改良帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部晚期惡性腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損的臨床應(yīng)用

田 皞，喻建軍，李 贊，周 曉湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外二科，腫瘤整形外科，湖南 長(zhǎng)沙 410013

?

改良帶蒂胸大肌皮瓣修復(fù)頭頸部晚期惡性腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損的臨床應(yīng)用

田 皞，喻建軍，李 贊，周 曉
湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外二科，腫瘤整形外科，湖南 長(zhǎng)沙 410013

［摘要］背景與目的：帶蒂胸大肌皮瓣因?yàn)榫哂卸喾N優(yōu)點(diǎn)一直是頭頸部組織缺損修復(fù)應(yīng)用的經(jīng)典組織瓣。當(dāng)今，隨著顯微技術(shù)普及和提高，游離組織瓣逐步取代了帶蒂組織瓣。然而，臨床上并非所有病例均適宜接受游離組織瓣修復(fù)手術(shù)，鄰近帶蒂組織瓣更安全可靠。擬通過改進(jìn)胸大肌皮瓣的制備及修復(fù)方法，探討改良帶蒂胸大肌皮瓣在修復(fù)頭頸部晚期惡性腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損時(shí)的應(yīng)用。方法：在皮瓣設(shè)計(jì)方案及制備方法等多方面改進(jìn)胸大肌皮瓣，修復(fù)頭頸部晚期惡性腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損患者51例。結(jié)果：51例改良胸大肌皮瓣全部存活，缺損區(qū)修復(fù)后外形和供區(qū)外形情況滿意，缺損區(qū)功能得到良好的恢復(fù)，供區(qū)術(shù)后功能損傷最小化。結(jié)論：胸大肌皮瓣在設(shè)計(jì)及制備方法等多方面的改良，提高了對(duì)頭頸部惡性腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損修復(fù)的范圍及修復(fù)的距離，減少皮瓣壞死的概率，術(shù)后供區(qū)和受區(qū)外形、功能效果滿意，目前仍然是頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損的重要修復(fù)手段之一。

［關(guān)鍵詞］頭頸腫瘤；胸大肌皮瓣；修復(fù)重建；外科

Correspondence to: LI Zan E-mail: zzanli@163.com

頭頸腫瘤切除術(shù)后，由于組織不夠，無法直接拉攏縫合，缺損常需要組織瓣修復(fù)。帶蒂胸大肌皮瓣的可供組織量較大，血管恒定，安全性較高，成為頭頸腫瘤外科醫(yī)師常用的修復(fù)方法［1］。但該皮瓣供區(qū)創(chuàng)傷大，取瓣后影響上肢力量是其主要弊端，如皮瓣切取過大，供區(qū)無法直接拉攏縫合需植皮，增加手術(shù)傷口和創(chuàng)傷；另外，術(shù)后因胸大肌殘端瘢痕攣縮導(dǎo)致鎖骨下凹陷進(jìn)一步影響外觀及功能。當(dāng)今，隨著顯微技術(shù)普及和提高，游離組織瓣因其對(duì)供區(qū)影響小、可塑性強(qiáng)、修復(fù)范圍廣泛和可供組織量大等諸多優(yōu)勢(shì)，逐步取代帶蒂組織瓣，成為頭頸部惡性腫瘤術(shù)后缺損首選的修復(fù)方法。然而，對(duì)于部分頭頸部晚期惡性腫瘤患者，由于體質(zhì)等各種因素的限制，不適宜行游離組織瓣手術(shù)，只能行鄰近組織瓣修復(fù)。2006年1月—2011年12月湖南省腫瘤醫(yī)院頭頸外二科通過多方面改進(jìn)胸大肌皮瓣，對(duì)51例頭頸部晚期惡性腫瘤切除術(shù)后缺損進(jìn)行修復(fù)，在受區(qū)外觀和功能以及供區(qū)的保護(hù)上均獲得滿意的臨床療效，并增加了修復(fù)的范圍和距離，提高了手術(shù)的成功率。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

