無創呼吸機治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的短期預后和卒中復發的影響因素分析

袁燁，趙秉清北京市石景山醫院神經內科二病區，北京　100043

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無創呼吸機治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的短期預后和卒中復發的影響因素分析

袁燁，趙秉清
北京市石景山醫院神經內科二病區，北京100043

［摘要］目的探討持續正壓通氣（CPAP）治療腦卒中合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的1年預后，并分析影響卒中復發的危險因素。方法整群選擇該院自2014年1月—2015年12月腦卒中合并OSAHS的患者107例，按照隨機數字表將其分為CPAP組和對照組。隨訪1年，比較兩組的卒中復發率，并應用受試者工作特征性（ROC）曲線分析預測腦卒中復發的危險因素。結果入選的107例患者中，CPAP組有51例患者，對照組有56例。兩組間的一般情況、基礎疾病、睡眠呼吸暫停指數（AHI）、Epworth嗜睡量表（ESS）評分、NIHSS評分和Barthel指數評分等差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪發現，住院期間兩組的AHI、NIHSS、ESS、Barthel指數均有統計學意義（P＜0.05）。隨訪1年時，兩組間的腦卒中再發率差異有統計學意義（P＜0.05）。ROC曲線顯示年齡（AUC 0.71，95％CI=0.63～0.78，P=0.003）、AHI（AUC 0.74，95％CI=0.61～0.83，P=0.001）和高血壓（AUC 0.79，95％CI=0.64～0.87，P=0.01）為預測腦卒中復發的危險因素。結論CPAP能有效改善腦卒中合并OSAHS患者的睡眠呼吸障礙、日間嗜睡和神經功能缺損，長期應用能降低恢復期腦卒中復發率。高齡、高血壓和睡眠呼吸暫停指數為腦卒中復發的危險因素。

［關鍵詞］卒中；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；持續氣道正壓通氣；危險因素

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）是腦卒中的獨立危險因素，也是腦卒中的并發癥。研究發現，50％～75％以上的腦卒中患者會出現睡眠呼吸障礙，特別是OSAHS［1］。Dyken等發現，男、女腦卒中患者的OSAHS的患病率高達77％和64％，而無腦卒中的患者男、女OSAHS患病率分別為23％和14％［2］。OSAHS不僅會影響腦卒中患者的神經、感覺和精神等功能的恢復，而且嚴重影響腦卒中患者的康復和生活質量，并增加腦卒中的復發率和病死率。因此，2014年阻塞性睡眠呼吸暫停與腦卒中診治專家共識認為，應對腦卒中合并的睡眠呼吸障礙進行篩查、早期診斷和治療［3］。既往部分研究發現，持續正壓氣道通氣（CPAP）滴定能改善腦卒中合并OSAHS患者的預后，并降低腦卒中的復發率。劉薇薇等通過對71例腦梗塞合并中重度OSAHS的患者進行觀察，發現長期的CPAP治療不僅有利于改善患者的睡眠情況，而且能降低腦卒中再發生率［4］。但是，Kim等通過對8項相關研究進行薈萃分析，發現CPAP有可能降低腦卒中發生率［5］。此外，既往研究分析多為隊列研究，缺少高質量的研究證據，因此目前仍有爭議。因此，通過分析自2014年1月—2015年12月在該院住院治療的腦卒中合并OSAHS的107例患者的臨床資料，評價CPAP治療的短期效果，并分析影響腦卒中復發的危險因素，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

整群選擇該院神經內科自2014年1月—2015年12月收治的107例腦卒中合并OSAHS的患者。其中男76例，女31例，年齡53～80歲，平均年齡（64.3±14.2）歲。根據是否應用CPAP治療，按照隨機數字表將患者分為CPAP組（51例）和對照組（56例）。兩組患者均給予常規的腦血管疾病二級預防治療和康復訓練。該研究符合醫學倫理標準，經醫院倫理委員會批準，并獲得患者的知情同意。納入標準和排除標準：所有腦卒中的臨床診斷標準均符合2014年中華醫學會神經病學分會制定的標準［6］。OSAHS的診斷標準均符合2014年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南［7］。排除標準包括：①有精神障礙；②年齡＞80歲；③心、肝、腎等器官功能嚴重衰竭；④嚴重的神經功能障礙導致難以應用CPAP治療；⑤未簽署知情同意。

