經額底縱裂入路切除顱咽管瘤的臨床分析

馬鵬舉　岳雙柱　金保哲(通訊作者)　常海剛　高國軍　徐　翀　周文科

新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科　衛輝　453100

經額底縱裂入路切除顱咽管瘤的臨床分析

馬鵬舉岳雙柱金保哲(通訊作者)常海剛高國軍徐翀周文科

新鄉醫學院第一附屬醫院神經外科衛輝453100

【摘要】目的探討經額底縱裂入路切除顱咽管瘤的手術方法和療效。方法回顧性分析2008-01-2015-02我院收治的經額底縱裂入路切除的顱咽管瘤臨床資料。評價該手術入路及顯微操作的優缺點。結果術中腫瘤全切41例；次全切除8例，保留垂柄(完全或部分保留)31例，因腫瘤完全侵蝕垂體柄將其與腫瘤一并切除14例，4例術中為見垂體柄。術后并發癥主要為尿崩、電解質紊亂及體溫調節紊亂。結論經額底縱裂入路切除鞍上顱咽管瘤具有操作空間大、安全性好、視角佳等優點，可作為切除鞍上顱咽管瘤的有效入路。

【關鍵詞】顱咽管瘤；額底縱裂入路；顯微手術

顱咽管瘤是顱內常見的先天性腫瘤，自垂體柄起源后主要向鞍上及鞍旁區域生長，可因垂體柄、視路、下丘腦、頸內動脈系統受壓迫而引起一系列臨床癥狀。由于該區域結構復雜、腫瘤位置深在、毗鄰重要的功能結構，往往給予手術全切腫瘤帶來了較大困難，且術后已發生較嚴重的并發癥。2008-01-2015-02我科對49例顱咽管瘤采用經額底縱裂經終板入路切除，臨床療效比較理想，現分析如下。

1對象與方法

1.1對象49例患者均為術后經病理證實為顱咽管瘤的病人，男28例，女21例；年齡9～63歲，平均21.6歲；病程3個月～10a；首次發病31例，復發18例。

1.2臨床表現頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀34例，視力下降及視野缺損23例，精神萎靡11例，生長、發育障礙8例，多飲多尿7例，電解質紊亂5例。

1.3影像學資料所有患者均術前行頭顱CT和MR1平掃+增強檢查，顯示所有腫瘤均位于鞍上-下丘腦區域。22例向上發展至第三腦室前部，11例長至第三腦室內，9例向鞍內發展，7例向鞍背上斜坡方向發展；腫瘤直徑21～53mm，平均34mm；囊實性腫瘤32例，實性腫瘤11例，囊性腫瘤6例。在MRI上腫瘤呈混雜信號，不規則強化，部分腫瘤病人可有蛋殼樣活斑塊狀鈣化。

1.4手術方法根據患者術前影像學資料，全部選擇經額底縱裂入路切除腫瘤。患者全麻達成后取仰臥位，行雙側發際內冠狀切口，右側單額骨瓣成型，下方盡可能接近前顱底，內側達中線，骨瓣大小約4.0cm×5.0cm。常規剪開硬膜，將其翻向中線。在鏡下，先分開額底蛛網膜釋放腦脊液，待腦壓下降后，分離額底縱裂，并可將兩側的A2段分開，以便于顯露鞍區及胼胝體膝部區域，從而充分顯露出終板、視路及前交通動脈等重要結構，利于腫瘤顯露。有腦積水者，可在術中穿刺腦室釋放腦脊液降低顱內壓力。可根據腫瘤部位及性質選擇在視交叉前、視交叉后及前交通動脈與終板之間的間隙分塊切除腫瘤組織。同時根據術中情況，必要時可切開終板，便于三腦室內腫瘤的切除。鏡下進行腫瘤切除時應先對囊液進行穿刺釋放或進行瘤內切瘤待減壓充分后，再銳性分離包膜與周圍組織的粘連，盡可能減少對鞍區重要神經血管的損傷。

2結果

2.1腫瘤切除情況依術中觀察和術后復查MRI，本組腫瘤全切除41例，次全切除8例，保留垂柄(完全或部分保留)31例，因腫瘤完全侵蝕垂體柄將其與腫瘤一并切除14例，4例術中為見垂體柄。術后1周左右復查頭顱MRI增強掃描，顯示無腫瘤殘留31例，海綿竇內有少量腫瘤殘留3例，視交叉后有少量殘余2例。術后視力恢復或好轉17例，6例與術前無明顯差異。術后病理均為成釉細胞型顱咽管瘤。

2.2手術并發癥尿崩26例，鈉代謝紊亂19例，高熱4例，意識障礙2例，癲癇2例；腦脊液鼻漏1例，平臥3周后消失。術后由于嚴重下丘腦功能紊亂死亡1例。

2.3隨訪出院后隨訪，2例患者需服用彌凝(長效尿崩停)控制尿量，4例患者需行激素替代治療。4例次全切除患者術后行伽瑪刀治療。隨訪時間4～63個月，平均34個月。其中復發11例，死亡3例。巨大顱咽管瘤切除術前術后對比，見圖1～4。

