科住院患者109例為品管圈活動前，男70例，女39例；年齡14～95歲，平均(62.51±13.67)歲。將2014年4～5月結核科住院患者172例為品管圈活動后，男101例，女71例；年齡16～92歲，平均(63.73±16.15)歲。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組成員由2名主管護師、3名護師、2名護士組成，設圈長1名，由高年資主管護師擔任，負責小組活動計劃、領導、組織、培訓，護士長為督導員，在第一次圈會上確立“東隅圈”為本次活動圈名，寓意是從失敗走向成功，并制作了圈徽。

1.2.2選定主題，擬定活動計劃由全體圈員通過頭腦風暴法，列出所有目前待解決的問題，通過評價法對列出問題就“上級政策、可行性、迫切性、圈能力”等4個維度評分，最終確定以“提高患者痰標本采集質量”為本次活動主題，并填寫上報表，上報護理部。

1.2.3實施方法

1.2.3.1制定活動計劃根據5W1H原則制定活動計劃，明確分工，責任到人，確定2014年1～7月為活動周期。

1.2.3.2現狀把握通過對1～2月份執行送檢標本109個，合格標本56個，合格率51.37%。根據80/20原則，得出最主要原因為痰標本采集方法不正確，患者留痰困難及患者和家屬不配合，故將其確定為本次活動改善重點，見表1。

表1　影響痰標本主要原因的累計百分率

1.2.3.3目標設定通過品管圈目標值設定公式，對活動后痰標本送檢合格率進行目標設定，目標值=現況值﹢改善值=現況值+(現況值×改善重點×圈能力)。改善重點即患者及家屬配合意識，留痰困難與標本采集方法不正確。圈能力通過自我打分，綜合評定為65.7%，故本次活動目標值即痰標本送檢合格率為51.37%+(51.37%×88.07%×65.7%)=81.09%。

1.2.3.4解析通過對問題進行要因分析及現場真因驗證，確定痰標本采集方法不正確、患者留痰困難及患者和家屬不配合的真因是缺乏相應的痰標本采集流程；護理人員痰標本采集相關知識缺乏；對患者及家屬宣教不到位以及缺乏專人管理，見圖1。

圖1　痰標本不合格原因魚骨圖

2對策擬定與實施

查找文獻，組織全體成員認真學習。針對真因，全體圈員通過頭腦風暴法尋求改善對策，并就每一項對策進行可行性，經濟性、圈能力等指標進行評分，按80/20原則共擬定4項對策。

2.1制作痰標本采集流程圖留痰前首先給予患者生理鹽水充分漱口，然后囑患者深呼吸3～4次，最后一次吸氣后憋住，用力咳嗽，并盡量咳出氣管深處的痰，直接吐痰入無菌容器內，并加蓋送檢。同時護士可協助患者拍擊其背部，具體的拍背方法：5指并攏，向掌心微彎曲，空心拳，手部肌肉及手腕放松，輕輕拍打患者背部從肺底到肺尖，從肺外側到肺內側，每次拍打3～5 min，使附在氣管、支氣管、肺泡壁的痰液松動、脫落，使患者易于咳出。無痰或痰標本質量不好的結核病診斷困難的患者應進行霧化誘導引痰[3]。基本操作如下：晨起后用生理鹽水漱口，再用生理鹽水棉簽清潔雙側鼻孔，以減少口腔、鼻腔中雜菌的污染，減少口腔中鱗狀細胞的污染；采用氧驅動定量霧化泵(德國百瑞BOY型)，用10%高滲鹽水10 ml 霧化吸入(約需5 min)，氧流量為4～6 L/min；霧化吸入后囑患者深呼吸4～5次，間歇2 min，指導患者仍然半坐位，上身微向前傾，按有效咳痰法將痰液咯出，盛于無菌容器中立即送驗，見圖2。

2.2提高護士對痰標本采集質量重要性的認知組織護士學習標準流程，注重對痰標本采集和痰標本對疾病診斷、治療的意義，以及痰標本采集的方法，如何對患者進行相關的健康指導，標本容器及留痰時機的選擇，送檢標本的注意事項等相關知識培訓。

圖2　痰涂片標本采集流程圖

2.3加強患者及家屬正確留取痰標本相關知識宣教由于肺結核患者大多數為反復多次住院的老年患者，同時，由于當前醫患關系信任度不夠，一部分患者及家屬認為沒有這個必要，純粹是醫院為了賺錢，故根本不予重視。部分患者及家屬忘記留取痰標本，將標本盒隨處扔放或留作他用，再想起留取時則可能造成標本污染，影響標本質量。因此，為了達到宣傳效果，制作直觀易懂且圖文并茂的痰涂片留取流程圖，并由責任護士在開具醫囑后和留痰前通過反復演示、示范，發放書面告知書等形式，向患者及家屬解釋留痰的目的和重要性，正確留取痰標本方法及注意事項，爭取患者及家屬的配合，提高患者的依從性，保證痰標本的正確留取。

2.4落實責任制醫護人員責任心不強，指導工作不到位或是未及時督促檢查患者留取痰標本等都是影響痰標本送檢陽性率和質量的主要因素。因此，設計了痰標本采集記錄本，內容包括：患者床號、姓名、開具醫囑日期時間、責任護士指導及發放容器時間簽名、責任護士收集標本時間簽名、送標本時間及人員簽名、化驗室接收時間及簽名、是否標本退回以及退回原因、未留取標本原因說明等。每天各班護士都需查看痰標本采集記錄本，動態追蹤，對不及時留取痰標本患者及時寫明原因，并和下一班交接。5 d內仍無痰患者提醒醫師暫時取消患者留痰，收回痰標本容器。等待患者有痰時重新發放新容器避免污染。