在本組51例患者中，男性38例，女性13例，平均年齡48歲。舌癌16例，喉癌侵犯皮膚10例，腮腺癌侵犯皮膚5例，口底癌3例，口頰癌3例，下咽癌2例，上頜竇癌2例，牙齦癌2例，口咽癌2例（其中高分化鱗癌12例，高-中分化鱗癌14例，中分化鱗癌19例）；頸部巨大肉瘤1例，另有鼻咽癌放療后頸淋巴結(jié)復(fù)發(fā)并侵犯皮膚5例（均為低分化鱗癌）。首次治療11例，第1次術(shù)后復(fù)發(fā)6例，術(shù)后放療后復(fù)發(fā)12例，單純放療后復(fù)發(fā)8例，多次治療后復(fù)發(fā)14例。根據(jù)2002年UICC分期，T4N3M06例，T4N2M014例，T4N1M09例，T4N0M04例，T3N3M03例，T3N2M07例，T3N1M03例，T0N3M05例。8例術(shù)前用氟尿嘧啶、順鉑及平陽霉素誘導(dǎo)化療2個(gè)周期。本組患者在全麻下接受聯(lián)合根治術(shù)，組織缺損范圍為（6 cm×4 cm）～（12 cm×10 cm）；同期行改良胸大肌皮瓣，皮瓣大小為（8 cm×5 cm）～（20 cm×7 cm）。

1.2 胸大肌皮瓣的應(yīng)用解剖

胸大肌的血供來自胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支、三角肌支、腋動(dòng)脈的胸肌支及胸內(nèi)動(dòng)脈的前肋間動(dòng)脈和穿支，這些血管在胸大肌的肌實(shí)質(zhì)內(nèi)都有廣泛的吻合，胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支是最主要的供應(yīng)血管。從肩峰到劍突作一連線，再從鎖骨中點(diǎn)向下作一垂線與之相交，胸肩峰動(dòng)脈體表投影相當(dāng)于沿鎖骨中點(diǎn)垂直下行約4 cm，再沿肩峰-劍突線轉(zhuǎn)向內(nèi)下方走行。

1.3 皮瓣制備方法

1.3.1 皮瓣的設(shè)計(jì)

皮瓣內(nèi)不包含乳暈，大小根據(jù)缺損的大小和位置的高低而定，一般在肋緣以上，有需要時(shí)可以向下延長(zhǎng)，此時(shí)的皮瓣需要帶上部分腹直肌前鞘以保證血供。切口的上起點(diǎn)盡量位于鎖骨下5 cm以下（胸部切口不與頸部切口相連）。為增加修復(fù)的寬度，可將皮瓣設(shè)計(jì)成月牙形或設(shè)計(jì)成雙瓣，避免術(shù)后供區(qū)張力過大無法拉攏縫合。

1.3.2 皮瓣的切取

先行原發(fā)灶聯(lián)合根治，換無菌器械后完成胸大肌皮瓣的制備。切開皮瓣內(nèi)側(cè)的皮膚、皮下和胸大肌，暴露胸大肌深面的胸小肌和走行于胸大肌后方的胸肩峰動(dòng)脈胸肌支。直視下保護(hù)血管，自內(nèi)向外，自下向上游離皮瓣，盡量多保留外側(cè)的胸大肌肌纖維及胸大肌的鎖骨部，解剖血管蒂的根部，僅包含單純的血管和筋膜，不包含任何的肌纖維。

1.3.3 皮瓣的塑形移植

對(duì)于巨大缺損和多組織、多部位的復(fù)雜缺損，可以在保留肌瓣連續(xù)性的情況下，將皮膚分割成數(shù)塊，然后通過旋轉(zhuǎn)、折疊甚至雙拼后滿足修復(fù)的需要。

1.3.4 關(guān)閉供區(qū)

供區(qū)止血沖洗后，留置負(fù)壓引流管1根，創(chuàng)面直接拉攏縫合。

2 結(jié) 果

所有肌皮瓣全部成活。成活胸大肌肌皮瓣色澤良好，頸部無臃腫表現(xiàn)，修復(fù)創(chuàng)面后外形均能達(dá)到比較滿意的效果。隨訪時(shí)間1～6年（表1），所有患者術(shù)后生存質(zhì)量均較術(shù)前有了不同程度的改善，胸部外形和功能的損傷較未改良方法前明顯減小。部分皮瓣有一定的萎縮。

