鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端骨折療效比較的Meta分析

張軍 袁承杰 曹烈虎 陳曉 翁蔚宗 蘇佳燦

·論著·

鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端骨折療效比較的Meta分析

張軍 袁承杰 曹烈虎 陳曉 翁蔚宗 蘇佳燦

目的 評價鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端骨折的療效差異。方法 用計算機在Pubmed、Embase、Cochrane library中檢索，檢索日期截止至2016年6月，收集關于鎖定鋼板、髓內釘治療肱骨近端二部分、三部分、四部分骨折的臨床研究，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。結果 納入1篇隨機對照研究，5篇回顧性研究，共涉及523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內釘組212例。采用Constant肩關節功能評分，兩組內固定方式結果相似[MD=-0.29,95%CI(-2.71～2.13)，P=0.82]。在肱骨頭壞死、術后感染和螺釘切出等并發癥方面，兩種內固定方式差異無統計學意義。結論 鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端骨折臨床效果相似，術后并發癥差異無統計學意義，仍需要多中心、隨機對照試驗評估鎖定鋼板、髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床療效。

肱骨近端骨折；鎖定鋼板；髓內釘；Meta分析

肱骨近端骨折占全身骨折的6%[1]，除髖部骨折、橈骨遠端骨折外，肱骨近端骨折為老年患者中第三大常見骨折[2]。其中大部分肱骨近端骨折可通過保守治療，早期肩肘吊帶固定，后期加強患肢康復鍛煉。然而，對于移位、不穩定肱骨近端骨折，為獲得滿意的功能結果，往往需要手術治療[3]。據統計，該類骨折占所有肱骨近端骨折類型的12.6%[4]。

目前，肱骨近端骨折手術治療方法較多，如肱骨近端鎖定鋼板、髓內釘、半肩關節置換及反肩關節置換等[5-6]。然而，治療肱骨近端二、三、四部分骨折的最佳方式是鎖定鋼板還是髓內釘，目前仍存在爭議。筆者通過對鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床研究進行Meta分析，為肱骨近端骨折的治療提供理論依據。

資 料 與 方 法

一、 納入與排除標準

納入標準：①研究類型：鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床對照試驗；②研究對象：肱骨近端骨折的成人患者；③評價指標：功能及術后相關并發癥；④隨訪時間不小于6個月；⑤語種為英文。

排除標準：①病理性骨折；②開放性骨折；③信件、會議報告；④僅提供摘要而無全文的文獻。

二、文獻檢索及篩選

以“Proximalhumeralfracture”、“Intramedullarynailing”、“Lockingplate”為關鍵詞，在Pubmed、Embase、Cochranelibraty中檢索臨床對照試驗中心數據庫所收錄的相關文獻，檢索截止時間為2016年6月。由2名研究人員獨立檢索文獻，閱讀文獻題目及摘要，對符合納入標準的文獻進行全文檢索及閱讀，對有分歧的文獻進行討論或第3名研究者決定是否納入。

三、文獻數據提取及質量評價

提取文獻內容包括：研究類型、患者年齡、隨訪時間、隨訪比例、骨折類型、二次手術率、骨不連、并發癥(肱骨頭壞死、螺釘切出、術后感染)及末次隨訪Constant肩關節功能評分[7]等相關數據。詳細結果見表1。

文獻質量評價：通過Cochrane協作網的偏倚評價標準[8]對納入的隨機對照試驗進行質量評價；通過MINORS條目[9]對非隨機對照試驗進行質量評價，其中MINORS評分>12分的試驗納入此項研究。

四、 統計學分析

應用Cochrane協作網提供的RevMan5.2統計學軟件，二分類變量采用相對危險度和95%的可信區間。 連續性變量采用加權均數差和95%的可信區間。采用I2檢驗對納入研究間的異質性進行評價，若P≥0.1且I2≤50%則使用固定效應模型；若P<0.1且I2>50%，說明研究間存在異質性，若各研究間存在統計學異質性而無臨床異質性或差異無臨床意義時，采用隨機效應模型。

