GCS評分與NIHSS評分在腦梗死急診溶栓后出血的預測價值

陳連珍　陳明玉　敖春暖　許翠蓮

GCS評分與NIHSS評分在腦梗死急診溶栓后出血的預測價值

陳連珍陳明玉敖春暖許翠蓮

529500陽江市廣東省陽江市人民醫院護理部

摘要目的：評估美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分與Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分在預測腦梗死急診溶栓后出血的護理價值。方法：選擇我院69例接受急診溶栓治療的腦梗死患者，依據溶栓后有無腦出血將患者分為出血組24例和未出血組45例。兩組均按照指南予以靜脈溶栓，比較兩組溶栓前后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)、NIHSS評分和GCS評分。應用多因素logistic回歸分析評估與腦梗死急診溶栓后出血發生相關的危險因素。結果：與溶栓前相比，溶栓后兩組的SBP、DBP、PT、INR及GCS評分均增加，NIHSS評分減少(P<0.05)，而HR及PLT均無顯著變化(P>0.05)。與未出血組相比，出血組患者溶栓前的SBP、DBP及NIHSS評分顯著較高，GCS評分顯著較低(P<0.05)，而HR，PT，INR及PLT均無顯著差異(P>0.05)；出血組患者溶栓后的NIHSS評分較高、GCS評分較低(P<0.05)，但SBP，DBP，HR，PLT，PT及INR均無顯著差異(P>0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，NIHSS評分及GCS評分是腦梗死急診溶栓后出血的獨立危險因素(P<0.05)。結論：NIHSS評分及GCS評分能有效預測腦梗死急診溶栓后出血的危險性，為臨床護理提供預警。

關鍵詞腦梗死；急診溶栓；NIHSS評分；GCS評分；護理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.006

隨著高血壓病及糖尿病等慢性病發生率的增加，急性腦梗死也隨之增加，據臨床統計顯示，急性腦梗死約占全部腦血管病的60%以上，是最常見的腦血管病[1]。目前臨床治療原則是早期診斷、早期溶栓再通。急性腦梗死患者在發病后4.5 h內進行急診靜脈溶栓目前被認為是急性期最有效的治療措施[2]。研究顯示[3]，患者預后結局最好，生活質量也能得到顯著提高，肢體功能也能得到更好恢復。然而急診靜脈溶栓的主要并發癥是溶栓后腦出血，若不能早期及時發現會導致嚴重并發癥，甚至會導致患者死亡[4]。因此臨床護理工作中探討尋找適宜的指標，來預測接受急診靜脈溶栓的腦梗死患者發生腦出血的危險性，為臨床治療及護理工作提供預警。本研究采用Glasgow昏迷評定量表(GCS)評分和美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分對接受靜脈溶栓的急性腦梗死患者發生腦出血的危險性進行評估，探討這些指標對預測溶栓后早期腦出血的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月～2013年10月我科住院的69例臨床診斷為急性腦梗死的患者為研究對象并進行回顧性分析，其中男53例，女16例。平均年齡(56.80±6.80)歲。入選標準：(1)急性腦梗死診斷均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010年)的診斷標準[5]。(2)均接受急診靜脈溶栓治療措施，且治療過程中未使用嚴重影響血壓及心率的藥物。(3)均簽訂知情同意書。排除標準：(1)發病時間已超過6 h。(2)既往有顱內出血、腦動脈瘤或腦血管畸形病史存在病史。(3)入院時收縮壓(SBP)>180 mmHg，舒張壓(DBP)>100 mmHg。(4)有嚴重血液系統疾病病史。

1.2分組所有患者依據溶栓后有無出血分為兩組：出血組24例，溶栓后發生不同程度的腦出血；未出血組45例，溶栓后未發生腦出血。兩組均按照治療指南予以靜脈溶栓。兩組患者在年齡、性別、體質量指數、發病至靜脈溶栓時間等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3溶栓方案所有患者采用尿激酶或重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓，使用劑量為：尿激酶100萬U加入生理鹽水150 ml，30 min～2 h內靜脈滴注；rt-PA為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，首先將總劑量的10%在1～2 min 靜脈注射，剩余劑量在60 min內靜脈滴注。在溶栓過程中需要全程心電監護，出現再灌注反應及時處理，并嚴密觀察皮膚、黏膜、消化道、泌尿道以及顱腦是否有出血。

1.4檢查指標所有患者入院后均檢測并記錄溶栓前以及溶栓后24 h的SBP，DBP以及心率(HR)，每次檢測均測量3次，取平均值。于溶栓前以及溶栓后24 h，采集每例患者的肘靜脈血，檢測血常規及凝血常規，并記錄血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)的數值。所有患者均接受NIHSS與GCS的評分，進行評分的護理人員均接受了專門訓練。GCS評分值越高表示患者神志越清醒，NIHSS評分值越高表示患者神經功能受損越重。