1.2研究方法

應用自動壓力模式CPAP，壓力范圍為4～20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每晚不少于4h，連續治療直到隨訪結束。同時，應用急性生理與慢性健康評估（APACHE II）評分和格拉斯哥昏迷指數（GOS）評分評估腦卒中的嚴重程度，睡眠呼吸暫停指數（AHI）評估OSAHS病情程度，Epworth嗜睡量表（ESS）評分評估嗜睡程度，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分及Barthel指數評估治療效果。

1.3數據收集

應用我科自行設計的數據庫，收集所有患者的住院臨床資料及1年的隨訪資料，包括一般情況，臨床特征、病情評估和臨床結局。結局指標包括住院時間、腦卒中再發率、心血管事件發生率和病死率。

1.4統計方法

應用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或連續校正t檢驗。計數資料以［n（％）］表示，各組間率的比較采用Χ2檢驗。應用受試者工作特征性（ROC）曲線分析預測腦卒中復發的危險因素，以曲線下面積（AUC）和95％可信區間表示；并根據約登指數選取各參數對病死率的最佳預測閾值，并計算該閾值預測腦卒中復發的敏感性和特異性。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本資料

107例患者中，男76例，女31例，平均年齡64.3±14.2歲。根據AHI，輕度OSAHS有11例，中度OSAHS 有79例，重度OSAHS有17例。所有患者中，CPAP組有51例，對照組56例。腦出血患者共有37例，腦梗死患者有71例。兩組的一般情況、病因、AHI、APACHE II評分、GOS評分、NIHSS評分和Barthel指數評分等差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　CPAP組和對照組一般臨床資料比較（±s）

表1　CPAP組和對照組一般臨床資料比較（±s）

注：CPAP，持續正壓氣道通氣；BMI，體重指數；AHI，睡眠呼吸暫停指數；NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表；ESS，Epworth嗜睡量表；APACHE，急性生理與慢性健康評估；GOS，格拉斯哥昏迷指數。

臨床指標　年齡（歲）BMI（kg/m2）AHI（次/h）NIHSS評分（分）ESS評分（分）Barthel指數評分（分）APACHE II評分（分）GOS評分（分）CPAP組（n=51）對照組（n=56）t P 65.2±14.6 64.4±13.9 0.68 0.46 26.3±3.2 27.1±2.7 0.75 0.43 24.2±11.5 25.7±11.2 0.81 0.37 16.2±4.5 17.7±3.2 0.77 0.42 6.2±4.5 6.7±3.2 0.41 0.52 38.3±13.3 39.2±12.6 0.42 0.51 26.3±5.5 26.5±5.4 0.31 0.62 5.7±1.3 5.4±1.3 0.42 0.52

2.2住院期間和1年隨訪情況

住院期間，共有4例患者發生腦卒中復發（3.7％）。8例患者死亡（7.5％），其中4例死于再發腦卒中（3.7％），2例死于重癥肺炎合并呼吸衰竭（1.8％），1例死于膿毒血癥或濃毒性休克（1.8％），1例死于心源性休克（1.8％）。出院前，兩組患者間的AHI、NIHSS、ESS、Barthel指數均有顯著差異。隨訪1年時，又有15例患者再發腦卒中（14.0％）。12例患者出現心血管事件，其中5例為心力衰竭（4.7％），4例為心肌梗死（3.7％），3例為心源性死亡（2.8％）。同時，又有10例患者死亡，其中5例死于再發腦卒中（4.7％），3例死于心肌梗死或者心力衰竭（2.8％），1例死于嚴重肺部感染（1.8％），1例死于大出血（1.8％）。兩組患者病死率和心血管事件發生率均差異無統計學意義（P＞0.05），而腦卒中復發率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2，表3。

