肘關節后外側入路結合Herbert螺釘治療肱骨小頭骨折的療效分析

楊國勇 向明 陳杭 胡曉川

·論著·

肘關節后外側入路結合Herbert螺釘治療肱骨小頭骨折的療效分析

楊國勇 向明 陳杭 胡曉川

目的 探討Herbert螺釘在肱骨小頭骨折手術治療中的應用及療效。方法 自2009年7月至2012年7月四川省骨科醫院采用肘關節后外側入路手術治療肱骨小頭骨折患者65例,其中使用 Herbert螺釘治療的共15例(Herbert螺釘組)，采用鋼板固定的共50例(鋼板組)。Herbert螺釘組獲得連續隨訪者12例，鋼板組獲得連續隨訪者44例。按Bryan-Morrey分型進行分類,其中Herbert螺釘組12例患者中Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。12例患者均行切開復位內固定,固定方法包括Herbert螺釘結合克氏針固定2例,單純Herbert螺釘固定10例。隨訪時采用Broberg-Morrey肘關節功能評分， Herbert螺釘組(n=12)與鋼板組(n=44)進行對比分析。結果 術后隨訪時間為9個月至3.5年,平均為2.2年。根據Broberg-Morrey的療效評價標準,Herbert螺釘組優8例,良2例,可2例。Herbert螺釘組肘關節屈伸活動范圍優于鋼板組(t=4.57，P>0.05)，Broberg-Morrey肘關節功能評分明顯優于鋼板組(t=10.43，P<0.05)，前臂旋轉活動范圍差異無統計學意義(P>0.05)。結論 對于有移位的肱骨小頭骨折，應早期手術，選擇肘關節后外側入路行切開復位內固定術,選用Herbert螺釘等可滿足解剖復位,牢固固定,以便早期功能鍛煉,從而可達到滿意的療效。

肱骨小頭；骨折；內固定；骨塊切除

肱骨小頭骨折是肘部一種較少見的關節內骨折，據統計占所有肘關節骨折的1% ，占所有肱骨遠端骨折的6%[1-2]。盡管骨折的模式可能出現輕微的變化，但此類骨折的共同點或相似處在于：(1)在損傷病理上均為一冠狀面的剪切骨折；(2)從肱骨遠端外側柱移位，常合并有肘關節側副韌帶的損傷(如內側副韌帶的撕裂或外側韌帶復合體的撕裂),常合并有其他部位的損傷(如橈骨頭骨折和肘關節后脫位)等。由于骨折本身的特點，加之臨床對其缺乏認識，以致延誤診斷和治療，造成不同程度的關節功能障礙。本院自2009年7月至2012年7月共收治65例肱骨小頭骨折患者，其中使用Herbert螺釘固定治療的共15例，獲得連續隨訪者12例，早期手術選擇肘關節后外側入路行切開復位內固定術,選用Herbert螺釘固定等可滿足解剖復位,從而可達到滿意的療效，現報道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

自2009年7月至2012年7月四川省骨科醫院采用肘關節后外側入路手術治療肱骨小頭骨折患者65例,其中使用Herbert螺釘固定治療的共15例(Herbert螺釘組)，采用鋼板固定的50例(鋼板組)。而Herbert螺釘組獲得連續隨訪者12例，均符合國際診斷標準。其中男8例，女4例；年齡15～64歲，平均年齡38.5歲。左側7例，右側5例。致傷原因：生活中摔傷3例，運動傷4例，車禍傷4例，高處墜落傷1例。按Bryan-Morrey分型[3]進行分類，Herbert螺釘組12例患者中Ⅰ型6例,Ⅱ型2例,Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。均為新鮮損傷。有3例合并同側上肢其他部位的骨折。

二、手術方法

采用肘關節后外側入路，在顯露肱骨小頭時應盡可能避免將指總伸肌腱從肱骨外上髁處切下，向遠側翻轉伸肌而顯露肘關節外側部的方法，尤其是避免損傷外尺側副韌帶。打開外側肌間隙后，可結合“開窗”技術來處理骨折，即沿伸肌總腱肌纖維的方向銳性開一小窗，或沿伸肌、外側副韌帶破裂口根據暴露需求向兩端適當延長，同時將肘關節內翻,使肘的外側部分顯露更廣。清理骨折處的血凝塊以及骨折端之間的軟組織，清除關節腔內軟骨碎屑，保留骨折塊上的關節囊。將肱骨小頭骨折塊緊壓至正常位置復位。肘關節屈曲，使橈骨頭抵住肱骨小頭骨塊保持復位。用巾鉗維持骨折復位，使用1mm克氏針由后向前以及從橈側向尺側進入肱骨小頭骨折塊，予以臨時固定，C型臂透視確認骨位及內固定位置，選擇位置較好的克氏針作為導針，測量長度后選用長度適當的3mmHerbert螺釘固定骨折，根據骨塊大小類型及固定穩定性，決定螺釘使用數量以及是否去除臨時固定的克氏針，若螺釘固定難以達到理想的穩定性，可保留部分克氏針，針尾露出于皮質外。