1.5統計學處理應用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料的比較采用重復測量資料設計的方差分析，應用logistic回歸分析SBP，DBP，HR，PLT，PT，INR，NIHSS評分和GCS評分與腦梗死急診溶栓后出血發生的關系，計算比值比(OR)。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者各項臨床指標的比較(表1)

表1　兩組患者各項臨床指標的比較±s)

注：兩組患者各項臨床指標比較，與溶栓前相比，溶栓后兩組的SBP，DBP，PT，INR及GCS評分均顯著增加、NIHSS評分顯著降低(P<0.05)，而HR及PLT均無統計學差異(P>0.05)。與未出血組相比，出血組患者溶栓前的SBP，DBP及NIHSS評分較高，GCS評分較低(P<0.05)，而HR，PT，INR及PLT均無統計學差異(P>0.05)；出血組患者溶栓后的NIHSS評分高于未出血組、GCS評分低于未出血組(P<0.05)，但SBP，DBP，HR，PLT，PT及INR均無統計學差異(P>0.05)

2.2全模型多元logistic回歸分析方法以腦梗死急診溶栓后出血發生為應變量，SBP，DBP，HR，PLT，PT，INR，GCS評分及NIHSS評分為自變量進行回歸分析，結果顯示，GCS評分及NIHSS評分是腦梗死急診溶栓后出血發生的獨立預測因子(OR值分別為1.587，1.421) ，而SBP，DBP，HR，PLT，PT及INR均不是腦梗死急診溶栓后出血發生的獨立相關危險因素。見表2。

表2　臨床指標與腦梗死急診溶栓后出血發生的多元logistic回歸分析

3討論

急性腦梗死是嚴重危害人類健康的常見腦血管病，其具有高發病率、高死亡率、高致殘率以及高復發率等臨床特點[1]。目前臨床治療急性腦梗死的主要方法是在6 h內予以靜脈溶栓，使患者阻塞血管早期達到再通[6]。臨床研究認為,早期血管再通能顯著改善患者的運動、感覺以及語言表達等功能障礙，改善患者的生活質量，因此也顯著改善患者的預后結局[7]。到目前為止，臨床上用于靜脈溶栓的藥物主要為尿激酶以及rt-PA，有較多的研究已證實臨床療效顯著，但臨床實踐發現，在治療同時靜脈溶栓藥物也會引起不同程度的腦出血可能，嚴重的甚至會致命，因此這一并發癥降低患者的依從性，也限制靜脈溶栓的臨床應用[8]。臨床上防治溶栓后出血的方法主要為提前預警、早期發現、及早處理，這也為神經內科臨床護理提出要求：在臨床護理工作中要經常巡視病房，及早判斷急性腦梗死患者溶栓后發生腦出血的風險程度，最大限度地幫助醫師做出及時的診治，這對改善患者預后、挽救生命有較為重要的意義。

目前國內尚沒有對腦梗死急診溶栓后出血相關的指標研究報道，而本研究認為,選取的預測指標應該簡單便捷，與溶栓后腦出血的發生有較好的相關性，且易于護理人員掌握[9]。GCS評分是對意識障礙進行評估的一種方法，特點是簡單易行，美國Tsao等研究者進行一項小樣本研究顯示，用GCS評分能夠較好地預測后循環卒中溶栓治療后的轉歸結局[10]。NIHSS評分是腦卒中重要的評分量表，對于腦卒中患者的意識、運動、感覺、反應和高級神經功能的活動進行全面評價，對腦卒中病情嚴重程度的判斷可靠程度很高[11]。因此本研究選取BP，HR，PLT，PT，INR以及GCS評分和NIHSS評分作為候選指標，通過對急診溶栓后有無腦出血的患者上述指標進行比較分析，以此探討上述指標各自的臨床預測價值。

本研究結果顯示，接受急診溶栓的腦梗死患者溶栓前后相比，均存在GCS評分顯著增加、NIHSS評分顯著減少趨勢，這表明GCS評分及NIHSS評分對于靜脈溶栓較為靈敏，能有效反映靜脈溶栓所造成的神經功能變化。而與急診溶栓后出血患者與未出血患者在溶栓前后GCS評分及NIHSS評分均有統計學意義，這表明GCS評分及NIHSS評分能較好的評估腦梗死患者溶栓后出血的概率。進一步應用全模型多元logistic回歸分析證實，GCS評分及NIHSS評分是腦梗死急診溶栓后出血發生的獨立預測因子，因此這提示神經內科護士在巡視病房、觀察接受急診溶栓的腦梗死患者病情的時候，要經常比較患者神經功能缺損及意識障礙的情況。當發現患者NIHSS評分顯著增加或GCS評分顯著降低后，提示患者可能并發了腦出血，應及時提醒并幫助醫師制訂相應的治療方案，防止出血性事件發生或進一步惡化。

參考文獻

[1]Yeo LL,Paliwal P,Teoh HL,et al.Early and continuous neurologic improvements after intravenous thrombolysis are strong predictors of favorable long-term outcomes in acute ischemic stroke[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2013,22(8):590-596.

