兒童開顱術后顱內感染多重耐藥菌診治分析

董　燕　杜開先　張曉莉　賈天明

鄭州大學第三附屬醫院神經內科　鄭州　450052

兒童開顱術后顱內感染多重耐藥菌診治分析

董燕杜開先張曉莉賈天明

鄭州大學第三附屬醫院神經內科鄭州450052

【摘要】目的分析開顱術后顱內感染兒童腦脊液培養為多重耐藥菌的菌株特點、藥敏試驗結果及診治情況，為臨床合理用藥提供參考。方法對1 a中開顱術后顱內感染耐藥菌共10株進行細菌鑒定及藥敏測定，對其診治進行回顧性分析。結果開顱術后顱內感染多重耐藥菌以革蘭陽性球菌為主(70%)，革蘭陰性桿菌檢出率為30%。革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等敏感率100%，其次為慶大霉素(71.43%)，對常用藥物頭孢唑啉、苯唑西林等耐藥性高(均85.71%)；革蘭陰性菌對碳青霉烯類敏感性100%，對頭孢西丁、左氧氟沙星、復方新諾明等敏感性66.67%，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等耐藥性高(66.67%)。5例應用萬古霉素，1例應用萬古霉素聯合克林霉素，2例應用美羅培南，6例腦脊液培養轉陰，2例尚未轉陰放棄治療。結論開顱術后顱內感染耐藥菌對常見頭孢類、青霉素類普遍耐藥，以革蘭陽性球菌為主，對萬古霉素、利奈唑胺敏感；革蘭陰性菌對碳青霉烯類敏感。臨床醫生應根據該類患者特點合理應用抗生素以提高治愈率、縮短住院時間。

【關鍵詞】兒童；開顱術；顱內感染；多重耐藥

顱內感染是兒科開顱術后常見的并發癥，病死率高，往往遺留嚴重的后遺癥[1]。如不針對性用藥可能使疾病遷延不愈，甚至再次繼發耐藥菌感染[2]。腦脊液的培養及藥敏試驗為臨床有效、合理應用抗菌藥物提供重要依據，縮短治療時間，減少后遺癥發生率[3]。筆者對2013-09—2014-08我院顱腦術后確診為細菌性腦膜炎且感染菌株為多重耐藥菌的病例進行總結，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013-09-2014-08于我院神經外科及神經內科住院的開顱術后耐藥菌顱內感染病例共8例(見表1)。男6例，女2例，年齡21d～9月，5例梗阻性腦積水，2例顱內出血，1例外傷導致硬膜下血腫。手術方式：腦室穿刺皮下儲液囊植入術、三腦室底造瘺術、側腦室鉆孔引流術、四腦室正中孔造瘺術、側腦室腹腔引流術等。均留取腦脊液送檢，共培養出10株多重耐藥菌。其中6例病人每人感染1株細菌，1例病人感染3株，1例表皮葡萄球菌由產β-lac菌株的變異為耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRS)。

顱內感染診斷標準：(1)臨床上有發熱、頭痛、頸強直等顱內感染的癥狀和體征；(2)腦脊液常規檢查：白細胞數>10×106L-1，以多核細胞增高為主；糖<2.25mmol/L、氯化物<120mmol/L、蛋白>0.45g/L；(3)腦脊液培養呈陽性結果。具備第(3)條者可確定診斷，腦脊液培養陰性需(1)、(2)進行診斷。8例患者中均符合(2)、(3)，3例符合(1)。

表1　8例耐藥菌CNS感染兒童病例特點

1.2方法細菌培養嚴格按照全國臨床檢驗操作規程、臨床微生物常規鑒定程序操作，陽性標本按照儀器要求配制一定濃度的菌懸液，使用法國生物梅里埃公司VITK-2全自動細菌檢定儀對細菌進行鑒定以及藥敏試驗。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

2結果

2.1腦脊液分離耐藥病原菌構成比革蘭陽性球菌為主占70%，革蘭陰性桿菌占30%。見表2。

表2　顱腦術后顱內感染病例腦脊液分離耐藥病原菌

2.2病原菌對抗菌藥物敏感性見表3。革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、利福平、莫西沙星敏感率100%，其次為慶大霉素(71.43%)，對常用藥物頭孢唑啉、苯唑西林、克林霉素等耐藥率高(均為85.71%)；革蘭陰性菌對碳青霉烯類敏感性100%，對頭孢西丁、環丙沙星、左氧氟沙星、美滿霉素、四環素、復方新諾明部分敏感(均為66.67%)，而對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等耐藥性高(66.67%)。

表3　病原菌對抗菌藥物的敏感率　(%)

3討論

顱內感染好發于置管性手術及清潔-污染手術，術后3～7d最常見。腦積水、腦出血等是小兒神經外科常見的疾病，目前開顱術是其主要的治療手段[4]。雖開顱術能顯著改善患者病情，但術后并發顱內感染尤其是多重耐藥菌顱內感染明顯延長了治療時間，影響預后[5]。隨著多藥耐藥顱內感染的出現，如何選擇有效抗菌藥物治療，使其通過血腦屏障起到抗菌作用，已成為困擾臨床醫師的難題[6]。

