關節鏡下治療肩關節腱鞘囊腫一例及文獻回顧

傅仰木 張強

·病例報告·

關節鏡下治療肩關節腱鞘囊腫一例及文獻回顧

傅仰木 張強

腱鞘囊腫發生在肩關節比較少見，是引起肩關節疼痛不常見的病因。然而，肩關節腱鞘囊腫臨床上通常表現為疼痛和力弱癥狀，容易和肩袖損傷相混淆，使得診斷困難。為準確診斷和正確的治療，必須知道這種肩關節疼痛的罕見原因[1]。大多數學者認為,肩關節腱鞘囊腫的發生機制是關節囊盂唇復合體損傷，關節液不斷滲入損傷的軟組織，形成單向活瓣效應，最終形成囊腫[2-4]。因此，通常伴有上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)損傷。MRI檢查是診斷肩關節腱鞘囊腫的主要手段，MRI檢查可以顯示肩關節腱鞘囊腫的位置和大小，同時顯示是否合并有肩袖損傷，這對于術前準備十分重要[5-7]。如果發現囊腫位于肩胛骨切跡，則需要進行肌電圖檢查，進一步排除是否有肩胛上神經損傷表現。肩關節腱鞘囊腫的治療方法分為保守治療和手術治療，手術治療包括切開手術、關節鏡下手術、關節鏡聯合切開手術，文獻均有報道。現分析一例肩關節腱鞘囊腫患者進行全關節鏡下手術，治療過程及術后隨訪效果并結合文獻復習，探討關節鏡診斷和治療肩關節腱鞘囊腫的療效。

圖1 患者，男性，44歲，MRI檢查影像結果。圖A肩關節斜冠狀位顯示肩胛岡盂唇上方一高信號腫物，大小約8 mm×5 mm；圖B軸位上顯示關節盂囊腫處，盂唇顯示不清；圖C 矢狀位上顯示肩關節盂囊腫呈兩部分分葉狀

患者，男性，44歲，以“右肩關節疼痛1年，加重2個月”為主訴于2014年8月11日入院。1年前無明顯誘因感覺右肩關節疼痛，活動后明顯，休息時疼痛不明顯，夜間患側臥位時感覺有壓痛，不伴有手部麻木，肩部活動無彈響、絞鎖，當時未行任何治療。2個月前患者感覺右肩疼痛加重，出現夜間痛、靜息痛，即平臥位休息亦有疼痛，并且右肩外展、內旋、前屈、后伸活動受限，嚴重影響日常生活。專科查體：右肩部輕微腫脹，無明顯肌肉萎縮，右肩部肩峰、喙突周圍以及肱骨大結節上方壓痛。右肩關節外展、內旋、前屈、后伸活動因疼痛受限。特殊試驗：Dugas征(+)，疼痛弧試驗(+)，Neer征(+)，Hawkin′s征(+)，Jobe試驗(+)，吹號試驗(+)，Belly-press試驗(+)，Lift-off試驗(+)，O′Brien試驗(+)。右肩部、右上肢皮膚感覺正常，肌力V級、肌張力正常，末梢血運、手指活動自如。外院行右肩關節MRI檢查(2014年8月7日)顯示：右岡上肌腱下方，關節前上盂唇處有一腫物，大小約8mm×5mm，內容物T2加權像為高信號(圖 1)，未見肩胛上神經受壓征象。入院診斷為肩關節腫物(肩關節囊腫，肩關節巨細胞瘤待排除)。

入院后完善相關術前檢查準備，于2014年8月13日在全麻下行右肩關節鏡手術。術中探查發現肩關節腔盂唇上方一大小為8mm×5mm腫物，表面布滿細小血管，腫物與岡上肌腱關節囊相連，探鉤探及腫物為囊性、活動度好(圖2)。肩袖岡上肌腱關節囊側磨損(圖3)，前上盂唇磨損(圖4)，考慮為SLAPⅠ型損傷。射頻將腫物表面血管清除，使腫物進一步局限化，再采用鏟子將腫物打開減壓，發現內容物為棕紅色膠凍樣(圖5)。抓鉗囊壁進行病理活檢(圖6)。刨削刀和射頻進一步清理囊壁至岡上肌，見關節囊處一破口(圖7)。LASSO縫合器穿過關節囊部和二頭肌腱長頭上盂唇部分，置入縫合線將關節囊損傷處縫合封閉破口(圖8)，同樣方法將關節囊損傷處和前上盂唇縫合(圖9)。探鉤再次探及縫合處，確定關節囊損傷處已封閉，縫合牢靠后，手術結束。

圖2 關節鏡下顯示囊腫表面光滑，富含細小血管

圖3 關節鏡下顯示岡上肌腱關節囊側磨損

圖4 關節鏡下顯示前上盂唇磨損，探鉤探及穩定性好

圖5 鏡下切開囊腫，進行減壓，見囊腫內有棕紅色膠凍樣內容物

圖6 組織抓鉗抓取囊壁，進行病理活檢

圖7 射頻清理囊壁后，發現前方關節囊破損

圖10 術后1個月復查MRI顯示囊腫消失。圖A斜冠狀位顯示岡上肌腱走行良好；圖B軸位顯示盂唇損傷已修復；圖C矢狀位顯示二頭肌長頭肌腱盂唇止點完整

圖8 縫線穿過關節囊損傷處，繞過肱二頭肌長頭肌腱，縫合關閉關節囊破損處

圖9 縫線縫合關節囊盂唇復合體

術后患者屈肘中立位懸吊1周，指導患者行肘關節、腕關節、指間關節活動。1周后開始進行肩關節鐘擺運動，訓練前屈、后伸、外展、內收、內外旋轉活動，同時行等長肌力訓練。術后1個月復查肩關節MRI(圖10)顯示：與2014年8月7日MRI顯示對比，右肩關節囊腫已切除，未見殘留或復發腫物，肩袖完整連續，盂唇顯示清晰，肩關節腔內未見明顯水腫及炎癥反應。術后1個月查體，右肩關節疼痛消失，右肩關節前屈活動120°、外展160°、后伸30°、外旋40°、屈肘外展內旋40°，特殊試驗陰性。術后病理(圖 11)顯示：滑膜囊腫。術后6周恢復正常鍛煉，包括過頂運動。