表1　術(shù)后隨訪Tab.1 The postoperative follow-up

3 討 論

自1979年Ariyan［2］首次介紹了胸大肌皮瓣在頭頸腫瘤缺損修復(fù)中的應(yīng)用，胸大肌皮瓣逐步成為頭頸腫瘤外科醫(yī)師較常使用的修復(fù)手段。然而，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后供瓣側(cè)上肢活動(dòng)力量下降、由于血管蒂旋轉(zhuǎn)長(zhǎng)度限制無法輕松到達(dá)缺損部位和血管蒂受壓導(dǎo)致術(shù)后皮瓣壞死是其主要弊端。隨著顯微外科技術(shù)的普及和提高，游離組織瓣因其可選擇性高、供區(qū)影響小、不受血管蒂長(zhǎng)度限制及可兩組醫(yī)師同時(shí)操作減少手術(shù)時(shí)間等多種優(yōu)勢(shì)，在頭頸腫瘤外科得到越來越廣泛的應(yīng)用［3-4］，在某些醫(yī)院甚至逐步取代帶蒂皮瓣，成為頭頸腫瘤術(shù)后復(fù)雜缺損的主要修復(fù)手段。然而，對(duì)于部分晚期惡性腫瘤患者，機(jī)體處于高凝狀態(tài)，尤其是術(shù)后放療后復(fù)發(fā)患者，頸部供區(qū)血管被腫瘤侵犯，或行游離皮瓣修復(fù)手術(shù)后再次復(fù)發(fā)，供區(qū)和受區(qū)已無合適條件；合并嚴(yán)重高血壓和糖尿病的患者，血管內(nèi)膜情況不佳，顯微吻合后易形成血栓，以上各種條件均不適合行游離組織瓣手術(shù)［5-7］。仍需要考慮帶蒂組織瓣修復(fù)，胸大肌皮瓣可供組織量大，血管恒定，制備方法相對(duì)簡(jiǎn)單，血運(yùn)好，壞死率低，組織抗感染能力強(qiáng)，對(duì)于頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大需要切除胸鎖乳突肌的患者，胸大肌的肌瓣還能有效地覆蓋保護(hù)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)重要血管［1］；所以仍受到頭頸外科醫(yī)師的青睞［8-9］。

頭頸晚期惡性腫瘤患者，術(shù)后缺損一般較大，并且可能有多個(gè)解剖部位的缺損，修復(fù)起來比較復(fù)雜，如何減少傳統(tǒng)帶蒂胸大肌皮瓣可供組織量及修復(fù)距離等方面的限制，減小供區(qū)外形功能的損傷，增加修復(fù)的靈活度，將胸大肌皮瓣的安全性和實(shí)效性結(jié)合得更加完美，一直是我們頭頸腫瘤外科醫(yī)師努力解決的問題。

