雙側額去骨瓣減壓術治療重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者的臨床評價

汪宇雄　黎杰明

廣東高州市中醫院神經外科　高州　525200

雙側額去骨瓣減壓術治療重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者的臨床評價

汪宇雄黎杰明

廣東高州市中醫院神經外科高州525200

【摘要】目的評價雙側額去骨瓣減壓術治療重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹的臨床效果以及對并發癥的防治作用。方法選擇2010-01-2014-06入院治療的78例重型顱腦損傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者，根據治療過程分為：入院后手術組(40例)于不同的時間內施行雙側額去骨瓣減壓術，對照組(38例)一直給予保守治療以降低顱內壓，2組均持續監測顱內壓。隨訪6～12個月，采用GOS觀察2組患者的預后及并發癥情況。結果手術組術后顱內壓較入院時明顯降低(P<0.05)；而對照組入院后10.6 h時的顱內壓[(32.1±4.9)mmHg]與入院時[(34.3±8.7)mmHg]比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但較手術組術后的顱內壓明顯增高(P<0.05)。手術組2例術后出現硬膜下積液，1例出現腦積水。隨訪6個月時手術組GOS評分預后較好率明顯優于對照組[47.5%(19/40)vs.18.4%(7/38)]，差異有統計學意義(P<0.05)。結論針對重型腦外傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者施行雙側額去骨瓣減壓術是一種快速且有效降的降顱壓手段，可使患者預后得到改善，而手術的時機是影響患者預后的關鍵因素。

【關鍵詞】額去骨瓣減壓術；重型顱外傷；難治性彌漫性腦腫脹；預后

當發生顱外傷后會導致腦組織發生持續性的腫脹，持續性的顱內壓增高為其臨床的主要特征，但影像學上卻無明顯的顱內挫裂傷灶及出血灶，臨床稱為難治性彌漫性腦腫脹，實施常規的降顱壓手段治療效果并不十分理想，患者的病死率及致殘率均較高[1]。當發生難治性彌漫性腦腫脹的后續治療方法中雙側額去骨瓣減壓術是可以供參考的選擇，但國內外研究對其治療效果的報道存在很大差異，手術治療時機以及治療的方式仍未得到統一[2]。本研究選擇重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹的40例患者施行雙側額去骨瓣減壓術，報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2010-01-2014-06入住我院的78例重型顱外傷患者，男53例，女25例，年齡21～47(34.7±9.3)歲。入選標準：(1)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分的閉合性重型顱外傷患者；(2)顱CT顯示腦組織水腫，雙側側腦室均縮小，且第三、四腦室、側裂池以及橋池縮小或閉塞；(3)無占位的腦出血或腦挫裂傷病灶；(4)其他臟器未發生嚴重的損傷。排除標準：(1)需手術進行干預的腦出血或腦挫裂傷病灶；(2)合并脊髓損傷或其他臟器的多發傷；(3)入院后出現瀕死狀態或12h內死亡的患者。根據患者入院后治療手段的不同分為手術組和對照組，手術組40例，男27例，女13例，平均年齡(35.4±8.8)歲，入院時GCS評分為(5.8±1.9)分；對照組38例，男26例，女12例，平均年齡(34.2±10.9)歲，入院時GCS評分為(5.9±1.7)分。2組患者一般臨床情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺?/p>

