集束化護理策略在鼻咽癌放療患者急性放射性口腔炎中的應用

蔣萍萍　孫唯佳

集束化護理策略在鼻咽癌放療患者急性放射性口腔炎中的應用

蔣萍萍孫唯佳

241000蕪湖市安徽省皖南醫學院弋磯山醫院放療科(蔣萍萍)，江蘇省常州市第一人民醫院放射腫瘤科(孫唯佳)

集束化護理是指將一組護理干預措施共同實施的護理方法,這些護理措施中的每個元素均經臨床證實能提高患者的療效[1],首先引入ICU應用于預防呼吸機相關性肺炎的發生[2]。鼻咽癌放療患者的常見并發癥之一為急性放射性口腔炎，其發生率為85%～100%[3]。輕者表現為口腔疼痛、難以進食,重者甚至中斷治療[4]，大大降低了患者的生活質量。本研究將集束化護理策略運用到防治急性放射性口腔炎中,取得了較好的臨床效果,現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年2月～2014年9月入住放療科的182例鼻咽癌患者為研究對象。納入標準：(1)病理確診為鼻咽癌。(2)根據TNM分期，M分期為Mo。(3)首次接受放射治療患者。(4)卡氏評分≥80分。排除標準：(1)合并兩種及以上原發性惡性腫瘤患者。(2)既往和目前有精神疾患和意識障礙不能理解并配合護理措施的患者。(3)出現嚴重放療并發癥不宜繼續進行放療患者。(4)放療前口腔黏膜破潰或合并口腔炎癥預后不良者或同時服用易致口腔炎藥物者。選擇2013年2～12月的89例鼻咽癌放療患者為對照組，其中男63例，女26例；年齡36～78歲，平均(56.57±10.62)歲；56例患者已行兩周期誘導化療，方案為順鉑+5氟尿嘧啶，42例患者在放療同時行順鉑40 mg同步化療，每周1次。選擇2014年1～10月93例鼻咽癌放療患者為試驗組，其中男71例，女22例；年齡41～72歲，平均(52.34±10.28)歲；60例患者放療前已行兩周期誘導化療，方案同對照組，49例患者在放療同時行順鉑同步化療，每周1次。兩組均采用適形調強放射治療，分次劑量2.12～2.26 Gy,共30～33次,每周5次。兩組患者性別、年齡、病情、治療方案等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法對照組按頭頸部腫瘤放射治療護理常規進行。(1)放療前告知患者拔除患牙。(2)告知放療相關注意事項，囑患者保持口腔衛生。(3)出現Ⅰ、Ⅱ級放射性口腔炎時用0.9%氯化鈉溶液250 ml+慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg漱口。出現Ⅲ、Ⅳ級放射性口腔炎時局部噴涂貝復劑，必要時遵醫囑停止放療。試驗組成立集束化護理小組，在醫師的共同協作下，嚴格執行4項集束化護理措施，具體如下：

表1　兩組患者一般人口學資料

注：1)為χ2值，2)為u值

1.2.1評估與管理口腔衛生正確仔細評估每位患者的黏膜完整情況，并在護理記錄單上記錄，從入院到放療結束每天評估并記錄。與醫師共同執行放療前口腔干預策略，向患者講解可能出現放射性口腔炎的時機與應對措施，幫助患者養成良好的口腔衛生習慣。指導患者放療前拔除患牙，去除義齒，治療口腔炎癥。填補齲齒時,采用無張力縫合[5],休息1～2周開始放療。放射線損傷唾液腺，致唾液分泌減少，臨床常表現為口干，咽痛，口腔感染等。急性放射性口腔炎發生的重要因素為口腔衛生狀況以及免疫力的下降[6]。指導使用正確的刷牙方法：選擇軟毛牙刷，縱向刷牙，使牙刷毛面與牙齒之間成45°角，刷牙時間大于90 s。

1.2.2功能鍛煉囑患者張口到最大，持續張開狀態5～10 s，4次/日，50下/次。每天200次的張口鍛煉可使口腔黏膜各面進行充分的氣體交換，使厭氧菌的生存環境受到破壞[7]。

1.2.3正確有效的漱口放療期間監測口腔酸堿度，根據pH值選擇漱口液。有研究[8]表明口腔內pH值與口腔的防御作用相關，根據pH值選擇漱口液，能有效地減輕放射性口腔炎的反應程度，理想的pH值應維持在6.5～7.5之間。方法：每天早餐后2 h將試紙貼于舌面與舌下監測pH值，并密切觀察口腔黏膜是否完整，有無破潰，并記錄。pH值正常者，采用自配復方漱口液(0.9%氯化鈉溶液500 ml +慶大霉素8萬U+2%利多卡因2.5 ml+維生素C 50 mg+維生素B12注射液0.5 mg)漱口[9]；pH值<6.5加用1%～4%碳酸氫鈉液含漱；pH值>7.5用2%～4%硼酸液漱口[10]。分別于晨起、三餐后、睡前、每次進食后含漱。含漱方法：每次含20 ml，做鼓腮運動與吸吮運動各30 s，交替進行，時間3 min以上，含漱完畢將漱口液吐出，勿吞服。

