干預應激的“里士滿模式”

孫學軍

朋克公園內，一些員工在掛圣誕燈，孩子們有的在泡沫墊子上沐浴著柔和的晚霞，有的一邊尖叫一邊沿著電線滑行，幾個少年男孩在彩色混凝土上拍打著籃球。很難相信這個畫面發生在美國最危險城市加州里士滿（Richmond）最危險的地區鐵三角。里士滿位于美國加州舊金山灣區東部，瀕臨沙加緬度河下游至舊金山灣的出口。

26歲的Nancy Ybarra是公園看護人之一。他從兒時就在這個公園里玩，當時只有兩個輪胎秋千。在樹下，男人們白天擲骰子和喝啤酒，晚上嗑藥。Ybarra記得有一天警察鳴槍并包圍了公園。但是現在這個公園已經非常安全。在公園的林蔭小道上，Ybarra給大家描述著公園的精心設計和組成，這里給附近居民提供各種各樣的社區服務，從就業指導到兒童被照顧的權利的維護等。

這些似乎是社會問題，但這個公園已經被證明具有身體健康干預作用。里士滿與世界各地的貧窮城市一樣，居民患和特定社會經濟特征相關的心臟病、哮喘和糖尿病高發，嬰兒死亡率高居不下。2010年，里士滿的失業率為20%，38%的孩子生活在貧困線以下家庭，排名美國犯罪率最高城市的第六名。

里士滿超過25%的孩子有哮喘，而加州的平均水平是15%； 40%的兒童和62%的成年人超重或肥胖，而加州兒童的平均水平是30%。出生在里士滿的孩子預計壽命比對面舊金山海灣富裕城市的孩子少11年。加州大學伯克利分校城市規劃師兼流行病學家Jason Corburn說，這些數據說明，郵政編碼和基因密碼對健康一樣重要。

Corburn關注如何提高城市居民的健康。他認為，城市必須改變他們的物理和社會環境，公園、住房、社區成員參與城市治理方式都對改善市民健康有幫助。從伯克利分校Corburn的辦公室到里士滿距離很短，里士滿議會已經接受了Corburn的建議。首先采取的舉措之一是支持當地企業家Toody Maher建造Pogo公園。2014年這座城市出臺了一項“以健康為中心”的條例，這一政策要求所有市政決策都必須考慮到居民的身體健康，例如公共安全、食品供應和控制應激等社會健康危害因素。

過去20年，科學家已經明確了慢性應激和健康的密切聯系。1996年，加州大學洛杉磯分?；蚪M研究者Steve Cole注意到，隱匿男性同性戀HIV發病速度往往比公開同性戀者更快。Cole和同事發現，隱匿男性同性戀對社會威脅更敏感，這種應激會提高交感神經系統興奮性，啟動身體的運動。后來的10年，Cole和其他學者描述了交感神經系統興奮如何關閉一種抗病毒蛋白干擾素的基因表達，導致病毒復制增加。這一發現促使Cole和西北大學心理學家Greg Miller探索應激和其他疾病的關系。他們尤其對長期慢性非恐慌性應激的效應更感興趣。流行病學家知道，排除家族史和環境空氣質量的影響，哮喘在城市貧困社區的兒童中發病率更高。

為了分析應激在哮喘流行中的作用，Miller等研究者詢問兒童家庭關系、朋友、學校生活、家庭生活和鄰居的情況，發現來自貧困家庭，處于應激環境中的哮喘兒童血液中嗜酸性粒細胞水平更高。遇到過敏源時，嗜酸性粒細胞會釋放引起氣管痙攣和促進黏液分泌的分子，導致呼吸困難和哮喘。另外，慢性應激和心血管病、二型糖尿病也有密切關系。來自低收入社區的居民一般都有慢性應激表現。Cole懷疑貧窮相關慢性應激來自缺乏長期的安全性，如果經濟收入比較高，人們一般對未來有更強的信心。

應激可能源于缺乏控制。在芬蘭的后工業城市，高失業率帶來的羞恥和低自尊是造成健康問題比富裕城市惡劣的重要因素，芬蘭男性三年內兩次失業在接下來三年的死亡風險比只有一次失業的高168%。

普林斯頓大學行為科學家Eldar Shafir說，城市貧民的心理應激與生活在農村地區的居民不同，可能是與周圍人群收入差距導致。城市會將不平等暴露無遺。影響幸福最大的因素是比較，比較可以影響對自我價值和自我認同的評價。

曾經的里士滿，最不缺乏的就是應激。暴力犯罪不斷發生，貧困的生活意味著人們擔心下一頓飯到哪里去弄。因為這些不穩定，讓居民總是處于高度戒備狀態。里士滿的決策者們已經意識到，這些應激存在的情況下，只采取醫療方法如藥物，并不足以改善居民的健康。里士滿的衛生和健康協調員Gabino Arredondo說，涉及到健康問題，人們通常想到醫生和診所，但是我們更關注上游干預。他的意思是減少應激。

為了弄清楚居民的應激源，從2007年起，Corburn和Arredondo就開始對里士滿4000名居民進行隨訪，他們也和一些當地社區組織進行交流，對當地的地理資料進行分析，對犯罪記錄、汽車事故和超市數量都進行了采集。針對應激的干預需要從多個角度下手，如在城市內設置汽車減速裝置，去除建筑墻上的含鉛油漆，就業培訓和幫助購買醫療保險等。當然一些慢性病如心血管病需要長期觀察才能看到最終的效果?？上驳氖?，他們對兒童哮喘的調查表明，這些措施正在發揮作用。他們已經將這些研究結果進行分享，希望“里士滿模式”能給全球貧窮城市管理者和政策制定者提供一個參考。里士滿的工作也受到加利福尼亞政府的重視。2016年，里士滿將獲得政府620萬美元的資金支持，用于建造3公里長的街道，連接兩個公園。相信里士滿小鎮將成為一個適合居住的城市。（作者為第二軍醫大學教授，博士生導師）

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應激是加拿大病理生理學家 Hans Selye于1936年首先提出的。他認為，應激是機體對外界或內部各種刺激所產生的非特異性應答反應的總和。他將這些與刺激源關系不大的非特異性變化稱為全身適應綜合征，后來改稱為應激。心理學家認為，生理學的應激觀不夠全面和完整，應激還包括心理方面，是個體的整體反應。

許多疾病或病理過程都伴隨著應激反應。習慣上將由應激直接引起的疾病稱為應激性疾病，例如應激性潰瘍，而將那些以應激作為條件或誘因，在應激狀態下加重或加速的疾病稱為應激相關疾病。許多常見疾病都屬于應激相關疾病，例如冠心病、支氣管哮喘、結腸炎、糖尿病、癌癥和類風濕關節炎等。