輸尿管軟鏡、微創經皮腎鏡、后腹腔鏡治療輸尿管上段結石的比較研究

沈在雄福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科，福建漳州　363000

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輸尿管軟鏡、微創經皮腎鏡、后腹腔鏡治療輸尿管上段結石的比較研究

沈在雄
福建醫科大學附屬漳州市醫院泌尿外科，福建漳州363000

［摘要］目的為了提高保守治療和體外沖擊波碎石治療失敗的輸尿管上段結石的治療效果，并尋求最佳的治療方法，研究和探討輸尿管軟鏡（RIRS）、微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）3種微創手術方法治療輸尿管上段結石的優劣。方法回顧性分析整群選取的188例于2014年1月—2016年1月來該院手術治療的輸尿管上段結石患者，根據手術治療方法不同分為3組，分別是輸尿管軟鏡組、微創經皮腎鏡組、后腹腔鏡組，探討和研究3種不同的治療方案療效和安全性差異。結果經過研究發現，雖然RIRS組和MPCNL組、RLU組相比術后3～5d結石清除率較低，且兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但術后3月結石清除率三者比較差異無統計學意義（P＞0.05）；RIRS組的失血量、住院時間和MPCNL組相比顯著降低，且兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05），而RIRS組和RLU組對比手術用時明顯縮短且兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05），3組術后3月結石清除率、手術并發癥比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論輸尿管上段結石的治療方案要根據患者結石和全身情況綜合考慮。輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石的清石清除率較低，必須根據患者的具體病情況和綜合條件進行選擇，但輸尿管軟鏡具有損傷小、步驟簡單、易同時處理雙側結石、住院時間短等優點，逐漸成為輸尿管結石的首選手術治療方案。微創經皮腎鏡目前仍可作為輸尿管上段結石治療的常用方案，RLU的清石效果和傳統開放手術大致相同，值得應用。

［關鍵詞］輸尿管上段結石；輸尿管軟鏡；微創經皮腎鏡取石術；后腹腔鏡輸尿管切開取石術；療效

輸尿管結石是泌尿外科常見病，多發病，輸尿管結石以嵌頓性結石為主，很容易誘發輸尿管梗阻，從而導致腎功能受損。輸尿管上段結石的發生率約為20：1，多種因素都可以誘發其發生，當患者尿量減少時會造成碳酸鈣、尿酸鈣等形成結晶并融合成細小結石，久而久之會形成輸尿管上段結石并伴發腎結石發生［1-3］。目前臨床治療方案很多，對于保守治療失敗患者以往多以開放手術治療為主，但創傷大并且并發癥多，并不為患者所接受。而應用體外沖擊波取石術治療又經常失敗。近年來，臨床形成輸尿管軟鏡（retrograde intrarenal surgery，RIRS）、微創經皮腎鏡（minimally ivasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔鏡（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）等微創手術方法，但各自優缺點仍需要進一步探討［4-5］。為了進一步提高輸尿管上段結石的治療效果，該院對2014年1月—2016年1月收治的188例就診患者分別采取不同的方法進行治療，取得了一定的研究成果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析整群選取于2014年1月—2016年1月來該院治療的輸尿管上段結石患者188例作為研究對象，其中RIRS組51例、MPCNL組73例、RLU組64例，所有患者都經過影像學檢查確診并排除手術禁忌癥并行相應手術。患者中包括男性和女性患者分別為104例和84例；患者年齡19～78歲，平均年齡（44.5±6.5）歲；結石直徑0.9～3.1cm，平均（1.5±0.5）cm；患病時間1～5年，平均（1.8±0.7）年；結石部位：左側患者90例，右側患者98例。所有三者患者一般資料方面比較顯示P＞0.05，差異無統計學意義。

1.2治療方法

RIRS組具體操作為：麻醉方式選取全身麻醉，輸尿管軟鏡型號為奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，先在斑馬導絲的引導下置入Cook輸尿管軟鏡鞘，經輸尿管軟鏡鞘置入奧林巴斯電子輸尿管軟鏡，尋找輸尿管上段結石后，用美國科醫人狄激光機將結石擊碎，擊碎后的細小結石應用套石籃取出，有息肉的患者可同時進行息肉切除送檢，有結石并伴有局部狹窄的患者可應用狄激光機進行局部切開或者先給予輸尿管擴張再碎石，然后常規放置F5雙J管。對于術中因返流入腎盞系統的結石可將輸尿管軟鏡置入盂盞系統尋找結石并碎石治療。

MPCNL組具體操作為：患者選取全身麻醉，然后經狼牌F8/9.8輸尿管硬鏡將F5輸尿管導管置入到患側輸尿管并形成人工腎積水，對于合并下端結石的患者可先行碎石，然后采取俯臥位，在超聲的引導下實施定位并進行穿刺，建立F16-F18通道并置入輸尿管硬鏡或李遜腎鏡。用美國科醫人狄激光機或EMS氣壓彈道碎石機將結石擊碎并取出。術后留置輸尿管內置入F6 雙J管1條。在腎造瘺口放置F16的硅膠造瘺管并于手術后5d左右拔除。