討論 肩關節腱鞘囊腫的發病機制存在爭議，有學者認為肩關節盂唇周圍腱鞘囊腫是反復過頂運動和盂唇損傷引起的，也有人認為是肩關節腱鞘囊腫和盂唇復合體損傷時兩個獨立的發病機制[8]。文獻報道肩關節腱鞘囊腫發生在肩胛岡附近，容易發生肩胛上神經卡壓癥狀。肩胛上神經穿過肩胛岡上切跡后，走行在肩胛骨橫韌帶下方。肩胛上神經所在的這個間隙大小取決于肩胛岡上切跡的形狀和肩胛骨橫韌帶的大小[9]。神經支配岡上肌后，繼續分布在肩胛岡周圍。肩胛上神經離開肩胛岡切跡后，發出2～4根分支支配岡下肌[10-11]。因此，必須強調手術切除范圍不要超過肩胛骨盂唇內側1cm，以免損傷肩胛上神經。本例患者從術前核磁分析，囊腫位置距離肩胛上神經距離比較遠(圖12)，術前亦無肩胛上神經卡壓癥狀，關節鏡下操作相對安全。

圖11 術后病理顯示。圖A病理結果報告為滑膜囊腫；圖B囊腫組織周圍無明顯炎癥細胞浸潤

圖12 術前MRI顯示肩胛上神經距離囊腫較遠

肩關節腱鞘囊腫、肩胛上神經卡壓導致肩關節疼痛、力弱，發病率并不高。治療方法包括保守治療[12-13]和手術治療。保守治療包括類固醇藥物注射[14]，經皮抽吸[5，15]；手術治療包括開放手術切除[16-17]或關節鏡下切除。保守治療可以起到暫時緩解癥狀的效果，但是并不能解決引起肩關節腱鞘囊腫的根本病因。開放手術切除可以很好地暴露囊腫、顯露肩胛上神經，但是缺點是并不能改變關節腔內引起囊腫的病理因素，關節囊盂唇復合體并沒有得到修復，因此術后仍然可能發生關節液往囊袋滲入，導致腱鞘囊腫復發。關節鏡可以很好地顯示關節腔內引起損傷情況，這些損傷(關節囊損傷，盂唇復合體)都可能是引起囊腫的病因，因此可以在鏡下得到修復這些病理改變。文獻上也有報道關于肩關節腱鞘囊腫是否需要進行SLAP修復。Kim等[8]將34例肩關節腱鞘囊腫患者分成兩組，一組僅僅行SLAP修復手術，另一組行SLAP修復和囊腫減壓，結果發現兩組治療效果并沒有顯著差異。因此，認為SLAP損傷是引起肩關節腱鞘囊腫的病因，值得注意的是所選病例中為SLAPⅡ型和1例SLAPⅤ型損傷。國內學者Wang等[17]報道了2例肩關節腱鞘囊腫合并SLAPⅣ型損傷，他采用兩個不同入路進行手術，錨釘植入修復SLAP損傷，均獲得了良好的療效。不同的是本例患者，肩關節鏡下探查為SLAPⅠ型損傷。術中先將囊腫減壓清理，顯露破損關節囊后，縫線穿過破損關節囊同時繞過二頭肌長頭肌腱盂唇止點處，縫合閉合破損關節囊，同時射頻修整損傷的盂唇，獲得了滿意的療效。因此，支持SLAP損傷和盂唇損傷是引起肩關節腱鞘囊腫的重要病因。雖然肩關節腱鞘囊腫的發病機制和治療方法文獻報道各不相同，目前也沒有比較統一規范的手術方式，但是關節鏡下手術治療，修復盂唇復合體和破損關節囊，這種觀點被大多數學者所接受。

結論 肩關節腱鞘囊腫發病率少，但近年來仍有不少個案報道。關于它的病理機制以及治療方法也沒有得到統一的認識。大多數學者認為其病例機制是由于關節腔內關節囊盂唇復合體損傷引起的。因此，治療重點應該放在盂唇關節囊損傷修復。關節鏡可以全方位進行關節腔內治療，是一種比較可取的手術方法。如果囊腫沒有累及壓迫肩胛上神經，認為關節腔外部分不需要進行干預。因此，術前查體、MRI檢查甚為重要。周詳的術前檢查是治療肩關節腱鞘囊腫取得成功療效不可缺少的部分。

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(本文編輯：胡桂英)

傅仰木,張強.關節鏡下治療肩關節腱鞘囊腫一例及文獻回顧[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):174-178.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.011

北京市自然科學基金面上項目(7152135)

100853北京，中國人民解放軍總醫院骨科

張強，Email:301zq@live.cn

2016-04-05)