顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤的有效性及安全性研究

付　偉　周赤忠　潘德銳

武漢市普仁醫院神經外科　武漢　430081

顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤的有效性及安全性研究

付偉周赤忠潘德銳

武漢市普仁醫院神經外科武漢430081

【摘要】目的探討顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤的有效性及安全性，以期為臨床治療老年大型鞍區腫瘤提供借鑒。方法回顧2003-06-2013-12入我院的病理診斷為大型鞍區腫瘤的患者資料，共搜集患者36例，對患者的一般情況，如性別、年齡、手術資料、病理資料、臨床資料等進行分析，評價顯微外科治療大型鞍區腫瘤的有效性及安全性。結果36例鞍區腫瘤中，垂體瘤23例，腦膜瘤4例，顱咽管瘤6例，膠質瘤2例，脊索瘤1例；手術方式：經前額縱裂入路手術23例，經單額縱裂入路手術6例，小骨窗游離骨瓣縱裂入路手術4例，前額縱裂入路聯合額下入路手術2例，小骨窗單額縱裂入路利用窺鏡手術1例。術后根據MRI或CT，全切29例，次全切5例，大部切除2例。術后并發癥發生率、病死率為0。術前有視力、視野損害26例，術后好轉24例，加重1例。術前14例閉經泌乳，術后痊愈13例，好轉1例；術前多年尿崩1例，術后未好轉；術后一過性尿崩2例，一過性腦脊液漏2例，一過性水電解質紊亂2例；術后出現垂體功能低下2例，1例在服用強地松片后得到改善，失訪1例。術后1例患者硬膜下血腫，行開顱血腫清除術后消失。本文隨訪12個月，有視力、視野損害者失訪12例，隨訪14例患者中，視力視野好轉13例，加重1例；2例肢端肥大，術后癥狀好轉未明顯加重；2例向心性肥胖，術后均有不同程度的體質量下降。功能性垂體腺瘤中失訪11例，隨訪12例中，痊愈10例，好轉2例。術后腫瘤復發2例。結論顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤的有效性及安全性好，其中縱裂入路具有突出優點和競爭力。

【關鍵詞】顯微外科手術；縱裂入路；鞍區腫瘤

鞍區腫瘤包括鞍內、鞍上與鞍旁腫瘤，該區腫瘤癥狀表現復雜多樣，以垂體腺內分泌障礙、視覺障礙(視力減退、視野缺損、失明等)較常見。還可出現丘腦下部癥狀與海綿竇受累的表現，如腦神經損害的癥狀，約占顱內腫瘤的10%，且發病率近年來有增高的趨勢。隨著醫療衛生事業的發展，臨床在積極治療原發病提高治愈率的同時，亦越來越重視患者的預后[1-2]。鞍區腫瘤的治療方式以手術為主，也包括放射治療、藥物治療等。由于鞍區腫瘤位置特點，其手術入路方式多樣，包括經額和經蝶入路、翼點入路等經典手術方式，但隨著微創技術的進步及內窺鏡的應用，鞍區腫瘤手術方式得到極大的豐富，而縱裂入路便是其中較成熟的一種，最早由日本學者鈴木二郎提出，Fujiwara和Fujitsu完善[3-4]。縱裂入路包括經單、雙額縱裂入路、小骨窗游離骨瓣縱裂入路，甚至可結合內窺鏡微創手術等多種方式，近年來得到廣泛應用[5-6]。本文研究36例顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤的有效性及安全性，以期為臨床治療老年大型鞍區腫瘤提供借鑒。現報道如下。

1資料與方法

1.1病例來源回顧2009-06-2013-12入我院的病理診斷為大型鞍區腫瘤36例患者的資料，男20例，女16例，年齡60～75歲，平均65歲，病程1～8a，平均3.2a，所有病例均經手術和病理證實，其中巨大垂體腺瘤23例，包括多激素腺瘤9例，無功能腺瘤6例，促腎上腺皮質激素腺瘤3例，催乳素腺瘤4例，生長激素腺瘤1例；顱咽管瘤6例，腦膜瘤4例，膠質瘤2例，脊索瘤1例。腫瘤直徑1.5～5.0cm，其中>4cm者14例；部分囊變者9例。

1.2方法36例鞍區腫瘤中，總體上分經縱裂入路及縱裂聯合入路(主要是額下)。手術入路選擇的適應證：腫瘤大，生長不局限于鞍窩，突破鞍隔向鞍上發展，達到丘腦下部；向后上突入三腦室內；向鞍旁浸潤海綿竇；向鞍后生長，越過鞍背侵入腳間池甚至與大腦腳腹側粘連，并推壓中腦向后移位。