1.2.4防治放射性口腔炎應用波長為632.8 nm的氦氖激光治療儀防治放射性口腔炎。累計照射劑量<20 Gy，每日行牙床根部照射5 min；累計劑量20～30 Gy，分別行牙床根部與頰部照射，各5 min；累積劑量30～40 Gy，分別行牙床根部與頰部照射，各10 min；累積劑量>40 Gy，分別行牙床根部與頰部照射各15 min。行氦氖激光治療時用帶直孔與側孔的軟木塞固定探頭，患者張口用牙齒固定軟木塞。建立專項記錄單，治療前后對口腔情況進行觀察與記錄。有研究顯示[11],623.8 nm或650 nm的低能氦氖激光可以降低放射性口腔炎的嚴重程度和疼痛評分。632.8 nm波長的激光照射能使血液中蛋白質分子結構改變，其生物效應改變血液流變學性質，使全血黏度降低，紅細胞變形能力增強，增強超氧歧化酶活性，改善機體中毒狀態，清除有毒物質。血液凝固性降低，能抑制血栓形成，改善血液循環與微循環，提高機體免疫能力[12]。

1.3評價標準觀察并比較兩組患者開始發生急性放射性口腔炎癥狀時組織吸收劑量，并于放療結束當日觀察對比兩組鼻咽癌患者發生急性放射性口腔炎的程度。診斷標準:根據美國放射治療腫瘤協作組(RTOG)評分標準,將急性放射性口腔炎分為5級：0級，無變化；1級，輕度疼痛,黏膜充血；2級，中度疼痛,片狀黏膜炎，可伴炎性出血性分泌物；3級，重度疼痛，融合性纖維片狀黏膜炎；4級，黏膜潰瘍，出血，壞死[13]。

1.4統計學處理采用SPSS 17.0統計學軟件，等級資料比較采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組患者發生放射性口腔炎嚴重程度比較(表2)

表2　兩組患者發生放射性口腔炎嚴重程度比較(例)

2.2兩組患者開始出現放射性口腔炎的組織吸收劑量比較(表3)

表3　兩組患者開始出現放射性口腔炎的組織吸收劑量比較±s)

3討論

口腔為鼻咽癌放療的靶區之一，口腔黏膜以及周圍組織常易受累。急性放射性口腔炎初始表現為口干、唾液分泌減少、口腔麻木感、吞咽疼痛、味覺失常等毒副反應，進而表現為黏膜白斑、口腔破潰甚至組織壞死。本研究中，對照組放療劑量在20～30 Gy時,普遍出現放射性口腔炎初始癥狀,隨著治療的進行癥狀逐漸加重,與常鑫[14]報道一致。而采用了集束化護理策略干預的試驗組放射性口腔炎癥狀常出現在放射劑量達28～35 Gy時，有效地推遲了放射性口腔炎的發生時間，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。干預后結果顯示,雖然隨著治療推進，兩組患者均出現不同程度的急性放射性口腔炎,但試驗組在放療結束當日口腔炎程度輕于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05),表明集束護理干預策略本身雖然尚不能阻止治療期間放射性口腔炎的發生,但是可有效地降低鼻咽癌患者放療過程中口腔炎的程度，延緩患者口腔炎癥狀的進一步惡化。

集束護理干預策略是以循證醫學為指導,將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起的綜合護理方案，執行依從性高是其有效的保證。本研究參與者均為在放療科工作5年以上，具有一定臨床經驗與實踐能力的護師及以上職稱的人員，執行率高。實驗過程中,為每位患者建立個體化檔案,詳細記錄干預過程(患者放療劑量、口腔狀況、患者的主訴等)，建立良好的護患關系,取得患者的配合。在干預過程中向患者發放鼻咽癌患者健康教育手冊，方便患者學習，干預后及時評估患者執行情況,提高患者的治療依從性。

在鼻咽癌放療患者中實施集束化護理策略提高了住院患者的滿意度，改善了患者的生活質量。但本研究未就鼻咽癌急性放射性口腔炎預后做進一步研究,因此集束護理干預策略的遠期效果及更嚴謹的研究結果尚有待進一步隨訪和研究。

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(本文編輯崔蘭英)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.063

(收稿日期：2014-12-04)

蔣萍萍：女，本科，護師