表1 納入研究的相關情況

注：NM為未提及

結 果

一、納入文獻的基本情況

初篩文獻111篇，經查重后排除14篇重復文獻；閱讀標題及摘要排除82篇文獻，剩余15篇經閱讀全文后，最終納1篇隨機對照試驗[10]、5篇非隨機對照試驗[11-15],見圖1。本研究共涉及523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內釘組212例。

二、納入文獻的質量

此研究納入1篇隨機對照試驗，采用Cochrane協作網的偏倚評價標準進行質量評價，結果見表2。5篇非隨機對照試驗采用MINORS條目進行質量評價，結果見表3。其中，1篇試驗14分、1篇15分、1篇17分、2篇18分，雖然納入文獻存在偏倚，但整體質量適中。

三、觀察指標及結果

1.術后感染：4篇文獻報道了術后感染情況，共納入347例患者，其中鎖定鋼板組223例，髓內釘組124例，森林圖顯示各組間無異質性(P=0.22,I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示：鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折在術后感染發生率方面差異無統計學意義[RR=3.07, 95%CI(0.52～18.31)，P=0.22]，見圖2。

圖1 文獻檢索流程圖

2.二次手術：6篇文獻報道了二次手術情況，共納入523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內釘組212例，森林圖顯示各組間存在異質性(P=0.94,I2=53%)，采用隨機效應模型。結果顯示：鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折在二次手術方面差異無統計學意義[RR=0.98,95%CI(0.50～1.90)，P=0.94]，見圖3。

表2 隨機對照試驗方法學質量評價

表3 非隨機對照試驗方法學質量評價(分)

圖2 鎖定鋼板組與髓內釘組患者術后感染發生率比較的森林圖

圖3 鎖定鋼板組與髓內釘組患者二次手術比較的森林圖

3.肱骨頭壞死：5篇文獻報道了術后肱骨頭壞死，共納入472例患者，其中鎖定鋼板組285例，髓內釘組187例，森林圖顯示各組間無異質性(P=0.67,I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示：鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折在術后肱骨頭壞死發生率方面差異無統計學意義[RR=0.86, 95%CI(0.43～1.71)，P=0.67]，見圖4。

4.螺釘切出：6篇文獻報道了肱骨頭螺釘切出，共納入523例患者，其中鎖定鋼板組311例，髓內釘組212例，森林圖顯示各組間無異質性(P=0.11,I2=0%)，采用固定效應模型。結果顯示：鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折在術后肱骨頭螺釘切出發生率方面差異無統計學意義[RR=1.84, 95%CI(0.86～3.92)，P=0.11]，見圖5。

5.Constant肩關節功能評分：5篇文獻報道了末次隨訪Constant肩關節功能評分，共納入499例患者，其中鎖定鋼板組299例，髓內釘組200例，森林圖顯示各組間無異質性(P=0.82,I2=25%)，采用固定效應模型。結果顯示：鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折在術后末次隨訪肩關節功能方面差異無統計學意義[MD=-0.29,95%CI(-2.71～2.13)，P=0.82]，見圖6。

四、發表偏倚

采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2統計學軟件對術后感染、二次手術、肱骨頭壞死和螺釘切出等觀察指標進行發表偏倚分析，結果顯示二次手術漏斗圖不完全對稱，提示存在發表偏倚，見圖7。

圖4 鎖定鋼板組與髓內釘組患者術后肱骨頭壞死比較的森林圖

圖5 鎖定鋼板組與髓內釘組患者術后肱骨頭螺釘切出比較的森林圖

圖6 鎖定鋼板組與髓內釘組患者末次隨訪Constant肩關節功能評分比較的森林圖

圖7 發表偏倚漏斗圖。圖A術后感染；圖B二次手術；圖C肱骨頭壞死；圖D螺釘切出

討 論

肱骨近端骨折類型較為復雜，根據Neer分型可分為一部分、二部分、三部分、四部分骨折。對于一部分骨折，往往可以采取保守治療；對于移位的肱骨近端二部分、三部分、四部分骨折，手術治療已成為安全有效的治療方式[16-17]。目前，鎖定鋼板、髓內釘、肩關節置換是主要的內固定方式[18-19]，其目的在于骨折穩定固定、患肩早期康復鍛煉[20]。