RLU組操作為：患者先給予氣管插管全身麻醉，患者采取健側臥位并用氣囊擴張形成后腹腔間隙，置入10、10、5mm的trocar，然后置入腹腔鏡。沿腰大肌的前內側尋找腎周筋膜并進行縱向切開，從腎下極背側，沿腰大肌表面向深面游離，尋找輸尿管，從結石段的上方應用電鉤從近端將輸尿管縱行切開。用電鉤將結石和輸尿管分離并用分離鉗將結石取出。從輸尿管切口置入F6雙J管1條，然后縫合輸尿管切口，于后腹腔放置硅膠引流管。

1.3觀察指標

詳細記錄入組患者的手術用進、失血量，所有患者在術后3～5d和3個月復查KUB，結石清除以未發現殘石或者殘石直接不足2mm為準，計算結石清除率。詳細記錄患者的住院天數以及并發癥的發生例數。

1.4統計方法

將獲得的資料分析整理，運用SPSS 19.0統計學軟件處理，用均數±標準差（±s）表示計量資料，用t檢驗比較組間差異，用Χ2檢驗計數資料，當P＜0.05時為差異有統計學意義。應用單因素方差進行分析，然后選取LSD法進行兩兩對比。

2結果

①手術用時方面，RIRS組和MPCNL組之間差異無統計意義（t=2.43，P＞0.05），RLU組手術時間明顯長于其余兩組（P＜0.05）。②失血量方面，RIRS組和RLU組之間無統計差異（t=2.86，P＞0.05），MPCNL組明顯高于其他兩組（P＜0.05）。③結石清除率方面，術后3-5d MPCNL組和RLU組之間差異無統計意義（P=0.98，P＞0.05），RIRS組明顯低于其他兩組（P＜0.05）。術后3個月，RIRS組結石清除率有所升高，3組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。④住院天數方面，RIRS組和RLU組之間差異無統計意義（t=3.85，P＞0.05），MPCNL明顯長于其余兩組（P＜0.05）。⑤并發癥發生情況方面，3組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。具體數據詳見表1。

表1　3組手術方式治療臨床指標對比（±s）

表1　3組手術方式治療臨床指標對比（±s）

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續表1　

3討論

對于保守治療和體外沖擊波碎石治療失敗的輸尿管上段結石治療方案很多，包括傳統開放手術、輸尿管軟鏡、微創經皮腎鏡、后腹腔鏡等治療方法［6］。微通道經皮腎鏡臨床應用較早且比較普遍。近年來，后腹腔鏡和輸尿管軟鏡也逐步應用到輸尿管上段結石的治療中［7-8］。

雖然RIRS組和MPCNL、RLU兩組相比術后3～5d結石清除率較低，且兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但術后3個月結石清除率三者比較差異無統計學意義（P＜0.05）。雖然RIRS碎石效果肯定，但是套石籃取石的操作較困難，取石效果遠不及MPCNL。隨訪至術后3個月，二者在結石清除率方面無明顯差異，這是因為RIRS重在碎石，將結石盡可能粉末化以便后期排石而MPCNL重在取石。表明RIRS遠期與MPCNL和RLU取石效果相似。輸尿管軟鏡通過人體自然通道進入，具有損傷小、出血少、操作比較簡單，術后恢復快、住院時間較短等優點，尤其對結石梗阻并引發腎功能不全的患者比較適用［9］。但是對于結石下方輸尿管明顯狹窄的患者，則不適宜應用此法。研究顯示8％～10％患者在RIRS術中會由于輸尿管開口較小導致輸尿管軟鏡鞘置入失敗或輸尿管鏡進鏡失敗，患者通常需留置一段時間DJ管后擇期再行手術處理結石［10］。

因結石上方輸尿管出現擴張，術中應用高壓水流可將結石沖擊至腎盞系統，但仍可可將輸尿管軟鏡置入腎盞系統，尋找結石繼續行鈥激光碎石取石［11-12］。但暴力置入輸尿管軟鏡鞘，會造成輸尿管穿孔甚至破裂。對于無法置入輸尿管軟鏡鞘或手術失敗的患者須及時改為MPCNL或RLU方案治療。因輸尿管電子軟鏡器械及維修費用貴，容易損壞，維修周期長，故住院費用較貴，限制了輸尿管軟鏡在基層醫院的開展。

