肺康復訓練對極重度穩定期慢性阻塞性肺疾病的影響*

游明元　李群　陳鋒　陳敏

(成都市第三人民醫院呼吸科, 四川成都 610031)

·論著·

肺康復訓練對極重度穩定期慢性阻塞性肺疾病的影響*

游明元李群陳鋒陳敏

(成都市第三人民醫院呼吸科, 四川成都 610031)

【摘要】目的探討肺康復訓練對極重度慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)患者肺功能、呼吸困難程度、生存質量和急性加重的影響。方法收集2012年1月～2014年1月在成都市第三人民醫院醫院住院及門診隨訪的129例穩定期慢阻肺患者，應用數字法隨機分為對照組和訓練組。訓練組在常規治療基礎上進行6個月的肺康復訓練，對照組不進行肺康復訓練。比較干預前后及各組間患者肺功能、6分鐘步行距離(6MWD)、呼吸困難程度評分(mMRC)、生存質量及COPD急性加重次數的變化。結果經過6個月的肺康復訓練后，慢阻肺訓練組患者干預前后生命質量評分、mMRC評分、6MWD比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，干預前后肺功能比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。急性加重次數與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論肺康復訓練能提高極重度慢阻肺患者運動耐力和健康相關生活質量，減輕極重度患者呼吸困難程度，是一種經濟高效安全的穩定期慢阻肺治療措施。

【關鍵詞】慢性阻塞性肺疾病；肺康復；6分鐘步行距離；呼吸困難程度評分；生存質量；急性加重次數

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種常見病、多發病, 我國慢阻肺患病率已高達8%～10%[1，2]。盡管不斷有新的治療藥物及方法應用于臨床，但慢阻肺患者肺功能進行性下降，從而影響患者的生存質量，加重醫療負擔。研究表明，所有慢阻肺患者均可以從肺康復計劃中獲益，包括減輕呼吸困難、改善活動耐量和提高生活質量等[3～5]。慢性阻塞性肺疾病診治指南指出，肺康復治療適于中度以上慢阻肺患者[6]，但對于肺功能極重度受損的患者能否耐受肺康復訓練及獲益的研究不多。本研究采用前瞻性隨機對照的方法對慢阻肺患者進行長達6個月肺康復訓練，并對患者進行干預前后的生命質量評估及肺功能測定，了解肺康復訓練對極重度慢阻肺患者的益處。

1對象與方法

1.1對象收集2012年1月～2014年1月在成都市第三人民醫院醫院住院及門診隨訪的慢阻肺患者，全部符合慢阻肺的診斷標準[6]。極重度慢阻肺：第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%， FEV1%pred<30%或FEV1%pred<50%伴慢性呼吸衰竭。共有129例患者入選本研究，至研究結束共脫落5例，死亡4例，最終納入研究者120例。患者年齡56～90歲，平均年齡(67.3±9.8)歲。應用數字法隨機分為對照組及訓練組各60例。患者近2周內無肺部感染癥狀，所選病例均有反復急性加重史，未發現呼吸道疾病以外的其他重要臟器病變，同時排除神經-肌肉系統病變，排除不愿接受康復訓練及依從性差的患者。兩組患者的基本情況包括性別、年齡、受教育程度及吸煙情況、肺功能、每年慢阻肺急性加重次數均無顯著差異(P<0.05)。所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1健康教育所有患者6個月觀察期內每月定期回訪1次，共回訪6次，每次詳細詢問病史、體格檢查，進行健康教育，包括教育與督促患者戒煙，督促患者堅持吸入治療及正確的吸入方法、科學的營養支持等。對照組不進行肺康復訓練。

1.2.2肺康復訓練①縮唇-腹式呼吸方法：囑患者取舒適體位(坐、臥位均可)，放松全身肌肉，一手放于胸部，一手放于腹部，用口快速呼氣數次，然后閉嘴用鼻深吸氣，吸至不能再吸時稍屏氣2～3 s，再用口呼氣。呼氣時用雙手按壓肋下或腹部，收縮腹肌，口唇縮成魚口狀或形似吹口哨狀，緩慢呼氣，使氣緩慢呼盡。呼氣時縮唇大小程度由患者自行選擇調整，以能輕輕吹動面前30 cm的白紙為適度[7]。要求深吸緩呼，吸氣與呼氣時間比為1∶2，每日鍛煉3次，每次20 min，臥床患者可在床上練習，堅持進行6個月。②呼吸操練習：以縮唇呼氣配合肢體動作為主，用鼻吸氣，用嘴呼氣，每日1次，每次20～30 min。本套呼吸操由本科室在參照張建華等[8]編排的呼吸操上再加以改編，共分為8節。由我科經過專門培訓的醫護人員個別或集體指導患者進行肺康復訓練，并發放自行設計的呼吸操圖片，使其完全掌握，讓患者學會并院外堅持肺康復訓練6個月。我們通過電話回訪鍛煉情況，每月健康教育時按個體情況進行集中分組(每6～8例1組)進行醫護監督下訓練，6個月后回科復查肺功能。③肺康復訓練注意事項及監督管理：要掌握運動強度，運動中學會觀察心率，心率大于心肺運動試驗獲得的最大心率即停止訓練。訓練因人而異，循序漸進，運動前后及時休息、吸氧。由專科護士進行康復前的評估及康復后評價。