根據肱骨近端解剖結構設計的鎖定鋼板，術中無需預彎，有利于術中骨折復位。另外，鎖定鋼板具有成角穩定性，降低鋼板與骨膜之間的壓力，對骨膜具有一定的保護作用[21]。然而對于骨質疏松的老年患者，由于鎖定鋼板偏心固定、抗內收力量差，肱骨內側皮質缺損或復位不良的患者術后易出現內翻畸形、螺釘切出肱骨頭等并發癥，限制了鎖定鋼板的使用[22-23]。髓內釘治療肱骨近端骨折符合生物力學特點，通過中央型內夾板起到固定作用。另外，術中對骨折周圍血運及周圍軟組織影響較小，有利于骨折愈合，但與此同時也增加了肩袖損傷、進針點處的醫源性骨折等風險[24]。

Brunner等[25]發現肱骨近端骨折采用鎖定鋼板內固定治療，螺釘切出肱骨頭發生率占所有術后并發癥的23%。本研究發現，鎖定鋼板和髓內釘治療肱骨近端骨折在術后螺釘切出肱骨頭發生率方面差異無統計學意義。本研究鎖定鋼板組術后肱骨頭壞死發生率為4.6%，低于髓內釘組發生率7.0%，然而差異無統計學意義。對于術后二次手術發生率，兩組間森林圖顯示存在異質性且二次手術漏斗圖不完全對稱，存在發表偏倚，結果值得推敲。末次隨訪Constant肩關節功能評分，鎖定鋼板組優于髓內釘組，但差異無統計學意義。

本研究尚存在以下不足，有待進一步完善和改進：①只納入1篇隨機對照試驗，證據等級不高；②非隨機對照研究MINORS項目評價納入的研究質量適中；③納入研究中Neer分型四部分骨折所占比例較少，本研究結果更傾向二部分、三部分骨折；④納入的大部分研究隨訪時間小于2年，缺乏長期隨訪結果。

綜上所述，鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端骨折短期隨訪可獲得較好的肩關節功能，術后并發癥差異無統計學意義。考慮到本研究的不足，仍需要多中心、隨機對照試驗以充分評估鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端骨折的臨床療效。

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(本文編輯：胡桂英)

張軍,袁承杰,曹烈虎，等.鎖定鋼板與髓內釘治療肱骨近端骨折療效比較的Meta分析[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(4):207-213.

·讀者·作者·編者·

中華醫學會對一稿兩投問題處理的聲明

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如1篇文稿已以全文方式在某刊物發表，除非文種不同，否則不可再將該文投寄給他刊。

請作者所在單位在來稿介紹信中注明該文稿有無一稿兩投問題。

凡來稿在接到編輯部回執后滿3個月未接到退稿，則表明稿件仍在處理中，作者欲投他刊，應事先與該刊編輯部聯系并申述理由。

編輯部認為文稿有一稿兩投嫌疑時，應認真收集有關資料并仔細核實后再通知作者，同時立即進行退稿處理，在做出處理決定前請作者就此問題做出解釋。期刊編輯部與作者雙方意見發生分歧時，應由上級主管部門或有關權威機構進行最后仲裁。

一稿兩用一經證實，期刊編輯部將擇期在雜志中刊出其作者姓名和單位及撤銷該論文的通告；對該作者作為第一作者所撰寫的一切文稿，中華醫學會系列雜志2年內將拒絕其發表；并就此事件向作者所在單位和該領域內的其他科技期刊進行通報。

(本刊編輯部)

Lockingplateversusintramedullarynailforproximalhumeralfractures:ameta-analysis

ZhangJun,YuanChengjie,CaoLiehu,ChenXiao,WengWeizong,SuJiacan.