表2　CPAP組和對照組患者的病情改變程度比較（±s）

表2　CPAP組和對照組患者的病情改變程度比較（±s）

注：CPAP，持續正壓氣道通氣；AHI，睡眠呼吸暫停指數；NIHSS，美國國立衛生研究院卒中量表；ESS，Epworth嗜睡量表。

項目AHI（次/h）NIHSS評分（分）ESS評分（分）Barthel指數評分（分）CPAP組（n=51）對照組（n=56）t P 4.3±2.4 24.1±11.4 33.45 0.003 6.4±2.1 8.3±2.7 6.63 0.03 4.7±2.4 6.1±1.5 5.23 0.04 67.2±14.3 53.6±13.1 5.72 0.04

表3　CPAP組和對照組患者的臨床結局指標比較［n（％）］

2.3腦卒中復發的危險因素

將卒中合并OSAHS的所有臨床資料，包括基本資料、基礎疾病、病因、AHI、APACHE II評分、GOS評分、NIHSS評分和Barthel指數評分等做對卒中復發的ROC曲線分析，發現年齡（AUC 0.71，95％CI=0.63～0.78，P=0.003）、AHI（AUC 0.74，95％CI=0.61～0.83，P=0.001）和高血壓（AUC 0.79，95％CI=0.64～0.87，P=0.01）為預測腦卒中再發的危險因素。其中，年齡≥73.5歲預測OSAHS患者腦卒中復發的敏感為77.3％，特異為63.8％；AHI≥22次/h預測OSAHS患者腦卒中復發的敏感為81.3％，特異為63.8％；高血壓預測OSAHS患者腦卒中復發的敏感性為83.4％，特異性為72.3％。見圖1。

圖1　預測腦卒中復發的受試者工作特征曲線

3討論

腦卒中患者容易合并OSAHS。根據2014年我國卒中指南［6］，1/2～3/4的腦卒中患者存在睡眠呼吸暫停，主要有三種形式：中樞性睡眠呼吸暫停、OSAHS和混合性睡眠呼吸暫停，其中OSAHS最多見（72％）。Brown等發現腦干卒中患者的OSAHS的發生率是非腦干卒中患者的3倍［8］。腦卒中可通過直接腦損傷、合并的心肺疾病、自主神經功能障礙等多種機制導致OSAHS的發生。而OSAHS可通過低氧血癥、高碳酸血癥、交感神經的激活、睡眠片段化等多種機制，增加腦血管疾病的風險［9］。同時，長期患有OSAHS的患者，既可通過降低腦血流量、間歇低氧、心房顫動、激活凝血功能等途徑，也可通過其合并的高血壓、冠心病、心力衰竭等基礎疾病，導致腦卒中發生［9］。此外，OSAHS也是卒中復發的危險因素。Yaggi等證實，OSAHS的嚴重程度與腦卒中發生明顯相關，OSAHS約嚴重，其相關性越強［10］。我們研究發現，AHI是OSAHS患者復發腦卒中的危險因素，AHI≥22次/h預測OSAHS患者腦卒中復發的敏感為81.3％，特異為63.8％。因此，腦卒中和OSAHS相互作用，共同導致病情加重，嚴重影響預后，需要采取有效措施，降低腦卒中復發，改善預后。