三、術后處理

術后24h即開始行肘關節屈伸鍛煉。根據骨折固定穩定程度以及愈合情況2～3周后去除鋼托。

四、療效評價

測量患者末次隨訪肘關節屈伸和前臂旋轉的活動度，采用Broberg-Morrey肘關節功能評分評價肘關節功能，并將使用Herbert螺釘固定的患者與同期使用鋼板螺釘固定的患者進行比較分析。Broberg-Morrey肘關節功能評分，滿分為100分，活動度占40分，力量占20分，穩定性占5分，疼痛占35分。95～100分為優，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

五、統計學分析

結 果

一、隨訪結果

Herbert螺釘組中12例患者獲得了隨訪,其中骨折位于主力側有7例,非主力側5例。隨訪時間為9個月至3.5年,平均為2.2年。12例患者獲得了骨性愈合。2例出現了輕度骨化性肌炎，但無須手術治療，有1例肱骨小頭缺血性壞死，1例出現創傷性肘關節僵硬，二期行肘關節鏡下松解術后功能改善?？耸厢樈Y合Herbert螺釘2例，Herbert螺釘10例，活動范圍的恢復以Herbert螺釘固定者最為理想，有8例完全恢復正?；顒臃秶?。另有4例在X線片上出現了輕度骨關節炎改變，但患者主訴很少，無須服用止痛藥物。

表1 Herbert螺釘組與鋼板組末次隨訪結果對比±s)

圖1 患者，男性，33歲。圖A術前正位片;圖B術前側位片;圖C術前CT平掃提示;圖D術后2年正位片;圖E術后2年側位片;圖F內固定取出術后正位片;圖G內固定取出術后側位片;圖H術后2年伸直功能像;圖I術后2年前臂旋后功能像;圖J術后2年前臂旋前功能像;圖K術后2年屈肘功能像

二、Broberg-Morrey肘關節功能評分結果

按照Morrey等[4]提出的評價標準進行評價，Herbert螺釘組中優8例、良2例、可2例。肘關節活動度屈130°(85°～145°),伸10° (5°～15°),肘關節屈伸活動范圍較對側肘關節屈伸活動范圍(140°),有約15°屈伸丟失；旋前72°(61°～85°),旋后74°(70°～80°),旋轉活動范圍較健側有約5°的旋轉丟失,術后無肘關節疼痛及不穩。與同期使用鋼板組相比，Herbert螺釘組肘關節屈伸活動范圍優于鋼板組(t=4.57，P>0.05)、Broberg-Morrey評分明顯優于鋼板組(t=10.43，P<0.05)，前臂旋轉活動范圍差異無統計學意義(P>0.05，表1)，典型病例見圖1。

討 論

一、肱骨小頭骨折的影像學診斷

因骨塊包含有關節軟骨,故X線片不能反映其真正大小[5-7]。前后位X線片有助于判斷合并的滑車骨折塊大小,但只有側位X線片才能反映此種損傷的特征,其典型的表現是出現“雙弧征”[5,8]。但有時由于肱骨小頭及滑車骨塊的內旋，并非所有Ⅳ型骨折的X線片均可見這種“雙弧征”[9-10]，若側位X線片有輕度傾斜,肱骨遠端就會遮蓋骨折塊,導致漏診[10-11]。肱骨小頭骨塊準確的形態一般很難單從X線平片中確定[8-9,12-13]，螺旋CT平掃及骨三維成像是肘關節創傷重要的補充檢查手段,可以進一步證實或排除骨折脫位,立體直觀地顯示骨折部位,確定肱骨小頭骨折內側份的延伸情況、關節面塌陷情況、干骺端及髁部粉碎情況，為臨床治療方案的制定以及內固定物的選擇提供重要的信息[14-15]。

二、鑒別診斷

在診斷肱骨小頭骨折時，常易與肱骨外髁骨折相混淆[16]。這兩種骨折及其治療方法截然不同，肱骨小頭骨折全部發生在關節內，不包括肱骨外上髁，肱骨外髁后部仍保持完整，此種骨折好發于青少年；而肱骨外髁骨折則多發生于兒童。本組早期病例中由于急診醫師對該病認識不足，誤診率較高，共有7例延誤診斷，其中誤診為肱骨外髁或外上髁骨折的就有5例。由此可見，必須提高對此類骨折的認識，特別是青少年肘部骨折時，應想到是否有此種骨折可能，以免誤診。