1.2.3臨床評估在6個月觀察過程中，在疾病過程中病情出現超越日常狀況的變化，并需改變慢阻肺的日常基礎用藥，通常指患者短期內咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重、痰量增多、可伴發熱等炎癥明顯加重的表現，則視為1次急性發作[6]。統計6個月內急性發作次數，如2次急性發作間隔在1周內則算為1次急性發作，住院患者統計住院時間。

1.2.4 指標測定①肺功能指標：采用美國森迪斯公司生產的Sensormedics 6200型肺功能儀測定所有患者肺康復訓練前后的肺功能指標。康復訓練前及結束后6個月，分別對患者進行肺功能檢測。所有患者的肺通氣功能測定均由專人負責，依照美國胸科協會(ATS)的肺功能測定標準進行質控。②生命質量評估：由專門經過培訓的醫生采用采用圣喬治呼吸問卷(SGRQ)[9]對患者的生活質量進行測評，分值范圍為0～100分，分值越低代表慢阻肺患者的健康狀況越好，各項評分波動大于4%有意義。③呼吸困難評價：采用改良英國MRC呼吸困難指數(mMRC)對呼吸困難進行評估。④6分鐘步行距離(6MWD)測定：運動耐力測試，在一條標有刻度的病房走廊上測定患者6MWD，患者6 min內用最快的速度行走最遠的距離，重復2次，取最大值。

2結果

2.1慢阻肺患者急性加重次數比較6個月內極重度慢阻肺訓練組急性發作次數與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　極重度慢阻肺患者急性加重次數比較(次，±s)

2.2慢阻肺患者干預前后相關指標比較經過6個月的干預治療，極重度慢阻肺訓練組患者干預前后生命質量評分、mMRC評分、6MWD比較差異均有統計學意義(均P<0.05)；康復訓練前后肺功能比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。對照組經常規治療后各項指標均無明顯變化(P>0.05)，見表2。

表2　極重度慢阻肺患者干預前后各指標比較±s)

注：與治療前比較，①P<0.05

3討論

慢阻肺是嚴重威脅人類健康的常見疾病之一，近年發病率逐年增高，由于患者病情反復發作，肺功能呈進行性下降趨勢，嚴重影響患者生活質量。研究發現，不同呼吸困難嚴重程度的慢阻肺患者均能從肺康復訓練中受益，包括緩解呼吸困難癥狀，提高患者運動耐力和健康相關生活質量，減少急性加重率和住院天數等。極重度慢阻肺患者由于肺功能極差，生活質量明顯下降，能否使患者耐受肺康復訓練？本研究對極重度慢阻肺患者進行6個月的肺康復訓練，了解肺康復訓練對這部分患者急性加重、肺功能、呼吸困難程度及生存質量的影響。

慢阻肺是全身炎癥性疾病，炎癥因子可引起體重減輕和骨骼肌萎縮。同時慢阻肺患者肺過度充氣可引起胸廓和膈肌的異常，這些因素都可能會引起呼吸肌功能障礙。呼吸肌功能障礙與病情的嚴重程度密切相關。肺康復訓練可以增加吸氣肌肌力和耐力，減輕患者主觀和勞力性呼吸困難，改善患者對體力活動的恐懼和焦慮心理，增強鍛煉信心，因而有利于提高運動水平及健康相關的生活質量[10]。已證實支氣管舒張劑、氧療和運動鍛煉等可以緩解慢阻肺患者的慢性呼吸困難，肺康復訓練能改善6 min步行距離、呼吸困難指數和生活質量[11]。本研究采用mMRC對呼吸困難進行評估，6MWD測定進行運動耐力測試，SGRQ評價慢阻肺患者生活質量。極重度慢阻肺患者由于肺功能極差，病情反復急性發作，多合并焦慮、抑郁狀態。研究表明，肺康復能在沒有心理干預的條件下改善患者心理障礙及社會適應能力，改善呼吸困難程度[12，13]。我們的研究結果證實，經過6個月的肺康復訓練后，極重度慢阻肺患者康復訓練前后SGRQ評分、mMRC、6MWD比較差異均有統計學意義。有研究顯示，肺康復訓練后肺功能指標明顯改善[14，15]，而本研究盡管顯示慢阻肺干預前后運動耐力明顯改善，但FEV1%pred比較差異無統計學意義，考慮與慢阻肺患者氣流受限具有不可逆性有關，急性加重次數沒有顯著減少，與對照組相比，所有慢阻肺患者急性加重次數均有所減少。因此肺康復鍛煉可延緩慢阻肺患者肺功能的惡化速度，改善活動耐力，進而提高患者生活質量。

采用縮唇-腹式呼吸方法和呼吸體操的康復訓練患者一般能夠耐受。但極重度患者肺功能較差。耐受性及依從性差，運動量應從小強度開始，循序漸進，對重癥患者做嚴密的監護，應遵循合理、個體化原則，因人而異建立有計劃的、切實可行的康復方案。

4結論

肺康復訓練能提高極重度慢阻肺患者運動耐力和健康相關生活質量，減輕極重度患者呼吸困難程度，是一種經濟高效安全的穩定期慢阻肺治療措施。

【參考文獻】

[1]劉升明，王小平，王大禮，等.廣東部分地區慢性阻塞性肺疾病發病狀況調查[J]. 中華醫學雜志，2005,85(11):747-752.