CPAP可降低腦卒中復發率。研究發現，腦卒中后1年內復發或死亡的患者達到15％，至第三年可高達40％～50％［9］。通過采用氣道內持續正壓通氣，使上氣道通暢，防止塌陷，保持呼吸順暢。劉薇薇等發現長期的CPAP治療能降低腦梗死合并OSAHS患者的腦卒中再發生率［4］。國外研究也發現，CPAP治療可改善腦卒中患者再發風險達20％［9］。此外，CPAP還可促進神經功能恢復。高曉剛等通過對78例卒中合并OSAHS的患者進行隨訪，發現自動壓力模式的CPAP能顯著改善隨訪28天時的NIHSS評分和Barthel指數評分，中重度OSAHS患者獲益尤為明顯［11］。部分研究還發現，CPAP有利于降低OSAHS患者的心律失常風險和精神、認知障礙［12-13］。我們的研究也證實CPAP有利于降低腦卒中急性期的AHI水平，改善日間嗜睡情況，促進神經功能的恢復；同時，腦卒中恢復期長期的CPAP治療能降低腦卒中的復發率。因此，2014年我國睡眠呼吸障礙與腦卒中診治專家共識推薦應用無創CPAP通氣對合并OSAHS的腦卒中患者進行干預［3］。

高齡、高血壓也是腦卒中復發的危險因素。既往研究發現，腦卒中復發與年齡明顯相關。李菁晶等通過對中國顱內動脈粥樣硬化研究數據庫的843例卒中患者進行隨訪，發現年齡＞75歲為隨訪1年時卒中復發的獨立預測因素［14］。占亞平等通過對300例卒中患者的臨床資料進行分析，發現高齡、高血壓等均為腦卒中復發的獨立危險因素［15］。我們的研究結果同既往研究類似，證實高齡、高血壓也為腦卒中復發的危險因素。因此，需針對高危因素，降低卒中復發率。

總之，CPAP治療能減輕腦卒中急性期的睡眠呼吸障礙，改善日間嗜睡情況，促進神經功能的恢復；同時，恢復期長期的CPAP治療能降低腦卒中的復發率。高齡、高血壓和AHI為腦卒中復發的危險因素，通過早期識別不良預后的危險因素，有利于改善預后。

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Short-term Effect And Risk Factor For Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Patients With Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome

YUAN Ye，ZHAO Bing-qing
Department of Neurology，Beijing Shijingshan Hospital，Beijing，100043 China

［Abstract］Objective To evaluate 1-year effect of continuous positive airway pressure（CPAP）therapy for patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）and the risk factor for stroke recurrence.Methods 107 patients with stroke in Beijing Shijingshan Hospital from January 2014 to January 2015 were randomly separated into CPAP group and control group.We compared the risk of stroke recurrence.Furthermore，we evaluated the risk factor for stroke recurrence using receptor-operating characteristic（ROC）curves.Results 107 stroke patients were enrolled.There were 51 patients in CPAP group and 56 patients in the control group.Basic characteristics were comparable between the two groups（P＞0.05）.There was significant difference in AHI，NIHSS，ESS and Barthel index between groups（P＞0.05）.Additionally，rate of stroke recurrence was also markedly different between groups（P＜0.05）.ROC curve showed that age（AUC 0.71，95％CI=0.63～0.78，P=0.003），AHI（AUC 0.74，95％CI=0.61～0.83，P=0.001）and hypertension（AUC 0.79，95％CI=0.64～0.87，P=0.01）are the risk factors for stroke recurrence.Conclusion CPAP could significantly improve sleeping dysfunction，day sleepiness and neurologic injury.Long-term CPAP treatment might decrease stroke recurrence.Age，AHI and hypertension were independent risk factors for stroke recurrence.

［Key words］Stroke；Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome；Continuous positive airway pressure；Risk factor

［中圖分類號］R4

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0005-05

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.005

［作者簡介］袁燁（1978.10-），男，江蘇江陰人，本科，主治醫師，研究方向：腦血管疾病發病機制。

［通訊作者］趙秉清（1972.5-），女，天津人，本科，副主治醫師，研究方向：腦血管疾病發病機制，E-mail：zhaobingqinggoooo@126.com

收稿日期：（2016-03-09）