三、肱骨小頭移位骨折的治療及并發癥

移位的肱骨小頭骨折如果未經治療，可能出現骨吸收、骨贅形成，占據橈骨頭窩，最終導致肘關節關節退變，隨后影響肘關節功能[10,17-18]。對于肱骨小頭骨折的治療，雖然仍有爭議，但因肱骨小頭是肘關節外側柱的重要組成部分，并且屬關節內骨折，大多認為應予以治療[8,19-21]。文獻報道了許多方法，包括閉合復位、骨塊切除、單純切開復位、切開復位內固定及假體置換等。一些文獻報道了閉合復位治療Ⅰ型骨折[18,22]，該方法的缺點是需要長時間的關節制動，并且患肢功能難以令人滿意[8,23]。骨塊切除方法簡單，但骨塊切除后隨之而來的是肘關節粘連、活動受限、肘關節不穩定、外翻畸形以及繼發遲發型尺神經炎[17,24]。對于陳舊性的骨折或延誤診斷的病例，由于缺血壞死的發病率相對較高，可考慮行骨塊切除術[17,25]。切開復位內固定術能保持肘關節的解剖結構完整性，允許早期關節活動，是合理的治療方法。克氏針及AO加壓螺釘用于切開復位內固定術，并取得不同程度的成功。克氏針不能提供骨折端的加壓，并且需要后期行內固定取出術[10]。加壓螺釘可能會刺激橈骨頭的關節軟骨，從而繼發相應的并發癥。而中空螺釘可從肱骨后方擰入，固定位于前方的肱骨小頭，從而避免上述問題[5]。 然而，螺釘可能會劈裂較小的骨軟骨塊。對于骨折的固定，多數學者喜歡用螺釘固定[6,21,26]，常在肱骨外髁部的后方進入螺絲釘，釘尖部把持骨折塊，使它與髁部固定，但釘尖不能穿出關節軟骨。本組有11例從后向前擰入螺釘固定骨折，并且注意保護外尺側副韌帶，沒有破壞肘關節后外側旋轉穩定結構，再加上術后早期開始功能訓練，獲得了滿意的療效，Broberg-Morrey評分明顯優于鋼板固定組，分析原因可能與Herbert螺釘固定組減少了軟組織的剝離有關。近年來有報告用可吸收內固定物固定[6,26]，亦獲得了優良療效。解剖復位、牢固固定以及早期活動才可能恢復良好的關節功能。近年來，文獻報道開始推薦使用Herbert螺釘用于較小的關節軟骨塊的固定[27-29]，Herbert螺釘通過螺釘兩端不同螺距的特殊設計，在骨折端形成加壓，從而提高牢固的固定，并且無需再次行內固定取出術，Herbert螺釘可從前往后，也可從后往前等不同方向擰入[10,20,30-32]。另外，迷你螺釘在一些粉碎性骨折的病例中也有使用，它可沉頭埋于關節軟骨之下。傳統入路多為外側入路，但此入路易損傷后外側韌帶復合體，而出現肘關節不穩，故建議由肘前方入路。Hotchkiss[21]建議也在肘肌前方進入關節，優點是可以保護后方的肱尺韌帶，減少發生后外側旋轉不穩定的危險，但肘前方入路有發生醫源性血管神經損傷以及肘前方異位骨化、關節粘連等可能。本組病例采用后外側入路，避免了肘前方及肘外側入路的弊端。若骨折塊嚴重粉碎，幾乎不含有軟骨下骨，則可考慮采取切除術。對于移位骨折，Puloski等[20]認為切除骨塊的療效優于進行閉合復位或切開復位，他建議早期行切除術，而不是傷后4～5d血腫和滲出開始機化時手術，術后2～3d就開始進行關節活動，他特別注意到切除術后發生橈骨向近端移位和下尺橈關節的異常并不多見。Hotchkiss[21]根據14例患者的治療經驗，提出了對骨折塊進行一期切除的治療原則。遺憾的是，在他們的病例中只有2例隨診超過了2年。在出現誤診或未能復位的病例中，移位的骨折塊可阻擋屈肘，若骨折塊過于細小不能進行內固定，可選擇切除術，以改善肘關節活動，即使延遲至傷后6個月再行切除術，亦可改善肘關節屈伸功能[6],骨塊切除效果優于骨折復位。本組僅1例有肘關節僵硬并缺血壞死二期行骨塊切除者。Pavic等[33]認為在骨折塊較大時應爭取進行復位而不應該切除。作者認為該損傷為關節內骨折,應盡可能做到解剖復位,骨塊切除要慎重，除骨折塊較小或軟骨下骨質極少以及陳舊性骨折者無法固定行骨片切除術外，否則均應行切開復位內固定，以保持肱橈關節對位及穩定性。術后早期功能鍛煉，對于肘關節功能全面恢復十分重要。否則會因肉芽組織生長及關節囊軟組織粘連，而影響肘關節功能。早期功能鍛煉主要以肘關節主動屈伸活動為主，避免被動屈伸活動。主要的并發癥為肘關節功能障礙，這可能與軟組織損傷的程度、骨折粉碎的程度、是否行骨塊切除、骨折是否牢固內固定以及是否早期功能鍛煉、是否合并有肘關節其他部位的骨折等均有密切的關系。另外還有其他發生率較低的并發癥，如肱骨小頭缺血性壞死、肘關節異位骨化以及術后創傷性關節炎等[34]。Giannicola等[8]報道的6例肱骨小頭骨折患者中有1例發生創傷性骨關節炎。而在Suresh[35]的較多數量病例的報道中沒有1例發生創傷性關節炎。在本組病例中，也沒有創傷性關節炎的發生，作者認為在盡可能減少關節軟骨損傷的同時，達到解剖復位，才有可能避免創傷性關節炎的發生。本組有1例傷后11個月因肘關節活動受限，行肘關節鏡下松解術時將缺血壞死的部分行切除術，術前肘屈伸明顯受限，術后療效評定為良。文獻報道行切開復位內固定術，術后極少發生肱骨小頭缺血壞死[3,8]。有報道肱骨小頭缺血壞死的發生率為0%～30%[10]。Mehdian等[36]建議即使是遇到無軟組織附著的肱骨小頭骨折時，也不應放棄切開復位內固定術。有報道關節軟骨可通過解剖復位、牢固固定以及關節活動而獲得愈合[37]。本組病例中，有2例Ⅳ型肱骨小頭骨折，骨塊無軟組織附著，采用切開復位內固定術，2例患者最終獲得骨性愈合，至最后一次隨訪為止，影像學上無缺血壞死表現，患者肘關節功能恢復良好。與股骨頭不同，即使肱骨小頭與它的血供完全分離，仍很少發生塌陷和骨關節病[6]。有幾個研究報告[6，8，19]都指出，盡管在手術時發現骨折塊與軟組織完全分離，骨折塊亦可在不發生塌陷的情況下愈合。即使是在X線片上有缺血性壞死的證據，肘關節的功能也不會受到明顯影響。推論骨折塊可從軟骨下骨的爬行替代獲得再血管化，而上肢的關節與下肢的負重關節不同，在恢復期間，通過肱橈關節的應力并不足以引起塌陷和關節畸形。文獻報道如果在1年內未發生肱骨小頭缺血壞死，之后則一般不會再出現缺血壞死[38]。推薦采用后外側入路行切開復位，即使出現與軟組織完全剝離的肱骨小頭骨折塊，使用Herbert螺釘固定肱骨小頭骨折，因為該方法可最大程度的減少對軟骨的損傷，可以滿足牢固固定，允許早期關節活動功能訓練，也可獲得比較滿意的效果。