[2]曾雪峰，王曉霞，包勇，等. 成都市社區慢性阻塞性肺疾病流行病學調查[J].中國呼吸與危重監護雜志，2011,10(1)：30-32.

[3]Maltais F，Bourbeau J，Shapiro S，etal. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a randomized trial[J]. AnnIntern Med，2008，149(12):869-878.

[4]吳學敏，侯來永，白偉，等. 呼吸訓練對緩解期老年重度 COPD

患者生存質量及日常生活活動的影響[J].中國康復醫學雜志，2006，21(4):307-310.

[5]周玉蘭，劉翱，劉樞曉. 慢性阻塞性肺疾病康復期患者呼吸肌功能鍛煉臨床觀察[J]. 中國康復理論與實踐，2005，11(10)：848-849.

[6]慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版). 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組[J]. 中華結核和呼吸雜志，2007，30(1)：8-17.

[7]劉洪君，姚翠玲，許占英，等.呼吸操對慢性阻塞性肺病患者肺功能及血氣的影響[J].臨床肺科雜志，2006；11(1):63-64.

[8]張建華，劉惠俐，富麗芳.呼吸康復訓練對老年慢性阻塞性肺部疾病病人生活質量的影響[J]. 中華護理雜志，2004，39(7):504-506.

[9]Jone P W，Quirk FH，Baveystock CM，etal. The St George ′s Respiratory Questionnaire[J].Respir Med，1991，85(Suppl B):25-31.

[10] 胡向東. 有氧訓練和呼吸訓練對COPD患者肺功能及生存質量影響[J].現代康復，2001，5(6):34-35.

[11] Geddes EL，O′Brien K，Reid WD，etal. Inspiratory muscle training in adults with obstructive pulmonary disease：An update of a systematic review[J]. Respir Med，2008，102(12)：1715-1729.

[12] 方宗君，蔡映云，梁永杰.慢性阻塞性肺病患者抑郁癥狀及影響因素[J].健康心理學雜志，2000，8(4):431-443.

[13] 任蕾，李慶云，杜井波. 三種肺康復方式聯合干預老年 COPD 患者焦慮抑郁的效果[J].臨床肺科雜志,2008，13(9):1123-1124.

[14] 鄧述愷，楊小瓊，李多，等.呼吸訓練對慢性阻塞性肺病緩解期患者肺功能的影響[J].現代醫藥衛生，2007，23(19)：2853-2854.

[15] 曾雪峰，王曉霞，李凱，等. 呼吸訓練對穩定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響[J]. 臨床肺科雜志，2011，16(9):1318-1319.

Effects of pulmonary rehabilitation on patients with very severe COPD

YOU Mingyuan,LI Qun，CHEN Feng，et al

(DepartmentofRespiratoryMedicine，TheThirdPeople′sHospitalofChegndu，TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chengdu610031，China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effect of pulmonary rehabilitation on pulmonary function, perception of dyspnea and quality of life on patients with very severe COPD. Methods120 patients with COPD in stable stage were randomly divided into a control group and a treatment group by digital method. The treatment group received pulmonary rehabilitation for 6 months in addition to usual care， and the control groups received usual care without pulmonary rehabilitation. Pulmonary function(FEV1)，6 minute walking distance (6MWD)，modified Medical Research Council (mMRC)scale，and acute exacerbation frequency of COPD were compared before and after intervention groups. ResultsAfter pulmonary rehabilitation for 6 months，the quality of life score, MMRC and 6MWD were significantly improved in the treatment group. Lung function before and after the intervention showed no significant difference (P>0.05). The acute exacerbation frequency of very severe COPD patients was no significant change (P>0.05). Conclusion Pulmonary rehabilitation can improve exercise tolerance and quality of life of very severe COPD patients，reduce acute exacerbation frequency of severe COPD and the dyspnea degree of very severe patients. Pulmonary rehabilitation is a cost-effective treatment for stable COPD.

【Key words】Chronic obstructive pulmonary disease；Pulmonary rehabilitation；6 minute walking test；Modified Medical Research Council Scale；Life quality；Acute exacerbation frequency

基金項目：成都市“十一五”科技發展規劃重大專項分項(07YTYB 959SF-020)

【中圖分類號】R 256

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.05.029

(收稿日期：2015-08-03； 編輯： 何興華)