2.5落實三級質控檢查形成圈員、圈長、護士長三級檢查制度，制定痰標本留取質量查檢表，內容包括宣教指導是否按時完成、患者掌握情況、標本是否按時留取、標本是否合格等，圈長每天根據痰標本采集記錄本內容進行檢查、護士長則每周不定期抽查10份痰標本送檢情況，并和檢驗科形成聯動機制，每周一次聽取檢驗人員的反饋信息，將存在的問題在圈會上討論，并提出整改意見。

2.6評價標準痰標本采集質量合格標準：(1)采集痰標本時間準確：患者留痰應在夜間或晨起時。(2)收集痰標本容器符合要求：密封容器。(3)采集量準確：3～5 ml，太少影響陽性率的檢出。(4)初診患者取痰標本3份(夜間痰、次日晨痰及當日即時痰)，復診患者取痰標本2份(清晨痰及夜間痰)。(5)標本性狀應合格(干酪樣痰、黏液膿性痰、血性痰)，唾液痰一般不予送檢。(6)立即送檢，如無法立即送檢，至多保證在1 h內[4]。比較實施前后痰標本采集質量。

2.7統計學處理采用PEMS 3.1統計軟件處理，計數資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

3結果(表2)

表2　品管圈活動前后痰標本采集質量比較　例(%)

4討論

4.1品管圈活動能保證痰標本采集質量，降低標本不合格率通過對護士全方位培訓, 提高了護士對標本采集的重視程度；通過制定標準化的流程圖, 規范了護士采集痰標本的行為, 保證了痰標本采集質量；通過落實責任制，保證患者及家屬的宣教指導落實到位；而痰標本登記本的使用、痰標本留取專項質量檢查等，既保證了痰標本留取、送檢質量的可控性，也保障了質量的可操作性；通過圈員、圈長、護士長的三級質控，使品管圈活動成效得以維持和鞏固。從而有效地解決了送檢率低、合格率低的問題。

4.2品管圈活動提升了護士質量管理品質品管圈活動的開展，營造了愉悅的工作環境 ，鼓勵護理人員發揮聰明才智，提升創造力，提出了合理化建議，提高了工作效能[5]。品管圈活動強調的是員工自愿參與質量管理活動，是我要做而不是要我做。開展前，護士認為質量管理是自上而下的管理，是上級要求我如何做，因此只是表面應付，甚至對上級要求存有抵觸心理，如患者標本是否愿意留取無人過問，標本是否合格護士不掌握，相關宣教流于形式，患者亦不能掌握正確留痰方法，標本經常是口水、唾液、鼻涕及其混合物。無痰少痰及痰夜難以咳出者無法采集也無人問津，導致痰標本送檢率低，痰檢陽性率低，臨床醫生對護士工作滿意度較低，通過品管圈開展，保證了痰涂片標本的有效性、時效性, 減少標本回退，減少了護士與檢驗工作者的工作量，降低患者醫療費用，醫生滿意度、患者滿意度均明顯提高； 品管圈活動的開展，使護士工作由被動轉為主動，激發了護理人員參與管理的意識，充分調動了圈員參與管理的積極性，更好地提升了管理的品質。護理質量不再是管理者的要求，而是全員共同參與的自覺行為。

本次品管圈活動，雖然對不同患者采取了不同的痰標本采集方法(有效咳痰法和誘導排痰技術)，使痰涂片標本合格率由51.37%上升至81.98%，超過了預計目標值80.89%。但對兩種痰標本采集方法送檢陽性率未做深入追蹤分析。同時由于初次開展品管圈活動, 小組成員對質量管理工具的運用不夠得心應手, 個別圈員執行力不足, 針對以上問題有待進一步探討。

參考文獻

[1]張國.三種痰涂片方法找抗酸桿菌的比較分析[J].醫學檢驗與臨床，2013，24(5)：88-89.

[2]李紅,余春華,吳洪美.品管圈管理在晚期腫瘤患者壓瘡預防中的應用[J].中華現代護理雜志,2013,19(10):1201-1203.

[3]李愛華，張國龍，沈青玉，等.不同取痰方式對新發結核病患者結核菌檢出率的影響[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34(15)：1941-1942.

[4]張紅艷，王培昌，白書媛.痰標本質量控制與培養陽性率的分析[J].中國臨床醫師雜志(電子版)，2013，7(1)：396-397.

[5]周麗萌.品管圈活動在檢驗標本分析前質量控制中的應用[D].太原：山西醫科大學，2013:23-26.

(本文編輯馮曉倩)

Influence of quality control circle activity on improving the sample collection quality of sputum smear of lunger

ZHUANG Xu-hua,LU Yan-li,ZHANG Hai-mei,et al(Xuzhou Infectious Diseases Hospital，Xuzhou221004)

AbstractObjective:To discuss the influence of quality control circle activity on improving the sample collection quality of sputum smear of lunger.Methods:Develop quality control circle activity from January to July in 2014 to improve the sample collection quality of sputum smear, conduct statistic analysis on collection quality of sputum smear and influence factor before and after the activity, make and implement rectification measures.Results:After the quality control circle activity, inspection rate of patient's sputum sample can reach to 90.05%, and the inspection acceptability can reach to 81.98%, which improved a lot before the activity.Conclusion:The quality control circle activity can improve the sample collection quality of sputum smear of lunger.

Key wordsQuality control circles;Sputum sample collection;Pass rate

(收稿日期：2015-09-17)

莊旭華：女，本科，副主任護師，護理部主任