1.2手術方法2組入院后均持續進行顱內壓的監測，同時實施常規的降顱內壓處理(包括頭抬高位、鎮靜處理、脫水治療、過度換氣等)。手術組經常規處理后于不同時間內施行雙側額大骨瓣減壓術，術后繼續監測顱內壓同時給予降顱壓處理?；颊呷∑窖雠P位，顱腦正中位需墊高15°～30°。沿冠狀縫畫線，兩側經翼點至顴弓作頭皮切口。選擇的骨窗范圍向上需緊鄰皮緣，向下需達眉弓上緣，兩側達翼點處，骨瓣需整塊取下。骨窗前端以“十”字越過矢狀竇切開硬腦膜，并將矢狀竇以及剪開的大腦鐮進行結扎。剪開硬腦膜的范圍要接近骨窗范圍。顱內操作時需檢查仔細，并將可見的挫裂傷病灶及出血徹底清除。術后以自體的筋膜、骨膜或人工硬腦膜減張、嚴密修補硬腦膜，同時放置硬膜下引流管，最后逐層、嚴密地縫合帽狀腱膜以及頭皮組織。對照組在初始的常規處理無明顯效果時，給予進一步降顱壓的保守治療(亞低溫治療、苯巴比妥療法等)。

1.3觀察指標及評估記錄手術組從入院至手術的時間、術中情況、術后并發癥發生的時間及類別，對照組只監測顱內壓的變化情況。隨訪6～12個月，按傷后6個月時的格拉斯哥預后評分(GOS)評價預后，GOS4～5分為較好，GOS1～3分為較差。

2結果

2.12組顱內壓變化情況手術組從入院至手術歷時2～16h，平均(10.6±4.3)h，術后顱內壓為(17.6±5.3)mmHg，與入院時(35.8±6.8)mmHg比較顯著降低，差異有統計學意義(t=0.981，P<0.05)。而對照組入院后10.6h時的顱內壓為(32.1±4.9)mmHg，雖較入院時的(34.3±8.7)mmHg有降低趨勢，但差異無統計學意義(t=12.397，P>0.05)。入院后10.6h時的顱內壓手術組較對照組降低，差異有統計學意義(t=1.082，P<0.05)。

2.22組預后GOS評分比較手術組GOS評分顯示預后較好率較對照組顯著增高，差異有統計學意義(χ2=15.660，P<0.05)。見表1。

表1　2組預后GOS評分比較　(n)

2.3術后并發癥手術組3例發生術后并發癥，其中2例分別于術后10d、16d發生硬膜下積液，進行腰椎穿刺置管給予腦脊液引流5～7d后，硬膜下積液明顯吸收；另1例患者于術后45d時發生腦積水癥狀，臨床表現為患者的意識進行性下降，給予右腦室-腹腔分流術后患者的意識逐漸恢復。對照組無1例發生腦脊液漏及顱內感染等術后并發癥。

3討論

顱外傷后所致的難治性彌漫性腦腫脹是臨床中較棘手的問題，而目前關于該類難治性的腦腫脹其定義尚無統一標準[3]。臨床一般認為，當顱外傷后不存在需手術清除的顱內出血灶或腦挫裂病灶，但患者的腦組織仍持續性的發生腫脹，表現為持續性的顱內壓增高的臨床癥狀，影像學資料上顯示雙側側腦室均顯著縮小，同時第三、四腦室、側裂池以及橋池均縮小或閉塞；給予常規的降顱壓處理臨床效果并不十分明顯，1h內仍有>20min的時長其顱內壓水平>20mmHg[4]，稱為顱外傷后難治性彌漫性腦腫脹，又因其致死率、致殘率均較高，是顱外傷后所致繼發性顱損傷研究領域中的重點。美國神經外科醫師協會推薦當該類患者接受常規性的降顱壓處理無效時需施行苯巴比妥治療、亞低溫治療以及去骨瓣減壓術[5]。