1.3觀察指標腫瘤切除后的療效指標包括：腫瘤是否全切、垂體柄的暴露率、術后神經、內分泌功能的恢復及神經功能障礙的恢復。

2結果

2.1顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤療效及并發癥情況36例鞍區腫瘤中，包括垂體瘤23例，腦膜瘤4例，顱咽管瘤6例，膠質瘤2例，脊索瘤1例；手術方式：經前額縱裂入路手術23例，經單額縱裂入路手術6例，小骨窗游離骨瓣縱裂入路手術4例，前額縱裂入路聯合額下入路手術2例，小骨窗單額縱裂入路利用窺鏡手術1例。術后根據MRI或CT，全切29例，次全切5例，大部切除2例。術后并發癥發生率、病死率為0。術前有視力、視野損害26例，術后好轉24例，加重1例。術前閉經泌乳14例，術后痊愈13例，好轉1例；術前多年尿崩患者1例，術后未好轉；術后一過性尿崩2例，一過性腦脊液漏2例，一過性水電解質紊亂2例；2例術后出現垂體功能低下，1例在服用強的松片后得到改善，1例失訪。術后1例硬膜下血腫，行開顱血腫清除術后消失。見表1。

2.2顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤的隨訪隨訪12個月，有視力、視野損害者失訪12例，隨訪14例中，視力視野好轉13例，加重1例；肢端肥大2例，術后癥狀好轉未明顯加重；向心性肥胖2例，術后均有不同程度的體質量下降。功能性垂體腺瘤中失訪11例，隨訪的12例患者中，痊愈10例，好轉2例。術后腫瘤復發2例。見表1。

表1　顯微外科治療老年大型鞍區腫瘤的療效及

3討論

鞍區腫瘤包括鞍內、鞍上與鞍旁腫瘤，該區腫瘤癥狀表現復雜多樣，以垂體腺內分泌障礙最為常見，還可出現丘腦下部癥狀與海綿竇受累的表現，如腦神經損害癥狀，發病率約占顱內腫瘤的10%，且發病率近年來有增高的趨勢。隨著醫療衛生事業的發展，臨床在積極治療原發病提高治愈率的同時，亦越來越重視患者的預后，鞍區腫瘤的治療方式以手術為主，也包括放射治療、藥物治療等。由于鞍區腫瘤位置特點，其手術入路方式多樣，包括經額和經蝶入路、翼點入路等經典手術方式，但隨著微創技術的進步及內窺鏡的應用，鞍區腫瘤的手術方式得到極大的豐富，而縱裂入路便是其中較成熟的一種，最早由日本學者鈴木二郎提出，Fujiwara和Fujitsu完善。縱裂入路包括經單、雙額縱裂入路、小骨窗游離骨瓣縱裂入路，甚至可結合內窺鏡微創手術等多種方式，近年來得到廣泛應用。

本研究中均為老年大或巨大侵襲性鞍區腫瘤，一般來說手術全切困難，術后并發癥發生率較高，手術入路的選擇，主要根據腫瘤的位置、大小及生長方式等鞍區腫瘤的特點、視交叉的位置、蝶竇的發育程度、患者體質耐受能力、術者的熟練程度等選擇。我們采用的手術方式為縱裂入路，為了避免盲區的影響，可同時顯露鞍上、雙側鞍旁、鞍內、鞍后及蝶竇等區域，有助于保護周圍結構減少并發癥；術中我們采用改良冠狀開顱方式，這種方式簡便、創傷小、手術時間短；這種入路方式縮短了骨窗至鞍區的距離，避免了過多腦組織的牽拉損傷、雙側視神經損傷輕，保護嗅神經，同時有利于通過視交叉前間隙，便于使用和操作手術顯微鏡，且手術視野覆蓋垂體柄，有利于垂體柄的保留。但是縱裂入路手術需要阻斷額部引流靜脈，不適合向鞍旁生長的腫瘤[7-10]。

總之，應盡量選擇單一入路，減少對正常神經結構的破壞，充分利用自然間隙，達到對腫瘤最充分、最合理的暴露，據此，鞍區的復雜腫瘤應用縱裂入路具有突出優點和競爭力。然而，本研究樣本量有限，失訪率較高，仍存在較多不足，有待于進一步前瞻性、大規模、多中心的臨床研究加以證實。

4參考文獻

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(收稿2015-05-08)

【中圖分類號】R739.45

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)10-0036-02