我們從皮瓣的設(shè)計(jì)、制取和塑形縫合方面進(jìn)行了相應(yīng)的改進(jìn)。根據(jù)缺損設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的設(shè)計(jì)在乳暈內(nèi)方的胸肋部，避免將乳暈包含在皮瓣內(nèi)，最寬處設(shè)計(jì)到乳暈的上方，對(duì)于橫徑大的缺損，將皮瓣設(shè)計(jì)成兩個(gè)半月型，下部分位于乳暈下方，寬度為缺損橫徑的1/2，長(zhǎng)度為缺損直徑的2倍，移植到缺損處后將皮瓣皮膚根據(jù)需要切割后，平行旋轉(zhuǎn)雙拼對(duì)合，這樣在保證供瓣區(qū)能夠直接拉攏縫合的基礎(chǔ)上，可以將之前方法修復(fù)缺損的最大寬度提高1倍。利用此種改良方式，我們成功修復(fù)1例頸部缺損范圍達(dá)18 cm×12 cm的患者，供區(qū)直接拉攏縫合，1期愈合。制取皮瓣時(shí)，先切開皮瓣內(nèi)側(cè)，暴露胸肩峰動(dòng)脈胸肌支后直視下保護(hù)血管，盡可能多保留外側(cè)的胸大肌肌纖維，完全保留胸大肌鎖骨部。最大限度地保留胸大肌的功能，術(shù)后患者上肢活動(dòng)功能良好，也避免瘢痕攣縮造成鎖骨下凹陷，對(duì)外形及活動(dòng)功能造成進(jìn)一步影響。胸大肌皮瓣的蒂部常為血管肌蒂，當(dāng)其從鎖骨表面越過時(shí)，臃腫的肌肉或頸部皮膚傷口的張力會(huì)對(duì)血管蒂造成一定的壓迫，從而影響皮瓣血供。亦有解剖學(xué)研究表明，將血管蒂從鎖骨下穿過可延長(zhǎng)修復(fù)半徑3 cm，如果結(jié)扎胸外側(cè)動(dòng)脈又可延長(zhǎng)1 cm，其修復(fù)范圍可達(dá)眶下水平［10］。血管蒂從鎖骨下穿行進(jìn)入頸部有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：① 利用鎖骨支撐，可以保護(hù)胸大肌皮瓣的血管蒂不受壓迫；② 可延長(zhǎng)胸大肌皮瓣修復(fù)半徑4 cm以上。我們水平切開鎖骨上下緣和后方的骨膜，在鎖骨下形成能通過3～4橫指的通道，并垂直切開骨膜和鎖骨后肌，將通道拓寬。將血管蒂的根部解剖成僅包含單純的血管和筋膜，不包含任何的肌纖維，這樣能夠保證肌皮瓣順利通過鎖骨下，也避免血管肌蒂在術(shù)后因局部水腫滲出受壓的可能，同時(shí)也增加了修復(fù)可達(dá)的最遠(yuǎn)距離。胸大肌皮膚血供依賴于肌肉穿支，我們切取較大的胸大肌皮瓣，保留胸大肌連續(xù)性，小心操作保護(hù)肌皮穿支免受損傷，根據(jù)需要將皮瓣皮膚分割成兩塊或多塊，同時(shí)修復(fù)頸部和口腔內(nèi)等多個(gè)部位的缺損，術(shù)中必須小心操作，避免皮膚與肌肉過度牽拉分離導(dǎo)致皮膚血運(yùn)障礙。另有2例晚期喉下咽癌患者，將全喉及原發(fā)灶切除后，下咽僅剩一側(cè)梨狀窩黏膜及部分下咽縮肌，食道入口環(huán)形缺損，因多種因素患者無法行游離空腸瓣修復(fù)術(shù)，故設(shè)計(jì)胸大肌皮瓣成長(zhǎng)條形，上方與咽腔黏膜殘緣縫合，下段胸大肌自我縫合成管狀與食道殘端縫合。患者在術(shù)后2周開始鍛煉進(jìn)食，1個(gè)月內(nèi)均能自行進(jìn)流食，拔除胃管。說明胸大肌皮瓣自身雖然沒有活動(dòng)功能，但修復(fù)下咽累及頸段食道的環(huán)形缺損時(shí)，可通過舌根、口咽腔和殘余下咽縮肌的共同擠壓作用，完成進(jìn)食。這為無法接受游離組織瓣或胃上提的患者提供了一個(gè)新的修復(fù)方案。

總之，對(duì)于晚期頭頸惡性腫瘤切除術(shù)后復(fù)雜缺損的修復(fù)，尤其是患者情況不適合使用游離組織瓣修復(fù)的，我們通過對(duì)胸大肌皮瓣的設(shè)計(jì)、制備和塑形等多方面進(jìn)行改進(jìn)后，拓寬了皮瓣可供面積和修復(fù)可達(dá)最遠(yuǎn)距離，使缺損修復(fù)后的外形功能的恢復(fù)效果滿意，進(jìn)一步降低了供區(qū)外形和功能的損傷，值得推廣使用。

對(duì)血管皮穿支具體位置及穿支血管走行的確定限制了我們對(duì)形狀皮瓣的設(shè)計(jì)，尤其在術(shù)中切割塑形時(shí)不敢大刀闊斧，擔(dān)心影響血供導(dǎo)致皮瓣部分壞死。所以，下一步我們考慮，對(duì)擬行胸大肌皮瓣的患者，術(shù)前進(jìn)行CT或MRI掃描下三維血管成像，標(biāo)記出皮穿支的部位，選取最理想的穿支，更加隨意地設(shè)計(jì)皮瓣形狀，塑形時(shí)在保證血運(yùn)的基礎(chǔ)上選取最佳的部位分割成2塊甚至多塊，滿足多個(gè)解剖部位修復(fù)的需要。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］VARTANIAN J G， CARVALHO A L， CARVALHO S M， et al.Pectoralis major and other myofascial myocutaneous flaps in head and neck cancer reconstruction： experience with 437 cases at a single institution ［J］.Head Neck， 2004， 26（12）：1018-1023.