微通道經皮腎鏡治療應用比較早，技術比較成熟，其輸尿管上段嵌頓性結石的清除率比輸尿管軟鏡高，其在碎石的同時多可將結石取凈，和國內外報道相一致［13］。而且MPCNL技術能夠同時處理腎結石，對結石遠端輸尿管狹窄同樣適用［14］。微通道經皮腎鏡鏡體較小，因此腎盂內操作空間比較大，而且操作結石不易移位，清除率高。但是其失血量、住院天數等明顯高于RIRS組，操作比較復雜且技術要求高，操作定位必須準確，各種并發癥的發生率較高且較嚴重。MPCNL常見的嚴重并發癥有大出血、腹腔臟器損傷、血胸、感染性休克、腎功能受損、上尿路穿孔等，嚴重出血者需要行介入栓塞治療，本組中有一例行介入治療。且微通道經皮腎鏡不大適用于腎積水少、腎位置較高、輸尿管交接部扭曲、成角，且結石位于第3腰椎以下的結石，因此要求嚴格選擇手術病例［15］。對于結石較大、碎石耗時較長的患者很容易引起嚴重損傷，必須及時改為RLU。

后腹腔鏡的清石效果和傳統開放手術大致相同。對于其他手術方法失敗的輸尿管上段結石失敗的患者應及時給予RLU，而且這種方法也同樣適用于體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡以及微通道經皮腎鏡治療有禁忌癥的患者。雖然其治愈率可達到將近100％，但RLU治療過程中操作比較復雜，手術步驟繁瑣，且同時需進行游離、切開、縫合輸尿管并，因此操作者必須較熟練掌握手術技巧。并且因其術后可能存在術后輸尿管狹窄和尿漏的并發癥，目前多數應用于以上治療失敗及復雜結石患者。

此次研究顯示，輸尿管軟鏡具有損傷小、步驟簡單、易同時清理雙側結石、住院時間短的優點，雖術后3～5d輸尿管上段結石清除率較低，操作失誤可造成輸尿管損傷，器械及維修費用貴，但術后3個月仍可以得到較為滿意的結石清除率，逐漸成為輸尿管結石的首選手術方案。微通道經皮腎鏡目前仍是治療輸尿管上段結石的主要方法，石清除率較高但是其具有損傷較大、失血量較高、住院時間長等的缺點，整個治療過程操作較復雜，對操作者技術有一定要求。RLU在治療輸尿管上段結石時其手術效果和傳統開放手術基本一致，因此可以用于可作為其他手術方法失敗后的補救和其他手術方法有禁忌癥的患者，值得推薦，但要求術者能夠較熟練掌握腹腔鏡的手術技巧。

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A Comparative Study on the Treatment of Retrograde Intrarenal Surgery，Minimally Ivasive Percutaneous Nephrolithotomy and Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolithotomy

SHEN Zai-xiong
Department of Urology，Zhangzhou Hospital，Fujian Medical University，Zhangzhou，Fujian Province，363000 China

［Abstract］Objective To improve the therapeutic effect of upper ureteral calculi which failed in conservative therapy and extracorporeal shock wave lithotripsy treatment and seek the best treatment method，study and explore the pros and cons of retrograde intrarenal surgery（RIRS），minimally ivasive percutaneous nephrolithotomy（MPCNL），retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy（RLU）three kinds of minimally invasive surgical method of the upper ureteral calculi.Methods Group selection retrospective analysis of 188 cases of upper ureteral calculi patients surgically treated in our hospital from January 2014 to 2016 January which were divided into 3 groups according to different surgical treatment，respectively is RIRS group（n=51），MPCNL group（n=73）and RLU group（n=64），to explore and study the efficacy and safety of three different treatments.Results It was found from the study that compared with MPCNL group and RLU group，the stone clearance rate of 3～5 days after operation was lower in RIRS group and there was a significant difference（P＜0.05），but the stone clearance rate of 3 months after operation has no difference and there was no statistically significant difference（P＜0.05）；The blood loss and hospitalization time were significantly lower in the RIRS group compared with MPCNL group，and the difference was statistical（P＜0.05），the operation time significantly shortened in RIRS group and RLU group compared with MPCNL group，and the difference were statistically significant（P＜0.05），there was no significant difference and no statistical significance（P＞0.05）of the stone clearance rate of 3 months after operation and surgical complications in three groups.Conclusion The treatment of upper ureteral calculi should be considered in accordance with the stones and the general situation of the patients.The stone clearance rate of upper ureteral calculi is relatively low in RIRS，so RIRS must be choosed according to the patient's specific condition and our condition，but RIRS has the advantages of less injury，simple steps，easy to handle bilateral calculi，and short hospitalization time etc.Gradually RIRS becomes the first choice of surgical treatment of the upper ureteral calculi.MPCNL can still be used as a common treatment of upper ureteral calculi.RLU stone clearance effect is roughly the same as the traditional open surgery，and it is worth using.

［Key words］Upper ureteral calculi；RIRS；MPCNL；RLU；Curative Effect

［中圖分類號］R693

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0001-04

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.001

［作者簡介］沈在雄（1979.10-），男，福建漳州人，碩士，主治醫師，研究方向：泌尿外科。

收稿日期：（2016-03-05）