DepartmentofOrthopedics,ChanghaiHospitalAffiliatedtoSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China

SuJiacan,Email:drsujiacan@163.com

Background Proximal humerus fractures accounted for 6% of all fracture types. In addition to hip fractures, fractures of the distal radius, proximal humeral fractures represent the third most common osteoporotic fracture type. Most proximal humeral fractures can be treated by conservative treatment, such as early shoulder sling fixation and limb rehabilitation exercise in late time. However, for displaced, unstable proximal humeral fractures, surgical treatment were often required for satisfactory functional outcomes. This type of fractures accounted for 12.6% of all proximal humeral fractures according to statistics.The range of surgical treatment options consists of open reduction and plate fixation, intramedullary nailing, primary arthroplasty and reverse shoulder arthroplasty. However, there is still a controversy concerning the best way for the treatment of proximal humeral fractures in two-, three-, and four-part between locking plate and intramedullary nails.Methods (1)Inclusion and exclusion criteria.Inclusion criteria: ①Research type: clinical trial concerning locking plate and intramedullary nail in the treatment of proximal humeral fractures; ②The object of study: adult patients with proximal humeral fractures; ③Assessment criterion: related complications and postoperative function; ④The follow-up time is not less than 6 months; ⑤The language is English.Exclusion criteria: ①Pathological fracture; ②Open fracture; ③Letters or meeting reports; ④Literature only with abstract.(2)Literature retrieval and filtering.We searched for randomized controlled trials comparing locking plate with intramedullary nail for two-, three-, or four-part proximal humeral fractures in Pubmed,Embase,Cochrane library. The retrieval date ended until June 2016. (3)Literature data extraction, and the evaluation of the quality.The extraction content includes: research type, patient age, duration of follow-up, follow-up rate, fracture type, rate of second surgery, bone nonunion, complications (humeral head necrosis, screw cutting, infection), Constant score at last follow-up and other related data.(4)Statistical analysis.We applied RevMan5.2 software afforded by Cochrane collaboration, two classification variables using relative risk and 95% confidence interval. Continuous variables using weighted mean difference and 95% confidence interval.I2testwasusedtoevaluatetheheterogeneityofincludedstudies,ifP≥0.1andI2≤50%,usingfixedeffectmodel.IfP<0.1andI2>50%,indicatingtheexistenceofheterogeneityamongthestudies,ifthereisstatisticalheterogeneitybetweenstudiesandclinicalheterogeneityordifferenceshavenoclinicalsignificance,usingarandomeffectsmodel.ResultsOnerandomizedcontrolledtrialsandfiveobservationalstudies,atotalof523patientswereincluded(311inthelockingplategroupand212intheintramedullarynailgroup).SimilarConstantscoreswereobservedbetweenthelockingplateandintramedullarynailinthesestudies[MD=-0.29, 95%CI(-2.71～2.13)，P=0.82].Therewerenosignificantdifferencesinthetwokindsofinternalfixationmethodsintermsofpostoperativecomplications，suchasosteonecrosis,infectionandpenetration.ConclusionsAccordingtoourresearch,theclinicaleffectsoflockingplateandintramedullarynailinthetreatmentoftwo-,three-,orfour-partproximalhumeralfracturesaresimilar.Therewasnosignificantdifferenceinpostoperativecomplications.Multi-centerrandomizedcontrolledtrialsarestillneededtoevaluatetheclinicalefficacyofthetreatmentofproximalhumeralfractureswithlockingplateorintramedullarynail.

Proximalhumeralfractures;Lockingplate;Intramedullarynail;Metaanalysis

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.04.004

國家自然國際合作基金(8141101156)

200433上海，第二軍醫大學附屬長海醫院骨科

蘇佳燦，Email:drsujiacan@163.com

2016-10-13)