［2］ARIYAN S.The pectoralis major myocutaneous flap.A versatile flap for reconstruction in the head and neck ［J］.Plast Reconstr Surg， 1979， 63（1）： 73-81.

［3］BOZIKOV K， ARNEZ Z M.Factors predicting free flap complications in head and neck reconstruction ［J］.Plast Reconstr Aesthet Surg， 2006， 59（7）： 737-742.

［4］喻建軍， 周 曉， 陳 杰， 等.多種游離組織瓣在面頰洞穿缺損修復(fù)中的應(yīng)用 ［J］.中華耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008， 14（2）： 107-110.

［5］ECKARDT A， MEYER A， LAAS U， et al.Reconstruction of defects in the head and neck with free flaps： 20 years experience ［J］.Br J Oral Maxillofac Surg， 2007， 45（1）： 11-15.

［6］MONCRIEFF M D， HAMILTON S A， LAMBERTY G H， et al.Reconstructive options after temporal bone resection for squamous cell carcinoma ［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg， 2007， 60（6）： 607-614.

［7］田 皞， 吳漢江， 喻建軍， 等.游離股前外側(cè)皮瓣壞死原因探討 ［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究， 2011， 28（5）： 908-910.

［8］SESTERHENN A M， ZIMMERMANN A P， WAGNER U，et al.Improved technique of harvesting the pectoralis major myocutaneous flap for reconstruction in female head & neck cancer patients ［J］.Clin Otolaryngol， 2008， 33（4）： 378-380.

［9］宋 明， 陳文寬， 郭朱明， 等.胸大肌肌皮瓣在晚期頭頸腫瘤術(shù)后組織缺損重建中的應(yīng)用 ［J］.癌癥， 2008， 27（1）：58-61.

［10］毛 馳， 俞光巖.游離肩胛瓣在頭頸部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 17（3）： 227-229.

The improved pedicled pectoralis major myocutaneous flaps in reconstruction of complex surgical defects following resection of advanced head and neck malignancies

TIAN Hao， YU Jianjun， LI Zan，ZHOU Xiao （Second Department of Head and Neck Surgery， Department of Oncoplastic Surgery， Hunan Cancer Hospital， Changsha 410013， Hunan Province， China）

［Key words］Head and neck cancer； Pectoralis major muscle flap； Repair and reconstruction； Surgery

［Abstract］Background and purpose: The pedicled pectoralis major myocutaneous flap has been a common choice of tissue flaps for head and neck reconstruction.Nowadays， with rapid advancement in microsurgery， free flaps gradually replace the pedicled flaps.However， not all patients are good candidates for reconstruction surgery using free tissue flaps.Adjacent pedicled flaps are safer and more reliable.This paper explores potential application of pedicled pectoralis major myocutaneous flap in reconstruction of complex surgical defects following resection of advanced head and neck malignancies through modification of their preparation and repair method.Methods: Flap design scheme and method of preparation were modified to improve the pectoralis major muscle flap.Fifty-one patients with surgical defects from resection of head and neck malignancies received reconstruction surgery using modified pectoralis major muscle flaps.Results: Modified pectoralis major muscle flaps survived completely in 51 patients.The area of defect regained its shape and appearance after reconstruction surgery.The area of defect obtained excellent functional recovery.Postoperative functional injuries to the donor sites were minimized.Conclusion: Modification in designing and preparing method of the pectoralis major muscle flap improved repair range and distance in reconstruction of complex surgical defect following resection of head and neck malignancies.It also reduced necrosis rate of skin flaps.Postoperative donor and recipient sites regained their appearance and functions successfully.The pectoralis major muscle flap is one of the important tissue flaps used in reconstruction of surgical defect following resection of a head and neck malignancy.

DOI:10.3969/j.issn.1007-3969.2016.02.006

中圖分類號(hào)：R739.91

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-3639(2016)02-0151-04

通信作者：李贊 E-mail：zzanli@163.com

收稿日期：（2014-12-29 修回日期：2015-03-14）