[2]Yeo LL,Paliwal P,Teoh HL,et al.Timing of recanalization after intravenous thrombolysis and functional outcomes after acute ischemic stroke[J].JAMA Neurol，2013,70(3):353-358.

[3]王萍，王思杰.細節化優質護理對腦梗死靜脈溶栓患者臨床療效的影響[J].中國實用護理雜志，2012，28(10)：12-13.

[4]Paliwal PR,Ahmad A,Shen L,et al.Persistence of hyperdense middle cerebral artery sign on follow-up CT scan after intravenous thrombolysis is associated with poor outcome[J].Cerebrovasc Dis,2012,33(5):446-452.

[5]中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43(2)：146-153.

[6]Endo K,Kario K,Koga M,et al.Impact of early blood pressure variability on stroke outcomes after thrombolysis:the SAMURAI rt-PA Registry[J].Stroke，2013,44(3):816-818.

[7]Seet RC,Rabinstein AA.Symptomatic intracranial hemorrhage following intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke:a critical review of case definitions[J].Cerebrovasc Dis，2012,33(2):106-114.

[8]羅凌莎.尿激酶超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的護理[J].中國實用護理雜志，2006，22(3C)：19.

[9]Mori M,Naganuma M,Okada Y,et al.Early neurological deterioration within 24 hours after intravenous rt-PA therapy for stroke patients:the Stroke Acute Management with Urgent Risk Factor Assessment and Improvement rt-PA Registry[J].Cerebrovasc Dis，2012,34(2):140-146.

[10]翟登月.基底動脈尖綜合征影像學特點及預后分析[D].廣州：南方醫科大學，2007.

[11]Kellert L,Sykora M,Gumbinger C,et al.Blood pressure variability after intravenous thrombolysis in acute stroke does not predict intracerebral hemorrhage but poor outcome[J].Cerebrovasc Dis，2012,33(2):135-140.

(本文編輯陳景景)

The predictive value of GCS score and NIHSS score in patients with acute cerebral infarction

CHEN Lian-zhen,CHEN Ming-Yu,AO Chun-nuan,et al

(Yangjiang People′s Hospital，Yangjiang529500)

AbstractObjective:To investigate the nursing value of Glasgow coma scale (GCS) score and national institutes of health stroke scale (NIHSS) score in hemorrhage after emergency thrombolysis in patients with cerebral infarction (CI).Methods:69 patients with CI were randomly divided into bleeding group (n=24) and without cerebral hemorrhage group (n=45).Two patients were treated by intravenous thrombolysis.The indexes of systolic blood pressure (SBP),diastolic blood pressure (DBP),heart rate (HR),platelet (PLT),prothrombin time (PT),international normalized ratio (INR),GCS score and NIHSS score were compared between two groups.By using multivariate logistic regression analysis and evaluation and cerebral infarction by thrombolytic therapy in emergency after hemorrhage related risk factors.Results:Compared with before thrombolysis therapy,after thrombolytic therapy, the two groups of SBP,DBP,Pt,INR and GCS score increased,NIHSS score reduction (P<0.05),and HR and PLT had no significant change (P>0.05).And non-bleeding group compared and bleeding patients with thrombolysis group the SBP,DBP and NIHSS score significantly higher,GCS score was significantly lower (P<0.05).HR,PT,INR and PLT had no significant difference (P>0.05);after thrombolysis in patients with hemorrhage of NIHSS scores higher,GCS score lower (P<0.05),but SBP,DBP,HR,PLT,Pt and INR had no significant difference (P>0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that,NIHSS score and Glasgow Coma Scale (GCS) is acute cerebral infarction after thrombolytic therapy in emergency bleeding independent risk factors (P<0.05).Conclusion:NIHSS score and the GCS score can predict emergency thrombolysis after cerebral infarction risk of bleeding,to provide early warning for clinical care.

Key wordsCerebral infarction；Emergency thrombolysis；NIHSS score；GCS score；Nursing

(收稿日期：2014-11-20)

陳連珍：女，本科，副主任護師