1966年Miyazaki最早提出雙側額去骨瓣減壓術，該術式有諸多優勢：可迅速使顱內壓降低，同時可避免藥物降顱壓所產生的不良反應；可使雙側的大腦半球均向前、上方向膨出，使腦組織避免了向側方的移位，中腦不受壓且使小腦幕的切跡疝、大腦的鐮下疝發生幾率大大降低；另外還能方便探測兩側的大腦半球的挫裂傷病灶或顱內出血灶[6]。但各學者對于施行雙側額去骨瓣減壓術的時機、具體方式以及臨床效果等報道結果仍然存在較大的差別。早年關于去骨瓣減壓術的相關研究均存在手術時機較晚的問題，當患者已發生深昏迷且瞳孔散大(單側甚至雙側)時才實施去骨瓣減壓術，患者的預后必然很差。去骨瓣減壓術的手術時機與患者的預后密切，故應盡早實施[7]。臨床上多數學者可接受顱內壓的上限為20mmHg；若患者在每小時中>20min的時間其顱內壓持續>20mmHg，且經常規的降顱壓方法無效者應立即施行去骨瓣減壓術；若顱內壓>40mmHg，即使持續的時間很短也均可導致腦組織不可逆的損傷；但對于施行減壓術的時間點仍無統一標準。Romero[8]的一項研究結果顯示，若在患者顱外傷后24h內施行去骨瓣減壓術，則患者預后的效果會更佳。

本研究手術組患者均參考劉佰運等[1]所介紹的雙側額去骨瓣減壓術進行手術，相關要點如下：(1)須嚴格掌握手術的適應證，該術式適用于腦室受壓、環池縮小或消失的彌漫性腦腫脹患者，而對于局限性或單側腦腫脹者不適用。(2)去除骨瓣的范圍要足夠大，約為24cm×10cm；骨窗的界限上近冠狀縫、下至眉弓上緣、向兩側經翼點至顴弓，鉆骨孔、開骨窗時要避免破壞額竇，需保留額竇處的骨島。(3)我們建議去除雙側額整塊的骨瓣，不保留中線處的骨橋，可以更充分地減壓。如保留中線處的骨橋，雖可使手術操作簡化也有利于修補顱骨，但術中看似腦組織得到充分減壓，術后于腦水腫的高峰期會再發腦組織嵌頓、受壓的情況。(4)結扎上矢狀竇同時剪開大腦鐮，可避免因兩側腦組織存在壓力差而致發生鐮下疝，也會使腦組織發生嵌頓。(5)硬腦膜以“十”字形越過矢狀竇的切開方法，其剪開范圍需與骨窗接近，也有利于施行硬腦膜的減張成形縫合術。(6)硬腦膜的減張縫合并非等同硬腦膜的敞開，手術結束時應取自體筋膜、骨膜或人工硬膜施行成形縫合，且應盡可能地縫合嚴密，以減少腦脊液漏、皮下積液等情況的發生。

雙側額去骨瓣減壓術的術后并發癥包括腦積水、硬膜下積液、腦脊液漏、腦膨出、顱內感染等。最為常見的屬硬膜下積液，發生率較高，本研究手術組發生率為5%，分別發生于術后10d、16d，與文獻報道的平均時間12.5d基本相符[9]。其相關發生機制可能因顱外傷后致蛛網膜撕裂，腦脊液會順著蛛網膜的裂口而進入硬腦膜的下腔，且無法反流；也可能是手術時硬腦膜的縫合不夠嚴密所致。經保守治療硬膜下積液多能治愈，本研究2例患者經腰椎穿刺置管給予腦脊液引流5～7d后積液吸收；但當發現硬膜下積液患者顱內有明顯的占位時則須手術治療。其次常見的為腦積水，其與血液滲入至蛛網膜的下腔而導致腦脊液的循環發生紊亂相關。也有文獻報道認為蛛網膜的顆粒結構好似單向閥門，能提供腦脊液從蛛網膜的下腔回流至靜脈竇的依賴壓力，因顱骨的缺損使顱內壓的動力學環境遭到破壞而使腦脊液的回流大大減少[10]，故盡早實施顱骨修補術可使腦積水的發生率降低。本研究手術組1例患者術后出現腦積水，最終行腦室-腹腔分流術，患者恢復較好。對照組中無1例出現腦膨出、腦脊液漏及顱內感染的情況。本研究屬回顧性研究且入選的病例數相對較小，以后尚需前瞻性大樣本的臨床研究進一步證實。

4參考文獻

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(收稿2015-07-31)

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)10-0034-03