由于原發的神經系統疾病及開顱手術的影響，部分CNS患者癥狀不典型，腦膜刺激征等靈敏度較低，本研究中靈敏度僅37.50%，故腦脊液檢查起著不可替代的作用。國外研究表明，開顱術后感染革蘭陽性球菌檢出率高[7]，與本研究一致，與全國細菌耐藥監測網報道相同。主要的致病菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，本研究表明表皮葡萄球菌占40%，中間葡萄球菌占20%。基礎病使機體抵抗力降低，再加上侵入性操作，使表皮葡萄球菌和中間葡萄球菌等條件致病菌可沿導管表面形成多糖蛋白復合物生物膜，并局部形成免疫抑制狀態，利于細菌定植、遷移等[8]。本研究中表皮葡萄球菌、中間葡萄球菌均耐甲氧西林，僅對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、利福平、莫西沙星敏感性高，其次為慶大霉素(71.43%)，對常用藥物頭孢唑啉、苯唑西林等敏感性低(均14.29%)，與巴華軍等[9]報道稍有出入。7例菌株中僅1株對克林霉素敏感，感染該菌兒童經聯合萬古霉素和克林霉素治療，腦脊液培養轉陰，尚未檢出耐萬古霉素葡萄球菌。

ESBLs能水解絕大多數頭孢菌素類、青霉素、單酰胺類抗生素，產ESBLs菌可通過攜帶ESBLs的質粒基因在細菌間傳播，引起醫院耐藥株擴散，使多種細菌產生耐藥[10]。本文產ESBLs克雷伯菌屬檢出率20%，產酸克雷伯菌和肺炎克雷伯菌各1株，藥敏結果相同，對碳青霉烯類、頭孢西丁、復方新諾明、左氧氟沙星等敏感性100%，對頭孢唑啉、頭孢呋辛耐藥率100%，較盧塞飛等[11]報道肺炎克雷伯菌對除頭孢西丁外的頭孢類抗菌藥物耐藥率>45.00%高。本研究表明，G-桿菌對碳青霉烯類敏感性100%，對頭孢西丁、左氧氟沙星、復方新諾明等敏感性為66.67%，而對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等敏感性較低(33.30%)，暫未發現耐碳青霉素菌株，與邢金芳等[12]報道一致，尚未檢出耐碳青霉烯抗生素的菌株。

總之，定期分析總結開顱術后耐藥菌的耐藥規律和特點，加強細菌耐藥性檢測，控制和降低耐藥菌株的出現率，合理應用抗生素，對開顱術后感染的控制及抗生素的調整起重要作用。

4參考文獻

[1]SpaderHS，HertzlerDA，KestleJR，etal.Riskfactorsforinfectionandtheeffectofaninstitutionalshuntprotocolontheincidenceofventricularaccessdeviceinfectionsinpreterminfants[J].JNeurosurgPediatr， 2015，15(2)：156-160.

[2]Ochieng'N，OkechiH，FersonS，etal.BacteriacausingventriculoperitonealshuntinfectionsinaKenyanpopulation[J].JNeurosurgPediatr， 2015，15(2)：150-155.

[3]ViereckMJ，ChalouhiN，KriegerDI，etal.Cryptococcalventriculoperitonealshuntinfection[J].JClinNeurosci， 2014，21(11)：2 020-2 021.

[4]WangJY，AminAG，JalloGI，etal.Ventricularreservoirversusventriculosubgalealshuntforposthemorrhagichydrocephalusinpreterminfants：infectionrisksandventriculoperitonealshuntrate[J].JNeurosurgPediatr，2014，14(5)：447-454.

[5]PechmannA，AnastasopoulosC，KorinthenbergR，etal.Decompressivecraniectomyafterseveretraumaticbraininjuryinchildren：Complicationsandoutcome[J].Neuropediatrics， 2015，46(1)：5-12.

[6]KourbetiIS，VakisAF，ZiakasP，etal.Infectionsinpatientsundergoingcraniotomy：riskfactorsassociatedwithpost-craniotomymeningitis[J].JNeurosurg， 2015，122(5)：1 113-1 119.

[7]DemetriadesAK，BassiS.Antibioticresistantinfectionswithantibiotic-impregnatedBactisealcathetersforventriculoperitonealshunts[J].BrJNeurosurg， 2011，25(6)：671-673.

[8]LiW，UlmH，RauschM，etal.AnalysisoftheStaphylococcusaureuscapsulebiosynthesispathwayinvitro：CharacterizationoftheUDP-GlcNAcC6dehydratasesCapDandCapEandidentificationofenzymeinhibitors[J].IntJMedMicrobiol， 2014，304(8)：958-969.

[9]巴華軍，孫軍.開顱手術后腦脊液培養病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(2)：426-428.

[10]YusufI，ArzaiAH，HarunaM，etal.DetectionofmultidrugresistantbacteriainmajorhospitalsinKano，North-West，Nigeria[J].BrazJMicrobiol， 2014，45(3)：791-798.

[11]盧塞飛，張建禮.415株肺炎克雷伯菌的臨床分布與耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2014，35(22)：3 076-3 077.

[12]邢金芳，賈莉婷，張霞，等.兒童感染耐碳青霉烯酶腸桿菌的耐藥菌表型及耐藥基因研究[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(14)：3 381-3 383.

(收稿2015-05-23)

【中圖分類號】R619+.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)10-0089-03