綜上所述，對于移位明顯的肱骨小頭骨折應早期手術治療，選擇肘關節后外側入路行切開復位內固定術,選用Herbert螺釘等可滿足解剖復位，減少軟組織剝離，牢固固定，以便早期功能鍛煉,從而可達到滿意的療效。

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(本文編輯：李靜)

楊國勇，向明，陳杭，等.肘關節后外側入路結合Herbert螺釘治療肱骨小頭骨折的療效分析[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(1):12-18.

EfficacyofposterolateralelbowsurgicalapproachcombinedwithHerbertscrewforthetreatmentofhumeralcapitellarfractures

YangGuoyong,XiangMing,ChenHang,HuXiaochuan.

DepartmentofUpperExtremity,SichuanOrthopeadicHospital,Chengdu610041,China

Correspondingauthor：XiangMing,Email:josceph_xm@sina.com

Background Humeral capitellar fracture is a rare type of intra-articular fracture at the elbow,which is accounted for 1% of all elbow articular fractures and 6% of all distal humeral fractures according to statistics. Despite slight variation in fracture patterns,the common features or similarities of such fractures are in that: (1) trauma pathology: shear fracture at the coronal plane; (2) dislocation from the lateral column of the distal humerus,often complicated with elbow collateral ligament injury (such as tear of the medial collateral ligament or lateral ligament complex) and injuries at other locations (such as radial head fracture and elbow dislocation). In the clinic,lack of understanding on the intrinsic characteristics of the fracture often leads to delayed diagnosis and treatment,resulting in varying degrees of joint dysfunction. Sixty-five cases of patients with humeral capitellar fracture admitted to our hospital from July 2009 to July 2012,among which 15 cases

Capitellumofhumerus;Fracture;Internalfixation;Boneresection

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.01.003

衛生公益性行業科研專項(201302007)

610041成都，四川省骨科醫院上肢科

向明，Email：josceph_xm@sina.com

2015-09-21)