圖1術前

圖2術前

圖3術后

圖4術后

3討論

顱咽管瘤是由胚胎期Rathke囊殘余的上皮細胞或垂體前葉成熟細胞的化生灶發展而形成的常見的先天性顱內良性腫瘤。目前，治療顱咽管瘤的最主要方法仍然是顯微外科手術，手術效果和患者預后主要取決于腫瘤切除程度、腦神經功能保留程度及垂體柄下丘腦結構損傷程度，因此術者的技術水平和熟練程度是取得良好手術效果的關鍵[1-3]。

文獻報道，在切除顱咽管瘤時，經翼點入路、內鏡鼻碟入路、經胼胝體-穹窿入路是使用較多的入路方法[4-5]。在國內，翼點入路切除顱咽管瘤是較多見、較悠久的方法[2]，但術中出血較多，對顱骨和顳肌損傷較大，且術后易造成顳部肌肉萎縮、局部塌陷，游離皮瓣時可能損傷面神經，導致術后術側無額紋、眉毛上抬不能，嚴重影響美觀。翼點入路對鞍內起源并向上向后和突入第三腦室內的腫瘤，顯露不如中線入路，提高的側方視角常存在手術盲區，致使腫瘤切除困難，且術后并發癥較多[6]。姜金利等[7]認為，此入路適合鞍內或鞍內生長為主的顱咽管瘤，對垂體柄騷擾小，且視神經減壓效果好，具有手術創傷小、術野清晰、風險低、手術時間短的優點，但其認為經鼻蝶入路全切率低，腫瘤易復發；對垂體組織騷擾大術后易導致內分泌障礙。同時姜金利[8]采用經額底縱裂入路切除52例大型顱咽管瘤，效果較好，腫瘤全切率較高，術中易辨別并保護垂體柄，對視神經、頸內動脈、下丘腦等鞍區重要結構的影響均較小。

據我們經驗發現，為了充分發揮經縱裂經終板入路的優勢，術中需密切注意以下幾點：保持頭略后仰使額葉依靠重力自動塌陷，可減少術中對額葉的牽拉損傷。開顱時前緣要低至前顱底水平，這樣在對于需磨除鞍結節的鞍內腫瘤進行切除時，可提供較好的視角。分離牽開縱裂前，需打開額底腦池，釋放CSF，以降低顱內壓力，提高較好的手術空間。手術中根據腫瘤生長和視交叉的關系，我們充分利用視交叉前、視交叉后一前交通動脈前間隙、終板切除腫瘤。對于實質腫瘤，應首先行瘤內切瘤，然后再分離與正常組織粘連的腫瘤部分。對于鞍上長入三腦室內部的腫瘤。當腫瘤向后、向后下生長至鞍背橋前池時，腫瘤常與后循環大動脈及其分枝粘連，前縱裂入路能在直視下很好的暴露腫瘤并安全地切除腫瘤，減少手術時對后循環大動脈及其分支血管和腦干的損傷。對于突入鞍內較深的顱咽管瘤，其瘤壁往往與鞍內硬膜緊密粘連，此入路可提供一個較大的觀察鞍內的視角，可磨除鞍結節在直視下安全地進行切除腫瘤，切記切除鞍內腫瘤時，對于鞍底薄層紅色垂體組織要盡量保留，避免損傷正常垂體組織[9]。對于術中不典型的組織組織謹記勿盲目切除，仔細分離與辨認，由于腫瘤與垂體柄間大多數有可分離的間隙，多數可完整保留。在分離腫瘤與周圍組織粘連時，應多采用銳性分離，減少用鈍性分離，這樣可減少牽拉，能更好的保護下丘腦結構及功能。

術后并發癥主要是神經垂體受損傷后產生的電解質紊亂和尿崩以及下丘腦受損產生的高熱及意識障礙[10]。其中以尿崩最為常見，本組26例。應用垂體后葉素2.5～5U肌注，或彌凝片0.1mg口服，大部分可在1周內予以糾正，部分病人也可遷延數周，甚至數月，本組有2例需長期服用彌凝控制尿量。密切注意電解質紊亂情況，根據電解質紊亂類型，對癥處理，及時給予糾正補充。高熱以物理降溫為主，并注意補充液體，保持出入量平衡。

綜上，額底前縱裂入路視野開闊，通過生理間隙能夠充分暴露雙側視神經、視交叉、終板和前交通動脈復合體等重要的結構；術中切開終板利于切除三腦室前下部的腫瘤，且對頸內動脈的干擾少，并可保護來自大腦后動脈的重要穿支血管[11]。術后對于并發癥及時糾正，提高重視，可得到較滿意效果。因此廣大神經外科大夫應逐漸為熟悉并接受額底縱裂人路切除鞍上顱咽管瘤的方法，作為切除鞍上顱咽管瘤的首選入路之一。

4參考文獻

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[8]姜金利，張艷陽，馮世宇，等.前縱裂經終板入路切除第三腦室內外大型顱咽管瘤[J].中華外科雜志，2015，53(6)：85-88.

[9]張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.鞍膈內型顱咽管瘤的手術方法[J].中華神經外科雜志，2007，23(3)：234-236.

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(收稿2015-10-12)

【中圖分類號】R739.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)10-0057-02